皮肤科中西医结合方法学

张理涛医学博士，主任医师/教授天津市中医药研究院附属（长征）医院皮肤科主任天津中医药大学博士研究生导师美国宾夕法尼亚大学客座教授天津市中西医结合学会变态反应专业委员会主任委员中华中医药学会皮肤专业委员会常委中国研究型医院学会皮肤科专业委员会常务委员天津医师协会皮肤科分会副主任委员天津市医学会、中西医结合学会理事中国中西医结合学会变态反应专业委员会常委《中国中西医结合皮肤性病学杂志》常务副主编、编辑部主任《天津医药》、BiomedicalResearch

编委/审稿人皮肤科中西医结合思路与方法张理涛天津市中医药研究院附属医院

主要内容中西医结合皮肤病学概念存在问题皮肤学科中西医结合发展思路与方法展望

主要内容中西医结合皮肤病学概念存在问题皮肤学科中西医结合发展思路与方法展望

一、中西医结合皮肤病学概念中西医结合皮肤病学（IntegrativeDermatology)是应用现代医学手段结合传统医学知识诊断、治疗和预防皮肤疾病的科学。学科兼有自然科学和社会科学的属性，以临床疗效的优化为最终目的，是一个独特的、动态的、现代化的科学。参考：边天羽.中西医结合皮肤病学

中西医结合皮肤病学现代结合医学的必然产物结合医学（IntegrativeMedicine)的必然性：现代医学的局限性现代生物-医学-社会医疗模式的要求以人为本的伦理要求中西医结合皮肤病学（IntegrativeDermatology)何清湖.主编.中西医结合思路与方法.中国中医药出版社.

中西医结合皮肤科的必然性和可能性皮肤是人体最大的器官（比如免疫功能）绝大多数皮肤症状是系统疾病的外在表现疾病迁延与反复的思考医源性疾病的增加祖国传统医学与现代医学的优势与局限性（表1）西医皮肤科中医皮肤科特点优势注重微观，诊断规范，疗效确切，可重复性强诊断治疗以实验结果为主要依据，理论严谨，概念明确体系开放，与现代自然科学同步发展；其科学形式和思维方法易为现代人接受注重宏观，辨证论治临床思维与防治方法更符合现代生物-心理-社会医学模式中药方剂平和低毒、中医治疗相对的简便廉验，更易为患者接受个性化治疗方案与预防策略更符合现代人的养生保健模式缺点不足偏重局部研究，过分依赖定量检测，整体认识复杂的生命现象不足从总体上仍偏重于生物医学，尚未真正完成医学模式的现代转变医源性、药源性疾病日益增多医疗费用及医疗保险费用越来越昂贵不会出现突兀的治疗效果，让最终的治疗效果存疑理论概念较抽象（哲理性强而精确性低；思辨性强而难以证实或证伪），缺乏当代医学界可以接受的评价方法和技术标准，经验主导，临床疗效可重复性低科技含量较低，不利于学术创新发展现实要求人们迫切需求“替代医学”。迫切需要“中医现代化”。

表1.中西医皮肤科优势与不足比较何清湖.主编.中西医结合思路与方法.中国中医药出版社.中医皮肤科：滋阴养血活血西医皮肤科：毛囊移植、干细胞生长因子

主要内容中西医结合皮肤病学概念存在问题皮肤学科中西医结合发展思路与方法展望

二、存在问题都在有意无意地“中西医结合”,却不知其目的意义为何皮肤病中西医结合诊断、治疗临床路径有待建立皮肤疾病临床中西医结合诊断、治疗及疗效的评价体系有待建立皮肤病皮疹辩证和传统四诊辩证结合还处于经验医学模式缺乏全国性（以专业委员会组织的）中西医结合皮肤科人才培养体系：医师学会结合医学专场（？）、全国中西医结合诊疗经验大讲堂（？）、结合人才培养基金（?）中药基础研究陷入单体研究的窘境忽略了中医类型执业医师的西医理论与实践的培养与训练皮肤科中西医结合目的：最有利于民众(患者)的身心健康，或解决单一手段不能解决的问题优势互补减毒增效简单经济防治同源最佳效果：临床收益1+1>2；毒副反应1+1<1建立皮肤病中西医结合诊断、治疗临床路径各种临床路径的初衷和意义西医临床路径中医临床路径中西医结合临床路径存在的问题中医临床路径并没有彰显出明显的优势入组主观性太强从而缺乏可比性非主观为指导的伦理因素皮肤疾病临床中西医结合诊断、治疗及疗效的评价体系有待建立单病种综合评价体系有待建立评价体系要客观、简洁便于统计分析增加社会和患者的评价评价结果要经得起历史的检验经济评价指标患者依从性指标从治未病角度考虑中西合璧的有效性皮肤病皮疹辩证和传统四诊辩证结合还处于经验医学模式证型类型皮疹特点诱发加重因素伴随症状舌脉象风热型急性荨麻疹鲜红色风团，灼热剧痒遇热加重得冷则缓重则面唇俱肿，兼见头痛发热，心烦，口渴，大便干，小便赤舌质红苔薄白或白腻脉滑数风寒型寒冷性荨麻疹淡红色或苍白色风团遇冷即起或加重，得热则减或兼有发热恶寒，无汗身痛口不渴舌淡苔薄白脉浮紧血热型人工荨麻疹（皮肤划痕症）晚间皮肤先感灼热刺痒，搔后随手起红紫条块，越搔越多发时心中烦躁不安舌红尖赤，脉细数血虚风燥型慢性荨麻疹皮疹反复发作，多见午后或入夜加重，风团色淡，常见于羸瘦之人劳作后加剧兼见面色不华，头晕、体倦、失眠、多梦等症舌淡脉细血瘀型压力性荨麻疹风团色泽暗红或呈紫红，病变多数在腰围和表带压迫等部位伴有面色黯晦，或口唇青紫，口干不欲饮舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，苔少，脉细涩缺乏全国性（以专业委员会组织的）中西医结合皮肤科人才培养体系中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会医师学会中西医病学专场全国中西医结合皮肤病诊疗经验大讲堂中西医人才培养基金中药基础研究陷入单体研究的窘境应该提倡中药研究层次化传统中药组方不宜盲目拆方中药将亡于药？忽略了中医类型执业医师的西医理论与实践的培养与训练

主要内容中西医结合皮肤病学概念存在问题皮肤学科中西医结合发展思路与方法展望思路病、证、药结合研究方法的建立皮疹辨证与中医四诊辩证关系研究中医证实质的中西医结合研究建设皮肤科中西医结合疗效评价系统关于皮肤科中西医结合人才的培养

三、皮肤科中西医结合研究方法

诊断病证结合治疗病证结合（灵活施治）病证舍从分阶段治疗综合诊治法（多学科参与的整合医学）（一）病证结合研究方法诊断上的病证结合1）西医辨病+中医辨病+中医辨证2）病证结合的分型（分期）诊断3）宏观辩证与微观辩证相结合4）功能辩证与形态辩证相结合

治疗病证结合（灵活施治）1）若西医病因明确，中医辨证亦清楚，则辨证论治与病因治疗并举。2）若中医辨证清楚，西医病因未明或无特效疗法，则以辨证论治为主+对症治疗。3）若病因病理明确，目前辩证不典型，则以病因治疗为主+经验方或协定方。4）若病情好转，病因未除，一时无证可辨，则继续病因治疗+康复+经验方调理。5）若有针对西医病症且通过临床与实验研究确实有效的专药专方，则直接辨西医之病，专药专方治疗。病证舍从1）舍病从证2）舍证从病分阶段治疗综合诊治法（多学科参与的整合医学）定义：以中医学理论为指导，现代医药学科技为手段，以提高临床疗效为目的，以病的研究为基础，证的研究为关键，药的研究为重点，以病带证，以证带药，使病、证、药的研究有机组合，互相渗透，相互促进。（二）病、证、药结合研究方法研究方法：1）辨病与辩证结合是病、证、药结合研究的前提2）病、证、药结合研究以提高临床疗效为前提3）新药研究推动病证结合与治疗（三）中医证实质的中西医结合研究证候概念：疾病发生和演变阶段某阶段本质的放映疾病概念：以症状和体征表现的规律性的疾病改变症状概念：患者自觉变化及医者的四诊特征而证侯、疾病、症状也是一个历史的、动态的过程。医疗行为的过早干预使很多疾病失去原貌！皮肤科证实质研究要点：1）先决条件是证的规范化、标准化：辩证标准、客观化指标2）认证指标的客观化：流行病学、多学科参与3）证的动物模型的统一：单因素模型、证病结合模型4）证实质的微观辩证研究5）基因和蛋白组学指标：精准医学皮肤科现实的困难：研究缺乏组织性、规划性和协作性；缺乏客观的辩证标准唐艺文，张理涛.湿疹皮疹辩证与中医四诊辩证关系临床研究中西医结合动物模型复制的基本原则1）把握中西医结合证的特征，复制证的动物模型2）以脏腑理论为依据复制动物模型3）以中西医结合病因病机理论为依据复制动物模型4）以中西医结合整体观念为依据复制动物模型，并设计多因素观察目标5）中西医结合病证结合的动物模型的研制皮肤科相关中西医结合治则研究方法活血化瘀治法研究清热解毒治法研究扶正固本治法研究

活血化瘀治法研究活血化瘀法是指运用具有活血化瘀作用的药物治疗血瘀证的一种治法，又称活血祛瘀法。活血化瘀药的主要药理作用可归纳为以下几个方面：改善血流动力学改善血液流变学和抗血栓形成改善微循环清热解毒治法研究抗病原微生物作用抗细菌毒素作用解热作用抗炎作用对免疫功能的影响抗癌作用扶正固本治法研究增强或调节机体免疫功能提高机体防御能力对神经-内分泌系统的影响对代谢的影响提高机体工作能力改善心血管功能和造血功能皮肤科中药复方研究中药复方研究的方法设计利用信息技术挖掘复方中蕴藏的学术规律开展复方中三个层次的化学成分研究血清药理学与血清化学方法相结合，研究复方的药代动力学拆方研究中药复方的系统研究临床选方确定药理研究方案药理指导下的化学研究目标活性成分配伍后的药理研究制剂研究中药复方研究新趋势：DNA甲基化、组蛋白修饰、MiRNA调节（四）皮疹辨证与中医四诊辩证关系研究1）所有原发皮疹与继发皮疹特征性改变2）体现疾病变化规律（分期、证的改变）3）借助现代医学手段4）皮疹表现和证侯表现的高度异质性提示医学大数据管理的必要性皮肤科现实的困难：研究缺乏组织性、规划性和协作性；中医证侯客观化指标不完善、而中医主观诊断标准可重复性更差。张志龙，张理涛.银屑病皮疹辩证与中医四诊辩证关系临床研究（五）皮肤科临床中西医结合疗效评价借助国际公认的评价系统：诊断标准、入组标准、评分系统、疾病分级等进行疗效观察与疗效判定纳入皮疹辩证的内容中医证侯的变化实验室指标的变化对照的设立：充分认识人体的复杂性和对外反应的无极性，提倡开放性临床试验的思维模式，注意前后疗效对比（自身对照），不特意设定对照组关于临床开放性试验的大数据管理（六）关于皮肤科中西医结合人才的培养结合人才培养要求观念更新：一分为二、继承发扬、协同研究、优势互补、求同存异中西医贯通融合：诊断方法结合、治疗方法结合、辩证方法结合人才培养：借鉴天津市长征医院的经验，基础培训、理论提高、临床强化、锁