荧光引导的腹腔镜解剖性肝切除术

荧光引导的腹腔镜解剖性肝切除术本手术案例由解放军总医院肝胆外科王宏光陈明易教授提供仅供医疗专业人士参考。此次讲演系专家个人经验分享，未经作者授权不得使用本材料审批号：460562.022有效期：2018/05/30一、肝癌乙肝肝硬化手术病例介绍病人概况患者男58岁主诉：乙肝20年，体检发现肝脏肿瘤2个月现病史：患者乙肝病史20年，一直腹胀明显，近一年感觉乏力。2017-1就诊于当地医院发现甲胎蛋白升高，AFP66.84ng/ml。超声检查示“肝硬化”。患者无腹痛、发热，无皮肤及巩膜黄染。进一步行MRI增强检查发现“肝脏S4段异常强化小结节”，遂住院行保守治疗。2017-3再次就诊，行MRI增强检查发现“肝脏S4段小结节，考虑小肝癌可能性大，余肝内多发动脉期异常强化结节”，AFP196.55ng/ml。既往史：乙肝病史20年，未规范治疗。高血压病20年，口服利血平降压，1粒/日，血压控制良好，现已停药1周以上。术前评估肝脏功能储备检测ICG血浆清除率为0.225/min（正常参考值0.158-0.232/min），ICG15分钟滞留率3.4%（正常参考值小于10%）肝功Child-Pugh评级：总分5分，A级肝性脑病：无（1分）腹水：无（1分）血清白蛋白：43.9g/L（1分）总胆红素：7.6umol/L（1分）凝血酶原时间测定：13.1s（1分）术前评估肝脏功能储备检测ICG血浆清除率为0.225/min（正常参考值0.158-0.232/min），ICG15分钟滞留率3.4%（正常参考值小于10%）肝功Child-Pugh评级：总分5分，A级肝性脑病：无（1分）腹水：无（1分）血清白蛋白：43.9g/L（1分）总胆红素：7.6umol/L（1分）凝血酶原时间测定：13.1s（1分）辅助检查(2017-3-15)血常规+CRP：Hb146g/L、WBC7.7710^9/L、Plt17810^9/L(2017-3-15)凝血：PT13.1s、APTT31.3s、INR0.99(2017-3-15)生化：ALT26.7U/L、AST19.7U/L、TB7.6umol/L、Alb43.9g/L(2017-3-15)乙肝两对半：HBeAb阳性、HBcAb阳性、HBsAg阳性(2017-3-15)肿瘤标记物：AFP199.8μg/L↑辅助检查辅助检查初步诊断和手术方案荧光引导的腹腔镜解剖性肝切除术肝癌，乙肝肝硬化；高血压病二、荧光引导的腹腔镜解剖性肝切除术手术思路介绍术前三维重建肿瘤与胆囊的位置关系预计切除胆囊后可能见到荧光染色的肿瘤术前三维重建肿瘤与胆囊的位置关系预计切除胆囊后可能见到荧光染色的肿瘤术前三维重建计划行S4b切除，红色显示需要阻断的S4b血管红色所示为计划切除S4b亚段（包含肿瘤）术前三维重建预计肝实质断面可见肝中静脉的裸露侧壁手术规划肿瘤的ICG染色ICG于术前2-14天通过外周静脉给药，术中通过荧光显像仪进行观察，可发现肝脏肿瘤可呈现清晰的、边界清楚的荧光影像荷瘤肝段的ICG反染在阻断荷瘤肝段门静脉血供的情况下，术中通过外周静脉给药，ICG迅速被肝细胞摄取后可使需保留的肝脏在荧光显像仪下显像，显像区域界线与门静脉供血区域一致解剖性S4b肝切除：解剖S4b血管LUS的应用（管道结构的辨别、病灶、切缘）CUSA+双主刀法肝实质离断PPI预防术后出血方案：洛赛克针剂预防SRMD出血，bid至正常饮食手术视频链接荧光引导的腹腔镜解剖性肝切除术北京301医院2017.mp4[适应症]主要用于：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-Ellison综合征。[用法用量]本品应溶于100ml0.9%氯化钠注射液或100ml5%葡萄糖注射液中静脉滴注。一次40mg，应在20～30分钟或更长时间内静脉滴注，每日1～2次。Zollinger-Ellison综合征患者每日剂量可能要求更高，剂量应个体化，推荐静脉滴注60mg作为起始剂量，每日1次，当每日剂量超过60mg时分两次给予。禁止用其它溶剂或药物溶解和稀释。[不良反应]最常见的副作用(发生率为1～10%)包括头痛、腹痛、便秘、腹泻、胃肠胀气和恶心/呕吐。在奥美拉唑的临床试验项目以及上市后经验中，已经证实或怀疑出现了下列药物不良反应；但这些不良反应均不属于剂量相关的不良反应。(详见说明书)对本品过敏者禁用。[禁忌]已知对奥美拉唑过敏者禁用。与其它质子泵抑制剂一样，本品不应与阿扎那韦合用。[注意事项]当出现任何警示症状(如，自动出现的显著性体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或者黑便)并且怀疑或者确定出现胃溃疡，应先排除出现恶性肿瘤的可能，因为治疗可能会缓解症状进而导致延误诊断。与所有的胃酸抑制剂一样，由于胃酸减少或者胃酸缺乏，奥美拉唑可能会抑制维生素B12(氰钴胺)的吸收。质子泵抑制剂，特别是在使用高剂量和使用时间＞1年的情况下，可能会增加髋、腕和脊柱骨折的风险，主要是发生在老年人或存在其他已知风险因素的患者中。对于需要接受长期治疗的患者、或者是使用PPI治疗的同时还要接受地高辛或可能会导致低镁血症药物(如利尿药)治疗的患者，医疗专业人员需要考虑在给予PPI治疗之前和治疗期间定期监测患者的血镁浓度。干扰神经内分泌肿瘤的检查。在抗胃酸分泌医药产品治疗期间，随着胃酸分泌下降，血清胃泌素增多。因胃酸度下降，还出现CgA增加。CgA水平的增加可能干扰神经内分泌瘤的检查。洛赛克®不大可能会影响患者的驾驶和操作机械能力。LosecIV