DB14T 1658-2018 临床营养诊疗技术操作规程

ICS11C01

DB14山 西 省 地 方 标 准DB14/T1658—2018临床营养诊疗技术操作规程2018-02-10发布 2018-04-10实施山西省质量技术监督局 发布DB14/T1658DB14/T1658—2018DB14/T1658DB14/T1658—2018IIIIII目 次前言 II1语定义 1床养疗程 2标定 3养定 3养断 5养预 5养测效评价 8附录A（料附） 营养标定表 9附录B（料附） 摄入查表 11附录C（料附） 活动参行综评表 15附录D（料附） 生活式查表 18附录E（料附） 营养题断语板 21参考献 22前 言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由山西省卫生计划和生育委员会提出并归口。DB14/T1658DB14/T1658—2018DB14/T1658DB14/T1658—2018PAGEPAGE11PAGEPAGE10临床营养诊疗技术操作规程范围本标准适用于医疗机构临床营养科营养诊疗技术操作。下列术语和定义适用于本文件。2.1营养诊疗流程2.2营养评定2.3营养诊断（P）（E）（S），2.4病因是指直接导致营养问题发生的最基本原因，主要包含病理、生理、心理、环境等因素。2.5症状表现是营养问题的直观表现，可用于量化营养问题严重性。2.6营养干预2.7食物与营养素干预2.8营养宣教2.9营养咨询2.10治疗与协调治疗指通过各种临床医学手段治疗与改善患者营养问题，包含药物、非药物的手术、理疗、针灸等手段。2.11营养监测与效果评价指干预方案执行（过程与结果）信息记录，营养诊断（P、E、S）参数的变化监测及评估决策的改变。规范的临床营养诊疗操作应该遵循临床营养诊疗流程步骤，具体见下图1：图1 临床养疗程图从营养平衡、营养功能和营养相关行为三个方面设定诊疗目标，具体见附录表A。B“24C——了解患者目前睡眠情况，具体见附录D.1“睡眠情况调查”；——了解患者目前运动情况和运动习惯，具体见附录D.2“运动调查”；——了解患者目前排便情况，具体见附录D.3“排便调查”。（）（）。）。）（总胆固醇、甘油三脂、血清高密度脂蛋白、血清低密度脂蛋白）、肝功能、肾功能。（、（。（CPHpH（。5.1.2 比较采集到的信息与目标参数值之间的差异及差异程度。体重身高（cm）体重指数（BMI）=体重（kg）÷[身高（ｍ）]2。2cm1cm位于左肩胛下角下方2cm处。肩和腕不要用力，上肢自然下垂，用左手拇指及食指将肩胛下角皮肤连同皮下组织捏起呈皮褶，与水平呈45°角测量。以厘米（cm）为单位记录。腰围臀围被测者自然站立，臀部放松，平视前方。测试员将卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平围绕臀1周测量。观察到卷尺围绕臀部的水平面与身体垂直后，以厘米（cm）为单位记录。营养诊断的描述需要以特定的格式书写，即P、E、S语句格式。格式为问题（P）、病因（E）、症状表现（S）。——能量摄入不足或过量；——蛋白质摄入不足或过量；——脂类摄入不足或过量；——碳水化合物摄入不足或过量。对应P、E、S参见附录E。——摄入功能改变，非特指；——营养环境功能改变，非特指。对应P、E、S参见附录E。——活动和参与行为不足，非特指；——生活方式行为不足，非特指。对应P、E、S参见附录E。针对：——营养平衡（摄入与需求）类问题-病因-症状表现（P、E、S）；——营养功能等其他营养问题的“摄入与需求平衡”病因（E）；——营养风险问题（E）。达成：——营养“摄入-需求”（含功能治疗等特殊需求）问题-病因-症状表现（P、E、S）解决；——其他营养问题的“摄入与需求平衡”类病因去除或控制；——营养风险控制的目标达成。ONS体重针对：达成：（（（活动和参与行为不足，非特指（基于开展营养诊疗活动的行为要求）。针对：——生活方式行为类症状（S）；——活动和参与行为类问题-病因-症状表现（P、E、S）。达成：——生活方式行为类症状缓解；——活动和参与行为类（能力-环境）问题-病因-表现（P、E、S）病因解除，症状缓解。APP（秤、MDT针对：——摄入功能改变问题、病因、症状表现（P、E、S）；（PE、S）；（PE、S）；（PE、S）达成：）。（。）。）。）（P、、针对问题变化、治疗干预方案执行记录、治疗效果达成状况分别设立营养监测参数、监测周期。附 录 A（资料性附录）营养目标设定表营养目标设定表见表A.1。表A.1 营养标定表目标项参数数值营养平衡目标能量目标日均能量平衡不低于平衡需求量的80%阶段内日平衡达标率≥80%蛋白质目标日均蛋白质平衡不低于平衡需求量的80%阶段内日平衡达标率≥80%维生素与矿物质目标日均维生素与矿物质平衡≥80%提供日常生理需求量阶段内日平衡达标率≥80%营养功能目标摄入功能目标摄入功能康复目标经口摄入量≧正常摄入量的（80%）营养代谢目标糖代谢血糖、血清糖化血红蛋白正常脂代谢血清总胆固醇、血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白、血清低密度脂蛋白正常蛋白质代谢血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白正常VD代谢、微量元素、电解质25-（OH）D3、血清无机磷、钙、钠、钾正常肝功能肝功系列正常肾功能肾功系列正常营养环境目标激素环境生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺、肾上腺素正常表A.1营养目标设定表物化环境C反应蛋白、降钙素原、血液PH、血氧饱和度、尿液pH正常营养构成目标细胞层级构成（白嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）正常器官层级构成骨密度测定、肺功能、心功能、肝功能、肾功能、甲状腺功能、脑神经功能正常部位层级构成三头肌皮褶厚度、上臂肌围（大肌、腓肠肌正常人体整体成分体重、人体成分构成（体重、脂肪百分比、身体水分总含量、体重指数、基础代谢率、电阻抗、蛋白质含量）正常营养相关行为目标活动参与行为目标活动参与行为阶段活动参与行为评分提升≥（）分日诊疗任务执行达标率；≥（）%诊疗操作行动阶段诊疗任务执行达标率；≥（）%活动管理行动日诊疗管理任务执行达标率≥（）%阶段诊疗管理任务执行达标率≥（）%能力活动参与能力评分提升≥（）分环境活动参与环境评分提升≥（）分生活方式目标饮食生活方式-饮食运动生活方式-运动睡眠与情绪生活方式-睡眠与情绪排便生活方式-排便附 录 B（资料性附录）摄入调查表2424小时膳食摄入调查表见表B.1。表B.1 24时食入查表评估工具：24小时膳食摄入调查量表适用对象：适用于不同年龄及任何疾病状况下。结果判定：低于摄入目标80%，或具有营养风险者，需进行进一步制定营养补充计划。患者姓名 年龄 性别 身高（cm） 体重住院号 入院诊断通讯地址 电 话膳食摄入调查表单餐类顺序主食类：蔬菜类:水果类: 肉蛋奶类: 豆制品类: 油盐类早餐午餐晚餐加餐摄入总热量蛋白质脂肪碳水化合物合 计目标量蛋白质脂肪碳水化合物差 值备注调查者签名： 日期： 年 月 日常态饮食调查表见表B.2。表B.2 常态食查表（一）膳食习惯1注重膳食粗细粮搭配□是□否2较常吃的主食□米类□面食类□米面均衡3口味特点□清淡□偏咸□偏甜□偏辣4膳食喜好□素食为主□荤素搭配合理□瘦肉偏多□高脂类肥肉偏多5较多摄入的肉类□鸡肉□猪肉□鱼类□牛、羊肉6水果摄入情况□不吃□偶尔吃（1-2次/周）□经常吃（3-5次/周）7经常摄入的不健康食物□煎炸类食物□烧烤类食物□烟熏类食物□腌渍类食物□汉堡、热狗、披萨等洋快餐类食物□袋装、罐装等即食加工食品□饼干、面包、糕点、薯片、冰激凌、巧克力等含反式脂肪酸高的空热量食物8乳制品摄入情况□从不摄入□间断摄入□每天摄入，摄入量（ ）ml□摄入后有不适症状，如腹痛、腹泻9鸡蛋摄入情况平均（）个/天10特别嗜好的食物 ；不吃的食物 （二）摄食后的异常反应1吃了感到不舒服的食物或补充品： 某段时间特别渴望吃的食物： 2餐后即刻回出现以下症状□荨麻疹□打嗝□恶心□腹胀□打喷嚏□憋气□其他 3摄入后会加重不适症状的食物表B.2常态饮食调查表(续)□高脂食物 □精制糖 □高蛋白食物 □煎炸食物□高碳水化合物（馒头、面包、土豆等）摄入后感觉精神更好的食物□高脂食物 □精制糖 □高蛋白食物 □煎炸食物□高碳水化合物（馒头、面包、土豆等）不按时进食后会出现的症状□胃部不适、疼痛 □饥饿感重□没有饥饿感 □不吃饭觉得胃部很舒服近段时间进食是否规律□进食规律、按时进餐 □熬夜、有夜宵 □暴饮暴食□神经性厌食 □有意识节食 □辟谷疗法□无法正常按时进食，原因（ ）（三）就餐情况每日三餐□三餐规律 □不吃早餐 □不吃午餐 □不吃晚餐就餐地点□三餐均自己做 □基本不在家做饭 □经常在外边买便当或小餐馆就餐□在单位食堂吃饭（□营养丰富、搭配合理□饮食简单、品种单一）应酬、饮酒情况□从不/偶尔饮酒 □两周1次 □一周1-2次 □一周多于3次多数时候会喝□白酒□啤酒□红酒每次约（）两/瓶（四）进食特点□狼吞虎咽型□细嚼慢咽型□吃饭速度适中（五）膳食计划目前遵循一个特殊的膳食或营养计划□否□是□不完全素食饮食□严格素食饮食□糖尿病饮食□乳制品限制饮食□谷蛋白（小麦）限制饮食□食物不耐受排除饮食表B.2常态饮食调查表(续)□其他（ ）（六）饮品习惯1水每日饮水量大约（ ）ml□一天不间断地会喝水 □感到口渴才喝水2牛奶每日喝（ ）ml□经常喝 □偶尔、不定期喝 □基本不喝3茶□喜欢经常喝浓茶 □经常喝淡茶 □很少喝茶□不喝茶4饮料类□天天喝，代替水，常喝的有（ ） □偶尔喝□基本不喝5咖啡□从来不喝 □偶尔喝□天天喝，（□速溶，（）袋/天；□纯咖啡，（）ml/天）附 录 C（资料性附录）活动和参与行为综合评定表活动和参与行为综合评定表见表C.1。表C.1 活动参行综评表适用对象：需要进入或已经进入“营养功能+活动和参与行为”诊疗活动的患者。活动接受行为完全不接受有条件的接受完全接受1您是否愿意接受推荐的诊疗活动？012事项接受行为完全不接受有条件的接受完全接受2您是否接受推荐的目标？0123您是否愿意承担活动产生的费用？0124您是否愿意每天花费时间去完成任务？012任务接受行为完全不接受有条件的接受完全接受5记录与反馈：体重/运动/睡眠等；0126记录与反馈：血糖/血压等；0127记录与反馈：膳食摄入情况（餐次-种类-重量）；0128记录与反馈：胃肠道不适及其他症状；0129记录与反馈：排便情况（排便次数-形态-气味）；01210配合完成其它检查、评定、诊断等；01211按营养师推荐的食谱执行；01212按时/按量服用ONS/EN/PN；01213按时/按量服药；01214接受知识（手册）的宣教，并按要求自我掌握；01215接受推荐的管理工具（APP/管理手册）；01216定期评估目标达成情况；01217（定期/有需要时）与专业方沟通联系；012任务执行行为没有执行执行，结果不达标结果达标18记录与反馈：体重/运动/睡眠；01219记录与反馈：血糖/血压等；01220记录与反馈：膳食摄入情况（餐次-种类-重量）；01221记录与反馈：胃肠道不适及其他症状；01222记录与反馈：排便情况（排便次数-形态-气味）；012表C.1活动和参与行为综合评定表ABS-Q50（续）23配合完成其它检查、评定、诊断等；01224按营养师推荐的食谱执行；01225按时、按量服用ONS、EN、PN；01226按时、按量服药；01227接受知识（手册）的宣教，并按要求自我掌握；01228接受推荐的管理工具（APP/管理手册）；01229定期评估目标达成情况；01230（定期或有需要时）与专业方沟通联系；012能力（除自理能力外，其余均指的是患者方的能力）完全不具备在专业方支持下具备完全具备31患者本人的自理能力；01232治疗费用的承担能力；01233使用血糖仪/血压计的能力；01234使用体重秤/运动和睡眠计量工具（如手环）的能力；01235量化膳食的能力；01236自我学习知识（手册）的能力；01237使用管理工具（APP/管理手册）的能力；01238评估目标达成情况的能力；01239沟通联系的能力；012环境完全不支持支持不佳完全支持40体重秤；01241血糖仪；01242血压计；01243运动/睡眠记录工具（如手环、APP）；01244膳食量化工具（如食物秤、油盐量化勺）；01245需要服用的ONS/EN/PN；01246知识手册；01247管理工具（APP/管理手册）；01248家人/朋友的态度；01249临床营养师/医生的态度；01250交通/采购等生活环境。012活动和参与行为综合评定表的5O个条目，可分为6个维度，分别为活动接受行为、事项接受行为、任务接受行为、任务执行行为、能力、环境，这6个维度与诊断一一对应，操作者可以根据需要选择相关的项目进行调查。）RS，RawScore)，即RS=(Q1+Q2+Q?n。5781011141516RS=（Q5+Q7+Q8+Q10+Q11+Q14+Q15+Q16+Q17）/9。C.2。表C.2 各维度的分法粗分RS)维度条目数得分全距（R）计分方法活动接受行为12Q1事项接受行为32（Q2+Q3+Q4）/3任务接受行为132（Q5+Q6+…+Q17）/13任务执行行为132（Q18+Q19+…+Q30）/13能力92（Q31+Q32+…+Q39）/9环境112（Q40+Q41+…+Q50）/110～100score，SS），具体见表C.3。计算公式如下：SS=RS/R*100，其中R为该维度的表C.3 标准得表维度得分（标化分）参考范围评价说明活动接受行为10090-100：达标80-89：轻微不足60-79：一般不足0-59：严重不足事项接受行为100任务接受行为100任务执行行为100能力100环境100附 录 D（资料性附录）生活方式调查表睡眠情况调查见表D.1。表D.1 睡眠况查表1.睡眠习惯每天睡眠时间，一般晚上 点睡，早晨 点起；□午休 小时平均每周熬夜次数 ；一是 点点2.睡眠质量□睡眠质量好，躺下即睡着，晨起身体轻盈，精神好□睡眠质量一般□睡眠质量差□偶尔失眠□经常失眠□严重失眠□难以入睡□多梦□打鼾□偶尔企业□每晚多次起夜， 次□夜醒，醒后能很快入睡□夜醒，醒后难以入睡□睡得很沉，睡不醒□醒后疲惫感重失眠出现前，生活/工作/环中发生的事件： 3.失眠应对方式□听其自然□借助安眠药□起来看电视，感到困乏后再睡□起来看书他方式： 睡眠状态不佳出现在（）年/月，呈：□持续性□间断性；症状加重于（）年/月4.睡前一小时的习惯□上网、玩手机□看电视□加班工作□看书□常有应酬，夜生活丰富□开灯睡觉运动调查见表D.2。表D.2 运动查表1.学生时代参加运动比赛□是□否2.现在喜欢运动□是□否3.运动锻炼□一直坚持□间断□偶尔□从不运动4.采取的运动方式□球类□游泳□跑步□瑜伽□登山□走路□太极拳□健身房运动□室外运动□室内运动5.运动时间每周运动 次； 运动时间 每天上班的方式□开车□公交和地铁□步行□骑自行车其他 6.不运动的原因□不想运动□运动后疲劳□身体不能运动□条件限制排便调查见表D.3。表D.3 排便查表1.排便频率□是□否□规律，每日一次□每日2次□每日3次及以上□不规律，一般1-2天一次 □每周1-3次 □每周1次或者更少2.大便性状□呈香蕉状□呈块状□呈泥状□呈水状□呈半链状3.排便时间□≦5分钟□5~10分钟□10~15分钟□从不运动□15~30分钟□30分钟以及更长4.大便颜色□黄色、浅棕色□偏绿色□黑色或很黑□油腻、发亮的外观□大便带血5.肠道产气情况表D.3排便调查表(续)□每日都有□偶尔会有□排气过多□出现疼痛□有气味，但不重6.大