临床常见疾病护理常规

临床常见疾病护理常规第一章患者住院护理常规第一节一般患者入院护理常规1、病区接患者入院通知后，及时准备床单元及用物，做好新患者入院准备。2、热情迎接新患者。核对患者手腕标识带或核对病历首页，引导新患者到准备好的病床。3、办公室护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中。准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。4、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。5、进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写护理记录等。6、给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交家属带回。7、按医嘱落实患者正确的饮食指导。8、及时正确执行医嘱，完成各项治疗,观察用药后的反应。9、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理：包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。10、发现病情变化立即报告医师。病情危重时，及时做好各项抢救准备。第二节急症患者入院护理常规1、病区接急症患者入院通知后,立即准备床单元及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。2、医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等。了解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。3、根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁。遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。4、尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征．明确主要的护理问题．立即采取有效的护理措施，并按要求书写护理记录等。5、办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。6、给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等．并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。7、患者病情稳定后，给患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。8、按医嘱落实患者正确的饮食和指导。9、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。10、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包活按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师。与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题。及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理。减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。11、每日发放患者住院费用清单。12、可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。第三节出院患者护理常规1、办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续，注销各种治疗护理卡。2、注销各种治疗卡，将填写好的出院通知单、出院带药单送到住院收费处结算。3、按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。4、出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。5、协助患者整理物品，收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，必要时护送患者出院。6、按要求进行床单元终末处理和消毒。7、对于病情不允许出院或家属自动要求出院的患者，应予以耐心解释、劝阻和说服、如果说服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。对于病情许可且医嘱可以出院而不愿的患者，应进行说服，如说服无效，应通知家属或患者所在单位办理患者出院手续并接患者出院。第二章分级护理常规第二章分级护理常规第一节特级护理常规一、特级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、重症监护患者。3、各种复杂或者大手术后的患者。4、严重创伤或大面积烧伤的患者。5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。二、对特级护理患者的护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、根据医嘱，准确测量出入量。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。第二节一级护理常规一、一级护理的确定具备以上情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二、对一级护理患者的护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正常实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施。5、提供护理相关的健康指导。二级护理常规一、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者。2、生活部分自理的患者。二、对二级护理患者的护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。三级护理常规一、三级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者。2、生活完全自理且处于康复期的患者。一、对三级护理患者的护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正常实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。第三章急救护理常规心脏骤停的急救护理常规一、抢救的护理常规【护理评估】1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确定患者意识丧失，立即呼叫，寻求他人帮助。2、判断呼吸看:患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻—感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断实际不超过10秒，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒，如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】1．一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏（CPR）。2．紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）开放气道，清楚呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颏骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者鼻子的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10~12次/分钟，每次吹气量为700~1000ml。应用简易呼吸器法：将简易呼吸连接氧气，氧流量8~10L/min,一手以“Ec”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400~600ml,频率10~12次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位双臂位于患者胸骨胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者下陷，成人为4~5cm；5~13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征:①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa(mmHg)以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。3．迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解水和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。4．进行心电监护，如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。【健康指导】1．安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者治疗。2．与家属沟通，获得理解和支持。二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规【护理评估】1．严密监测生命体征、意识状态等变化。2．评估患者的皮肤是否完好。3．准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。4．评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1．进行连续心电监护，每15~30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2．持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。3．保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管护理常规护理。4．高热者按高热护理操作。5．保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。6．记录24小时出入量，注意每小时尿量变化。7．做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8．备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】1．安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。2．与家属沟通，取得家属理解与配合。第二节急性左心衰护理常规【护理评估】1、评估患者的神志、血压、了解脑灌注、脑组织氧合情况。2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评估微循环注及水电解质平衡情况。【护理措施】按内科及心血疾病一般护理常规1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。2、高流量面罩吸氧，流量为5~6L/min、浓度为41~45%，用20~30%酒精作湿化吸氧。必要时，间接或连接面罩下加压给氧或正压呼吸。3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤粘膜的完整性。6、准确记录24小时的出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。7、做好患者安全护理，防止坠床。8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】1、保持乐观、开朗，避免心理压力。2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。4、早期预防和控制基础疾病。第三节过敏性休克护理常规【护理评估】1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2、评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理措施】按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。2、就地抢救，将患者平卧。3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5~1mg,小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20~30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。4、建立静脉输液通路。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼克刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸：喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予以地塞米松5~10mg静脉注射；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量，并记录。【健康指导】1、避免接触过敏源。2、给予心理疏导，减轻紧张压力。第四节急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤粘膜颜色、温度及有无腐蚀征象。3、观察呼吸的频率、深浅度，评估呼出的气体是否有特殊异味。4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。1、立即终止接触毒物。2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入，休息，保暖。（2）毒物经皮肤和粘膜吸入者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。如毒物溅入眼内，应立即用清水彻底清洗。（3）毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。4、建立静脉通道，给予对症补液以促进已吸收毒物的排除。5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入量，并做好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】1、做好患者思想工作，解除顾虑。2、告知患者恢复期注意事项。3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。第五节中暑抢救护理常规【护理评估】1、询问患者发病时所处环境，有无遮挡、通风、降温设施，是否高温作业等。2、评估患者的生命体征、神志、有无晕厥、高温、抽搐、昏迷，评估中暑类型。3、评估有无水、电解质失衡、有无脱水。【护理措施】按内科疾病及急诊抢救患者护理常规1、立即置于患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20~35℃），取平卧位休息。2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。3、给予物理降温，头部置于冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并纪录。如果肛温将至38℃，暂停降温。并维持体温不回升：如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。6、做好口腔及皮肤护理。7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规，昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。2、交代高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。3、告知患者先兆中暑的自救知识。第六节一氧化碳中毒抢救护理常规【护理评估】1、评估发生一氧化碳（CO）中毒的环境和时间。2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。3、评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。【护理措施】1、将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。2、将患者平卧，解松衣服。3、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物；呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管。人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为6~8/Lmin，有条件者行高压氧治疗。5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6、做好口腔、皮肤等基础护理。7、高热患者按高热护理常规。8、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、做好定时对煤气管道的安全检查。2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3、进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。第七节电击伤抢救护理常规【护理评估】1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。3、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变、肌肉抽搐、血压下降、神志的改变。【护理措施】1、迅速切断电源。2、电击伤轻者，卧床休息观察病情变化，遵医嘱给予对症支持治疗。3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅。（1）心搏骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管插管等。（2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。4、迅速建立静脉通道．遵医嘱给药。5、吸氧，并进行心电监护和中心静脉压监测。6、评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温，准确记录出入液量。7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染。注射破伤风抗毒素。【健康指导】1、宣传安全用电知识。2、交待患者及家属遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。第八节急性酒精中毒护理常规【护理评估】1、了解中毒者饮入酒精的时间、量级浓度。2、评估患者的呼吸及意识状态。3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。【护理措施】1、对中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3、保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃粘膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。5、做好安全护理，躁动着防坠床和颅脑损伤。6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。7、纠正休量保持克，防止脑水肿、低血糖发生。【健康指导】1、给与心理疏导。2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。\o"全屏显示"\o"分享到QQ空间"\o"分享到新浪微博"\o"分享到腾讯微博"\o"分享到人人网"\o"分享到豆瓣网"\o"分享到邮件"\o"复制"\o"一键分享"窗体顶端第九节洗胃的护理常规【护理评估】1、评估患者的生命体征、意识状态及瞳孔变化。2、评估患者中毒情况（毒性性质、量、中毒的时间及途径等），是否已采取措施（催吐），有无义齿，口鼻腔黏膜情况及口中异味等。3、评估患者对洗胃的心理状态及合作程度。【操作步骤】1、向患者或家属解释洗胃的目的、洗胃过程中的不适及配合要点，解除顾虑，争取患者配合。2、帮助患者取合适的体位。3、根据毒物的种类选用合适的洗胃液。4、置胃管并确认胃管位置正确。5、按洗胃机洗胃操作流程完成洗胃。6、密切观察洗胃过程中患者神志、呼吸的变化，发现异常及时处理。7、遵医嘱留取标本，必要时保留胃管。8、帮助患者清洁面部，更换污染衣服，整理用物。9、记录洗胃过程中进入量与洗出量。【健康指导】鼓励患者饮水，促使毒物排泄。第十节咯血护理常规【护理评估】1、评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血诱因。2、仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。3、评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。4、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5、观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。【护理措施】1、患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。2、患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。3、大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温凉的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。4、及时发现再咯血和窒息先兆，及时通知医生，作好抢救准备。5、大咯血护理①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑，恐惧心理②发现患者突然大咯血，如现场无额任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下瓮声倾斜体位，轻拍背部，或抬起下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。6、咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。第十一节持续心电监护常规【护理评估】1．评估患者心率、心律、有无心悸、有无胸闷、胸痛；了解水、电解质平衡情况，对心电监护的认识，有无紧张、焦焦虑。2．了解患者的心电图情况。3．评估心电监护仪是否完好。【护理措施】1．向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。2．确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。3安．放电极片，连接心电监护仪。4．根据心电监护所采集的患者参数，合理设置报警值。5．观察心电监护的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威胁生命的心律失常应立即报告医师，及时处理。6．结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛等，了解病情变化特点。7．监护过程中，注意检查电极片是否松动、移位、脱落等，以免影响监护参数。【健康指导】向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心理紧张。内科疾病护理常规一、内科疾病一般护理常规1、应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好记录。2、保持病室整洁、安静、安全、舒适。病室每日开窗通风。保持室温在18～25℃，相对湿度50～60%。保持床整洁和干燥，3、遵医嘱给予分级护理。4、遵医嘱给予饮食指导,并给予饮食指导，给危重患者喂食或鼻，做好危重患者口腔护理，2次/日。5、保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息，做好安全指导。6、准确执行医嘱，观察药物治疗效果及副作用。指导患者正硧服药、观察药物疗效及副作用。7、做好晨晚间护理，保持床单元整洁和干燥，及时修剪指（趾）甲、剃胡须、更换病员服，满足患者生活需要。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷患者做好皮肤护理，防止压疮发生。给予禁食、高热、昏迷患者口腔护理。8、密切观察患者的生命体征与临床表现，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。注意观察分泌物、排泄物、呕吐物的性状、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。9、做好留置管道的护理，保持管道通畅。10、保持急救物品及药品完好。第四章呼吸内科疾病一般护理常规1、保持病室清洁安静，空气新鲜，温湿度适宜。2、根据病情适当休息，呼吸困难者取半卧位，高热期绝对卧床休息。3、掌握给氧方法和氧流量，合理给氧。4、备好各种抢救物品和药品，配合抢救，观察药物疗效和副作用。5、慎用镇静剂，禁用吗啡，防止呼吸抑制。6、及时留取各种标本送检。7、饮食：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的普通饮食，高热与昏迷病人给予流质或半流质饮食。8、同一致病菌感染的病人集中一室，金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌等感染性疾病，应进行呼吸道隔离，其痰液应消毒处理后再倒掉。9、做好卫生宣教，指导病人戒烟，预防感冒，减少探视。【健康指导】1、促进有效排痰。2、合理功能锻炼。3、预防感染。4、合理饮食。第一节咳嗽咳痰护理常规【护理评估】1、评估咳嗽的发生时间，诱因，性质，节律，与体位的关系，伴随症状，睡眠等。2、评估咳嗽的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。【护理措施】1、环境提供整洁、舒适的环境，维持适宜的温度（18~20℃）与湿度（50%～60%），减少不良刺激。2、休息与体位保持舒适体位，咳嗽剧烈时应取半卧位，咳痰多的患者应取侧半卧位或经常交换体位，使痰易于咳出。避免诱因，注意保暖。3、饮食对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激，嘱患者多饮水，如无心、肺、肾功能受限，每日饮水一般在1500ml以上，保持呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。4、有效排痰及时清除呼吸道的痰液，防止呼吸道堵塞而突发窒息。⑴深呼吸和有效咳嗽：指导病人掌握有效咳嗽德正确方法。病人尽可能采取坐位，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。⑵湿化和雾化：湿化气道、稀释痰液，适于痰液黏稠和排痰困难者。⑶有效拍背：病人座位或侧卧位，操作者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击5～15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。操作中观察病人的反应，操作后指导病人漱口。6、用药护理观察止咳、祛痰药物的反应和副作用。对痰多、年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药；服用镇咳糖浆制剂后30分钟内不要喝水。胃溃疡患者慎用祛痰药。防止病菌传播嘱患者咳嗽时轻捂嘴，将痰咳在痰杯或纸上弃去。第二节肺炎护理常规【护理评估】1．定时测血压、体温、脉搏和呼吸。

2．观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。

3．观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。

4．注意痰液的色、质、量变化。

5．密切观察各种药物作用和副作用。

【护理措施】

1．根据病情和医嘱，合理氧疗。

2．保证静脉输液通畅、无外溢，必要时置中心静脉导管压了解血容量。

3．按医嘱送痰培养，血培养。

4．高热护理见高热护理常规。

5．胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。

6．给予高营养饮食，鼓励多饮水，病情危重高热者可给清淡易消化。7．注意保暖，尽可能卧床休息。

【健康指导】

1．锻炼身体，增强机体抵抗力。

2．季节交换时避免受凉。3．避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。

4．尽早防治上呼吸道感染。第三节支气管哮喘护理常规【护理评估】1．生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。

2．药物(尤其是糖皮质激素)的作用和副作用。

3．哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。【护理措施】

1．为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。

2．协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。

3．呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。

4．按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。5．哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。

6．哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。

【健康教育】1．居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。

2．忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。

3．避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。

4．避免精神紧张和剧烈运动。

5．注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。

6．寻找过敏原，避免接触过敏原。

7．戒烟。

8．指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。第四节自发性气胸护理常规【护理评估】1．询问患者既往有无类似病史，了解发病诱因。2．密切观察患者呼吸频率、节律、深度，呼吸困难的程度，注意心率、血压、面色、胸痛情况。3．根据病情作好胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的准备。4．胸腔闭式引流术后，评估创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况，观察呼吸困难改善的情况。【护理措施】按内科及呼吸系统疾病一般护理常规1．嘱患者减少活动，卧床休息，取半坐卧位，以减轻呼吸困难。2．给予高蛋白、高热量、低脂肪、丰富维生素、适量粗纤维及易消化的饮食。3．改善呼吸困难，给予吸氧，氧流量为3~4L/min。4．减轻胸痛。嘱病人尽量避免用力咳嗽及进行过度的体力活动（包括大声谈笑及唱歌），必要时给止咳药；胸痛剧烈时，遵医嘱给予止痛剂。保持大便通畅，避免用力屏气及用力排便，必要时可用缓泻剂或从肛门注入液状石蜡20~30ml。5．胸腔闭式引流者按胸腔闭式引流护理常规。密切观察水封瓶引流是否通畅，水封瓶放置位置是否适当，防止引流液返流。6．密切观察生命体征的变化，预防张力性气胸的发生。注意并发症，如休克、胸膜炎、血气胸、液气胸、皮下气肿、纵膈气肿或气管胸膜瘘等。【健康教育】1．嘱咐患者气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气，不要进行剧烈运动，如打球、跑步等。保持心情愉快，注意劳逸结合，多休息。2．保持大便通畅，2天以上未解大便应采取有效措施。3．避免诱发气胸的因素，如拾提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘，指导戒烟。4．一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，可能为气胸复发，应及时就诊。第五节慢性阻塞性肺气肿护理常规【护理评估】1．询问患者发病前有无明显的诱因，有无吸烟史、家族类似病例。2．评估患者的生命体征、意识状况、皮肤和黏膜情况，判断呼吸型态和脱水程度。3．评估咳嗽、咳痰、气促的程度，观察痰的量及性质。4．评估患者的心理状态，有无紧张、焦虑、烦躁不安等。5．评估低氧血症/高碳酸血症的症状和体症：烦躁、出汗、头痛、嗜睡、意识障碍、紫绀和呼吸急促，注意血压的变化。【护理措施】1．选择舒适体位，取端坐位或半坐卧位，有利于呼吸。急性期卧床休息，恢复期适当活动，以能耐受为度。2．进食高热量、高蛋白、丰富维生素且易消化无刺激的流质、半流质及软食，少量多餐。少吃产气食品，以免气影响膈肌运动。伴有心功能不全者，给低盐饮食。3．改善呼吸。⑴重度缺氧合并二氧化碳留者，采用持续低流量吸氧（1~2L/分钟），避免过量给氧。⑵遵医嘱给予无创正压（BIPAP）呼吸机辅助呼吸，其护理按BIPAP呼吸护理常规。⑶指导腹式及缩唇式呼吸训练。①腹式呼吸：患者取仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，经口缓慢吸气，使腹部身高顶住手，然后收缩腹部肌肉，缓慢呼气。腹式呼吸7~8次/分钟，每次10~20分钟，每日2~3次；吸气：呼气时间比是1:2或1:3。②缩唇式呼吸：患者用鼻吸气，呼气时将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼吸。⑷指导患者有效咳嗽和排痰。即患者的身体前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，在最后1次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时收腹部肌肉。4．指导患者给予抗生素，有效控制呼吸道感染。痰多粘者可用抗生素和酶制剂超声雾化，氧气雾化等方法进行气道湿化，增加药效和稀释痰液。5．密切观察病情变化及不良反应，发现异常立即报告医生。6．给予患者心理支持，减压心理压力，消除负性情绪。【健康教育】1．指导病人和家属了解、熟悉疾病及其他治疗知识，正确对待疾病，坚持康复治疗。在人能力范围内，鼓励病人自我护理。2．避免吸烟和粉尘、刺激性气体的吸入；注意保暖，改变不良的生活方式，有条件者改善生活环境。3．严重低氧血者坚持长期家庭氧疗。指导合理吸氧，每天吸氧10~15小时，氧流量1~2L/min，注意用氧安全知识。4．提供合理的饮食，改善病人的营养状况，提高机体抵抗力，补充足够的水分。指导制定锻炼计划，选择空气清晰、安全的环境，进行步行、慢跑、气功、体操等体育锻炼。持之以恒地进行有效的腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸肌运动锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。5．遵医嘱合意用药，避免滥用药物。如呼吸困难、咳嗽、咳痰、发热等症状明显，应及时就诊。6．嘱咐患者注意防寒保暖，戒烟酒，积极预防上呼吸道感染。第六节呼吸衰竭护理常规【护理评估】1．评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。2．评估患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。3．评估有无咳嗽以及能否有效咳出痰液，并记录痰量、性状和颜色的改变。4．观察缺氧的体征如:呼吸困难、心动过速、呼吸急促、坐立不安和紫绀，注意缺氧是否加重。．5评估意识水平和神经精神症状，如出现血压下降、呕吐咖啡样液体、出现肺性脑病先兆症状等，因及时通知医生。6．评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。7．观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。【护理措施】1．体位：半坐卧位、侧卧位（头偏向一侧）。2．给氧：Ι型呼衰（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压降低或正常），可予较高浓度（＞35%）吸氧：Ⅱ型呼衰（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg）可予低浓度（＜35%）持续吸氧。3．呼吸困难处理：①排痰：指导咳嗽，翻身拍背，雾化排痰，必要时负压吸痰；②缓解支气管痉挛，应用茶碱类；③呼吸兴奋剂的应用；④人工气道的建立：气管插管、气切。4．保持呼吸道通畅：①鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。②危重患者每2-3小时翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道的患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。③神志清醒者，可行雾化吸入，2-3次/日，每次10-20分钟。5．病情观察：意识、血氧饱和度、血气分析、BP、呼吸频率、节律、呼吸困难的程度，口唇、肢端颜色、出入量情况。6．饮食：高蛋白、易消化、低碳水化合物的饮食，水肿者低盐饮食。7．药物观察：使用呼吸兴奋剂，应保持呼吸通畅，速度不宜太快。副作用有：BP升高、心悸、心律失常，震颤、烦躁、出汗。Ⅱ型呼衰病人禁用吗啡慎用镇静剂如．安定。8加强口腔卫生清洁，做好皮肤护理，防止褥疮发生。9．给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。【健康指导】1．向病人及家属讲解疾病的发病机制、发作转归。语言通俗易懂。使病人理解康复保健的意义与目的。2．指导病人制定合理的活动和休息计划，鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效排痰、咳痰技术，提高病人的自我护理能力。3．遵医嘱正确用药，熟悉药物的方法、剂量和注意事项等。指导并教会低氧血症的病人及家属学会合理的家庭氧疗的方法以及注意事项。4．增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。①鼓励病人进行耐寒锻炼和呼吸功能的锻炼，如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力。②指导病人安排膳食，加强营养，达到改善体质的目的。③避免吸入刺激性物体，劝告吸烟病人戒烟。④避免劳累、情绪激动等不良因素刺激。⑤少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触，减少感染的机会。5．若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重等变化，应尽早就医。第七节肺结核护理常规【护理评估】1．询问患者既往是否有结核病史，评估药物疗效和不良反应。2．评估体温、脉搏、呼吸等变化，有无高热、咳嗽加剧等结核播散现象，有无咯血及窒息先兆，以便及时抢救。3．评估营养状况，有无体重减轻及其程度。4．评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1．根据病情适当卧床休息。轻症及恢复期患者，可不限制活动；乏力者宜减少活动，适当卧床休息；高热及咯血者应绝对卧床休息。2．给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食。每天热量宜在3000Kcal以上，宜选择鸡、鸡蛋、鱼、鸭、肉、虾、甲鱼、黄鳝、牛奶、豆类及豆制品、水果、新鲜蔬菜等，注意色香味，刺激食欲，增强抵抗力，促进病灶愈合。3．严密观察病情变化，及时做好对症护理。⑴低热，多在午后出现，应嘱患者注意休息。监测体温变化，如出现高热按高热护理常规护理。⑵盗汗，多在夜间出现，应及时擦干汗液和更衣，注意保暖。⑶高热、咳嗽加剧，宜有结核散播现象，应预防咯血、窒息，及时做好抢救准备。4．严格遵医嘱规律服药，坚持疗程，已达到彻底治愈的目的。交代用药的注意事项：①抗结核药需清晨顿服，服药后有胃肠道的反应，服用30分钟后进食，并需定期复查肝功能：②服利福平（RFP）后唾液、汗液、小便可呈橘红色，属于正常现象；③服吡嗪酰胺（PZA）后血清尿酸增高，可能发生痛风和关节炎，应定期复查肝功能；④服抗结核药后，偶有过敏反应，如皮肤瘙痒，荨麻疹等，应及时向医护人员反应。5．给予心理疏导和支持，树立战胜疾病的信心和耐心。6．严格实施消毒的隔离措施⑴餐具使用后需煮沸消毒后再擦洗，剩余饭菜煮沸后弃去.⑵用具、便器、痰具后消毒。⑶痰液入纸盒或纸袋，焚烧处理。⑷病室、被褥、书籍可用紫外线照射消毒或日光暴晒。【健康指导】1．注意公共卫生，避免疾病传播。不随地吐痰，到公共场所需戴口罩，咳嗽、打喷嚏应轻捂口鼻。2．尽可能与家人分床、分食。3．强调遵医嘱规范治疗重要性，提高患者治疗依从性。4．嘱咐患者定期复查，做好病情随访，以便及时调整治疗方案。第八节胸腔穿刺术护理常规【护理评估】1．评估患者生命体征，了解患者有无气胸等。2．评估患者是否有疼痛以及疼痛的原因、部位、性质、程度等。3．评估患者对该穿刺术的了解程度，是否紧张。4．评估患者对穿刺的耐受力，避免空腹穿刺。【护理配合措施】1．操作前向患者解释胸腔穿刺术的目的、穿刺成语及注意事项，重点交待在穿刺过程中患者不得变换体位，同时应避免深呼吸及咳嗽，防止针头移位而刺破肺泡，取得患者的配合。2．术前半小时，遵医嘱给予安定10mg或可待因0.03g以镇静止痛。3．协助患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者取半卧位或卧位，前臂上举抱于枕部。4．协助医师行穿刺术。5．刺过程中观察病情变化，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应。若出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象时，立即停止操作，让患者休息并按医嘱处理（皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml）。6．操作完毕，嘱患者静卧休息。【健康指导】1．保持足够的休息与睡眠。2．指导患者进行肺功能训练，如深呼吸。3．交待患者在穿刺过程中如有任何不适，及时报告医护人员。第九节体位引流护理常规【护理评估】1．评估患者生命体征，了解有无呼吸困难。2．评估患者咳痰的性质、量，是否痰中带血等。3．评估痰液或脓液在肺的积聚部位，确定引流体位。4．评估患者对体位引流的了解程度和心理状态。【操作步骤】1．操作前向患者讲解体位引流的目的、程度和注意事项，以取得患者的配合。重点交待患者一旦摆定体位，需维持该姿势5分钟以上。如维持该姿势困难或出现发绀、呼吸困难等，应立即停止治疗。2．根据病变部位，帮助患者取适当卧位，以利引流。⑴若病变在肺下叶或中叶者，取头低足高且面向健侧卧位。⑵病变位于上叶，则取半坐卧位。3．体位引流宜在饭前一小时进行，每次15-20分钟。年老体弱者应慎用。4．在体位引流过程中，鼓励患者做深呼吸运动，指导患者有效咳嗽、排痰。5．痰液粘稠时，可给予雾化吸入，以便稀释痰液易于咳出。6．体位引流时观察患者神志、呼吸的变化。如患者感觉不适，应立即停止。7．体位引流后，观察患者咳嗽、咳痰、咯血等症状。注意痰的颜色、性质、气味、量和静置后分层情况，如遇痰中带血应及时报告医师；如大咯血时，应立即紧急处理，以免引起窒息。【健康指导】1．体位引流前，交待患者戒烟、酒。2．指导患者进行肺功能训练，如深呼吸等。第五章循环系统疾病护理常规一、循环系统疾病护理常规1．给予低盐、低脂、清淡、易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，忌吸烟、饮酒。2．遵医嘱根据心功能情况合理安排患者在活动与休息。3．密切观察病情变化。注意评估血压、脉搏、心率和心律、尿量的变化和特点，评估胸痛累及的部位、呼吸困难程度、皮肤有无水肿或发绀。5．准确执行医嘱，根据病情和药物性质严格控制输液速度，密切观察药物的疗效和不良反应。6．及时做好专科各种检查或治疗、护理、做好患者健康指导。7．协助患者完成生活护理，保持大便通畅。8．注意患者的情绪和心理状态，加强心理护理和健康指导，消除不良情绪。9．保证抢救器械、药品及用物处于完好状态。二、慢性心力衰竭护理常规【护理评估】1．评估心衰的病因和诱因：有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱因因素，了解基础疾病。2．评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。3．评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。4．评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝等。5．评估患者有无肾灌注不足的变现，如尿少，体重增加、水肿等。6．评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改变。7．观察应用洋地黄后有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等。8．评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】1．根据心功能情况合理安排休息，限制活动。心功能四级者绝对卧床休息。2．给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的饮食。严格控制液体摄入量。3．给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节流量。4．严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处理。5．遵医嘱给予药物，注意观察药物得疗效和不良反应。使用血管扩张剂，静脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化：使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解质，严防低钾、低钠灯发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心律失常等，应立即报告医师并停用。6．准确记录出入水量，定期测量体重。7．做好水肿患者的皮肤处理，预防皮肤并发症。8．做好心理护理，减轻焦虑情绪。【健康指导】1．饮食与活动饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养、每餐不宜过饱，多餐不宜过饱，多食蔬菜、水果、防止便秘。2．积极治疗治疗原发病，避免诱因，如吸烟、饮酒、呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过闲、输液过多过快等。3．合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。4．嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查。5．教会患者观察药物的副作用，预防并发症。缓慢更换体位预防直立性低血压：学会监测脉搏，服洋地黄药物前必须数脉搏，如脉搏＜60次/分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等，不得服药，并立即赴医院就医。二、急性心力衰竭护理常规【护理评估】1．评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。2．监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部部哕音等。3．观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡等。4．评估患者缺氧的程度，有无烦躁不安等意识智障、皮肤黏膜颜色有无发绀等。5．评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】1．协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧张情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。2．急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。3．给予高流量氧气吸入，给予6-8L/min。在湿化瓶内加入30-50%乙醇，保证足够的血氧分压。4．迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。5．用药注意事项：销普钠含有氰化物，连续使用不得超过24h。销普钠见光分解，应现配用，避光滴注。6．持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度、神志、尿量等，准确记录出入水量。7给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。【健康指导】1．针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性预防指导。2．指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。3．嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。三、心绞痛护理常规【护理评估】1．评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位，性质及持续时间，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应，警惕心肌梗死的发生。2．监测患者的血压、脉搏、呼吸变化。3．监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，评估有无心肌缺血、心律失常。4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理措施】1．根据患者病情合理安排休息和活动，充分保证足够的睡眠。心绞痛发作频繁时，应卧床休息，保持环境安静，严格控制探视；疼痛发作时，立即停止活动，就地休息。2．合理饮食，给予低脂肪、低胆固醇、低热量、适量纤维素的饮食。进食不宜过饱，避免暴饮暴食，控制食盐摄入量＜5g/d。戒烟酒，不饮浓茶和咖啡。3．患者胸痛时给予中等流量的间断吸氧。4．心绞痛严重时，遵医嘱舌下含服或静脉滴注硝酸甘油等，用药时注意滴速和血压的变化。5．保持大便通畅，避免用力大便。必要时使用缓泻剂或开塞露赛肛。6．给予情绪安抚和心理支持，指导患者放松，缓解和消除紧张情绪。【健康指导】1．指导患者避免诱发心绞痛的因素，纠正不良的生活方式，如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激，避免长时间洗澡和淋浴等。2．用药指导指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我检测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光分解，应放在棕色瓶内存放于干燥时，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换一次，以确保疗效。3．定期复查告知病人应定期复查心电图、血糖、血脂等。4．指导患者识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。四、急性心肌梗死护理常规【护理评估】1．评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。2．监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。3．严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心理衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等，4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】1．嘱患者绝对卧床休息3-7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。2．患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。3．持续心电监测3-7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。4．遵医嘱予氧气吸入。最初2-3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4-6L/min，面罩吸氧流量为6-8L/min。5．控制疼痛，遵医嘱给予镇静药，必要时肌内注射哌替啶50-100mg。6．预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。7．溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。8．行心血管介入治疗者按介入治疗护理常规护理。9．给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】1．指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡或淋浴等。2．坚持服药，定期复查。3．指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作时频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。4．嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6-8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。五、原发性高血压护理常规【护理评估】1．询问患者有无原发性高血压的危险因素。2．评估患者的血压，脉搏、呼吸、心率、呼吸等，了解血压的波动范围。3．询问患者有无头痛、胸闷、恶心等症状。评估患者对疾病的认识、用药史及对治疗的依从性。【护理措施】1．根据患者的血压合理安排休息和活动，保证充足睡眠。血压控制不理想，波动大时，应避免剧烈活动：严重高血压或出现有头痛、胸闷、恶心等症状时卧床休息。服药后注意预防直立性低血压，如避免突然改变，动作宜缓慢等。2．饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇、优质蛋白、含钾高，清淡为宜。戒烟、忌酗酒。3．密切观察患者的生命体征，观察有无头痛、胸闷、恶心等症状，严防高血压危象的的发生。4．遵医嘱给予降压等治疗，观察降血压的疗效和副作用。5．保持大便通畅，忌用力大便。6．并发心衰、肾功能不全、高压脑病者按相关疾病护理常规护理。7．给予心理护理，引导患者严格遵医嘱服药，增强战胜疾病的信心。【健康指导】1．指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高血脂、高胆固醇、高盐饮食；避免剧烈活动；避免便秘；控制情绪，避免过度激动和精神高度紧张；戒烟戒酒等。2．向患者强调医嘱服药的重要性，坚持服药，定期复查。3．教会患者及其家属测量血压。交待患者如出现血压急剧上升、头痛、胸闷、恶心等不适，须立即就地休息，尽快到医院就诊。六、病毒性心肌炎护理常规【护理评估】1．询问患者1~3周内是否有病毒感染的病史。2．评估患者有无心脏受累的症状，如胸闷、心悸、呼吸困难、心前区隐痛等。评估有无心律失常、心力衰竭等并发症。3．评估患者活动耐受情况，日常生活自理能力是否受限。4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理措施】1．急性期患者应卧床休息，限制探视。病情恢复后3~6个月逐渐恢复轻体力劳动。2．给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，促进心肌细胞的恢复。3．严密监测心律、心率，急性期给予持续心电监护，尽早发现心律失常、心力衰竭等并发症。一旦发生并发症，按其相应的护理常规护理。4．协助做好生活护理。【健康指导】1．嘱咐患者根据病情合理安排活动和休息，以免加重病情。2．指导患者自我监测脉搏、心率、心律等，发现异常及时就诊。第六章消化系统疾病护理常规一、消化系统疾病一般护理常规1．按内科疾病病人一般护理。2．休息与体位：急性期病人应卧床休息，消化道大出血时应绝对卧床休息，恢复期的病人可逐步增加活动量，但应避免过度劳累，以防止疾病复发。腹痛剧烈时，注意安全防护。3．饮食护理：消化道活动性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻病人应禁食、禁水。其他病人应根据病情，遵医嘱合理安排饮食，注意饮食规律，忌生冷、粗糙、油腻、刺激性食物，禁烟、限酒。4．病情观察：严密观察病人的病情变化，如神志、生命体征以及有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、黑粪等症状，应及时告知医生，做好相应处理。5．及时准确地执行医嘱，合理安排用药，密切观察药物疗效及不良反应，及时告知医生，做出相应的调整。指导并协助病人正确采集各种标本，并及时送检。6．准确落实各项特殊检查前后的护理，检查前常规禁食，肠道检查前按要求行肠道准备，以保证检查效果，并做好检查洽疗后的观察及护理工作，以防止并发症的发生。7．做好心理护理及健康指导。二、消化系统疾病病人常见症状体征的护理（一）恶心与呕吐【护理评估】1、询问恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因；呕吐的特点及呕吐物的性质、量、呕吐伴随的症状。2、评估生命体征、神志、营养状况，有无水失表现，腹部情况。3、必要时作呕吐物毒物分析或细菌培养等检查，呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。【护理措施】1、监测生命体征定时测量和记录生命体征直至稳定。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，特别是体位性低血压。持续性呕吐致大量胃液丢失而发生代谢性碱中毒时，病人呼吸可浅、慢。2、准确测量记录每日的出入量、尿比重、体重。观察病人有无软弱无力、口渴、皮肤粘膜干燥、弹性降低，尿量减少、尿比重增高，并可有烦躁、神志不清以至昏迷等表现。3、观察呕吐情况。观察病人呕吐的特点，记录呕吐的次数，呕吐物性质和量、颜色、气味。4、积极补充水分和电解质剧烈呕吐不能进食或严重水电解质失衡时，主要通过静脉输液给予纠正。口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐。如口服补液未能达到所需要补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持机体的平衡状态。5、生活护理协助病人进行日常生活活动。病人呕吐时应帮助坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸。吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风以去除异味。按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人逐步恢复正常饮食和体力。6、安全告诉病人突然起身可能出现头晕、心悸等不适。故坐起时应动作缓慢，以免发生体位性低血压。7、应用放松技术常用深呼吸、转移注意力等放松技术，减少呕吐的发生。（二）腹痛【护理评估】1、腹痛发生的原因或诱因，起病急骤或缓慢、持续时间，腹痛的部位、性质和程度；腹痛与饮食、活动、体位等因素的关系；腹痛发生时的伴随症状。2、评估生命体征、神志、体位、营养状况，以及的关疾病的相应体征。3、根据不同病种进行相应的实验室检查，必要时需作X线检查、消化道内镜检查等。【护理措施】1、疼痛监测。观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床表现，观察非药物性和（或）药物止痛治疗的效果。2、缓解疼痛的方式。如指导病人分散注意力、放松、技术、音乐疗法、局部热水袋进行热敷、针灸疗法。3、药物止痛。应根据病情、疼痛性质和程度选择性给药，观察药物副作用，如口干、恶心、呕吐、便秘和用药后的镇静状态。急性剧烈腹痛诊断未明时，不可随意使用镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情。4、生活护理。急性急性剧烈腹痛病人应卧床休息，要加强巡视，做好生活护理，应协助病人取适当的体位以利于休息，烦躁不安者应采取防护措施，防止坠床等意外发生。5、做好心理护理。的针对性地病人进行心理疏导，使其减轻紧张恐惧心理，精神放松，情绪稳定，有利于增强病人对疼痛的耐受性，从而减轻疼痛甚至消除疼痛。三、胃炎护理常规【护理评估】1、生活习惯：了解病人饮食方式和行为。2、相关病史：有无口腔、咽、喉部慢性炎症，慢性肝、胆、胰疾病手术，胃切术和急性胃炎病史。3、消化道症状：如疼痛、反酸、恶心、呕吐等。4、精神感情状况。【护理措施】 1、缓解身心不适：注意卧床休息，解除病人心理负担，并注意腹部保暖。2、饮食护理：饮食应富有营养，易于消化，少量多餐。纠正不良的饮食行为。3、协助药物治疗。（1）胃酸缺乏的治疗：可口服稀盐酸胃酶合剂。（2）高胃酸治疗：可给予制酸剂，抗胆碱药654-2等。（3）保护胃黏膜消胆胺，可服用硫酸铝。（4）促进胃排空：可用甲胃复安，吗叮啉，应饭前服用，不宜与阿托品等解痛剂合用。（5）抗生素：治疗幽门螺杆菌感染。（维敏胶囊、甲硝唑、阿司匹林）。【健康教育】1、指导病人加强饮食卫生和规律进食，去除病因。2、注意劳逸结合，保持身心健康，学会自我护理，定期复诊。四、消化性溃疡护理常规【护理评估】注意观察疼痛发生的时间、部位、疼痛规律、消化道症状、全身症状，精神感情状况。【护理措施】1、缓解躯体不适：观察其腹痛的部位、性质、与服药的关系，呕吐物及粪便颜色、性质、量，做出相应处理并及时通知医师。2、心理护理：本病的发生和心理因素有很大关系，因此对溃疡病的心理护理很重要。护士要向患者介绍本病的规律及治疗效果，增强其信心。3、摄取合理营养：有效的饮食能促进溃疡愈合。①选择营养丰富、易消化食物。②忌刺激性食物，温度适宜，过冷过热的食物也会刺激胃粘膜。③进餐规律，少量多餐，定时进餐，充分咀嚼。④生活规律，注意劳逸结合，疾病活动期或有并发症时需绝对卧床休息。⑤观察、预防和处理并发症：消化性溃疡的并发症有消化道出血、溃疡穿孔、幽门梗阻、癌变。【健康教育】1、疾病知识指导：向病人及家属讲解引起和加重消化性溃疡的相关因素。2、建立合理的饮食习惯和结构。3、用药指导及病情监测。五、胆囊炎、胆石症急性发作护理常规【护理评估】1．询问患者饮食习惯，了解有无发病的诱因。2．评估患者腹痛的部位、性质和程度，局部压痛范围，有无包块及腹肌紧张，有无黄疸。3．评估患者有无发热、恶心、呕吐，观察呕吐的量及性状。4．评估药物治疗的效果。5．评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无焦虑、恐惧等情绪。【护理措施】1．患者应卧床休息，注意保暖，防止受凉。2．给予低脂肪、低胆固醇、丰富维生素、清淡易消化的饮食，保证足够的蛋白质，切勿暴饮暴食。伴有黄疸者，鼓励多饮水，促进黄疸的消退；高热者，鼓励饮水，多给予水果和饮料；重症患者应禁食，遵医嘱给予静脉营养支持，维持水电解质的平衡。3．患者恶心、呕吐时遵医嘱给予止吐药；呕吐频繁或腹胀严重者，遵医嘱行胃肠减压，按胃肠减压护理常规护理。4．急性腹痛时，遵医嘱给予止痛处理。同时积极治疗胆道和肠道蛔虫。5．注意评估患者腹部症状和有无发热、恶心、呕吐，观察呕吐物的量和性质，病情危重记录24小时出入量。6．给予患者心理安抚，减轻患者紧张和焦虑等不良情绪。7．拟手术治疗时，及时做好手术前准备。【健康指导】1．指导患者讲究饮食卫生，预防肠道疾病。2．帮助患者建立良好的饮食习惯和生活方式，忌食辛辣、油腻、刺激性食物。忌烟酒。3．嘱咐患者如出现腹部症状，应及时就诊，严防穿孔。4．嘱咐患者定期门诊复查。六、急性胰腺炎护理常规按内科及消化系统疾病一般护理常规。【护理评估】1．询问患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变，有无饮酒和暴饮暴食等诱因。2．评估患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等特点。3．评估患者对疾病的认知程度及心理状态。【护理措施】1．急性发作期和重症绝对卧床休息，避免精神和身体过度疲劳。2．给予心理支持，讲解有关疾病知识，消除患者紧张恐惧心理，使其积极配合治疗护理。3．发病早期绝对禁食，尽量少饮水；病情好转后逐渐进食无油的清淡流质饮食；病情稳定，血尿淀粉酶恢复正常后给予蛋白质丰富饮食。4．严禁饮酒，不宜高脂饮食，避免暴饮暴食，养成饮食清淡和进餐规律的习惯。5．密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，评估腹痛、腹胀和范围，注意水、电解质平衡，早期给予营养支持。6．减轻腹痛和腹胀，及时给予解痉镇痛药。腹胀和呕吐严重者给予胃肠减压。多数病人需禁食1-3天。7．遵医嘱使用抗生素、抑制胰酶活性等，观察期治疗和副作用。8．对于出血坏死性胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者作好腹膜透析准备。【健康指导】1．指导患者及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫病等与胰腺炎有关的疾病。帮助患者建立有规律的饮食及改善生活环境，戒酒、饮食宜清淡，避免暴饮暴食，防止胰腺复发。2．指导患者如出现腹痛、恶心、呕吐等，及时赴医院就诊。七、肝硬化护理常规【护理评估】1．评估患者有无引起肝硬化的病因，如有无病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、接触工业毒物或药物等。2．了解患者的饮食习惯和特殊嗜好。3．评估患者目前的症状和体征，如有无乏力、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、出血倾向、贫血、肝掌、蜘蛛痣、门脉高压症变现。4．评估患者对疾病的心理反应和社会状态。【护理措施】1．代偿期患者应适度减少活动，从事轻劳动工作；失代偿期者以卧床休息为主。2．饮食宜高热、高蛋白、维生素丰富而已消化的食物为宜。忌酒，避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的食物。肝功能显著者、血氨偏高或有肝性脑病先兆者应限制或进食蛋白质；食管胃底静脉曲张者以软食为主；腹水明显者应限制钠盐，给予无盐或低盐饮食，宜（1.2-2.0）g/d，入水量限制1000ml/d左右，如有显著钠症，则应限制在500ml/d以内。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水的再次出现。3．遵医嘱使用利尿药、护肝、提高血浆胶体渗透压等药，密切观察药物作用及副作用。4．观察有无并发症的发生，如上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征等，以便及时做好抢救准备。5．评估腹水的增减情况，协助做好腹水的治疗。放腹水治疗1次在4000-6000ml，不超级10000ml，防止患者因放腹水过量而发生虚脱。6．给予口腔和皮肤护理，腹泻患者保持肛门周围皮肤清洁并经常更换体位，预防．压疮。7理解患者的情绪反应，给予心理安慰和支持，稳定患者情绪。【健康指导】1．向患者及其家属讲解疾病的症状、体征及可能的并发症。2．指导患者合理休息和饮食，避免引起并发症的相关因素，预防并发症发生。3．指导患者遵医嘱用药和避免损害肝功能药物，延长肝硬化代偿期。八、肝性脑病护理常规【护理评估】1．了解患者有无肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、镇静催命药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、饮酒等。2．评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。【护理措施】1．患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，必要时使用约束带，预防坠床和伤人。．2患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。3．保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠或口服33%硫酸镁30-60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质；对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。4．密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发生变化及时通知医师及处理。5．记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。控制每日入液量不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加1000ml，以免加重昏迷。6．遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过1个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。7．安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。8．昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。【健康指导】1．向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱发包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑郁药物等。2．帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物、戒酒。3．指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。九、上消化道出血护理常规【护理评估】.1．询问患者有无引起消化道出血的疾病，如食管疾病、为十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。2．评估患者有无呕吐与黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。3．评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。4．了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。【护理措施】1．患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。2．活动性出血期间禁食。3．给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑便的量及性状，准确判断活动性出血情况。4．积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、．气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。5遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。6．给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。7．安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定病情。【健康指导】1．向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。2．指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。3．指导患者和家属观察呕