哮喘的诊断严重程度分级和治疗

定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

第2页,共44页，2024年2月25日，星期天正常人哮喘病人气道炎症第3页,共44页，2024年2月25日，星期天哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的

气道慢性炎症疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞第4页,共44页，2024年2月25日，星期天哮喘定义的内在机制炎症气道高反应性危险因素(造成哮喘急性发作)气流受限危险因素(造成哮喘发生)症状第5页,共44页，2024年2月25日，星期天细胞因子IgE肥大细胞嗜酸细胞+过敏原炎症介质上皮损伤刺激神经肿胀分泌粘液气道平滑肌收缩吸入过敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘气道表面气道炎症：与哮喘症状发展的关系第6页,共44页，2024年2月25日，星期天慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效反应时间短效b2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效b2激动剂＋茶碱哮喘炎症发展过程

Acuteonchronicinflammation第7页,共44页，2024年2月25日，星期天诊断标准分期严重程度分级诊断第8页,共44页，2024年2月25日，星期天肺功能检查FEV1FVCPEFR激发试验血气分析哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查过敏状况检查:

发现过敏原第9页,共44页，2024年2月25日，星期天病史典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。症状可缓解有节律性波动规律不典型体检异常哮鸣音呼气相延长无异常发现肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病支气管哮喘阳性变异率

正常阴性阳性阴性COPD？支气管哮喘诊断流程图第10页,共44页，2024年2月25日，星期天反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。诊断标准第11页,共44页，2024年2月25日，星期天如何选择肺功能检查项目激发试验－通气功能正常舒张试验－通气功能下降PEF日变率－以上二者均阴性第12页,共44页，2024年2月25日，星期天分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘

分期

急性发作期（重度）严重程度分级第13页,共44页，2024年2月25日，星期天A急性发作期和非急性发作期B急性发作期和缓解期C急性发作期、慢性持续期和缓解期D急性发作期、迁延期、缓解期我国《支气管哮喘防治指南》在哮喘分期上是如何规定的：第14页,共44页，2024年2月25日，星期天急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)缓解期2003年《中国支气管哮喘防治指南》分期支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138第15页,共44页，2024年2月25日，星期天慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138第16页,共44页，2024年2月25日，星期天哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138第17页,共44页，2024年2月25日，星期天缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138第18页,共44页，2024年2月25日，星期天树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”；“临床治愈”确立缓解期概念的意义第19页,共44页，2024年2月25日，星期天在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起来，便于理解和掌握即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准，并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的治疗或处理方案分期的意义第20页,共44页，2024年2月25日，星期天A治疗前和治疗后B急性发作和非急性发作C急性发作和缓期期D治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时GINA和我国新修订的《支气管哮喘防治指南》在病情严重程度分级上，分为哪几个部分？第21页,共44页，2024年2月25日，星期天病情严重程度分级可分为：治疗前分级治疗期间分级急性发作分级理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床研究非常有益病情严重程度分级

是GINA和我国“指南”修订的“重头戏”支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138第22页,共44页，2024年2月25日，星期天新发生的哮喘患者既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者治疗前哮喘病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138第23页,共44页，2024年2月25日，星期天A≥每周1次B≥每天1次C>每天1次而<每周1次D≥每月1次所谓“持续哮喘”是指哮喘症状第24页,共44页，2024年2月25日，星期天支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138分级中以最重一项为准症状夜间症状FEV1orPEF重度持续中度持续轻度持续轻度间歇持续限制日常活动每天发作时影响日常活动>1次／周<1次／天<1次／周发作间歇无症状，PEF正常频繁>1次／周>2次／月

2次／月

60%预计值变异率>30%60-80%预计值变异率>30%

80%预计值变异率20-30%

80%预计值变异率<20%治疗前严重程度分级第25页,共44页，2024年2月25日，星期天A轻度持续B中度持续C重度持续D中—重度持续如果哮喘患者在规范化分级治疗期间,原设立治疗级别为轻度持续,经过3个月治疗后,目前根据症状和肺功能判断仍为轻度持续，实际上病情严重程度判断应为：第26页,共44页，2024年2月25日，星期天避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估指导正确使用升降级治疗区别治疗前与规范化分级治疗期间病情严重程度分级的意义第27页,共44页，2024年2月25日，星期天Liard,ERJ,2000“间歇发作人数4006008001,000仅根据症状和FEV1间歇发作60%轻度持续22%中度持续15%重度持续3%200400600200同一组病人根据症状FEV1及

使用药物因未考虑用药因素许多患者的病情被低估

(n=4362)第28页,共44页，2024年2月25日，星期天分级正确65%低估35%Liard,ERJ,200035%以上病人的病情被低估第29页,共44页，2024年2月25日，星期天未将用药情况考虑在内许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低临床哮喘严重度被低估的原因第30页,共44页，2024年2月25日，星期天用药后的临床症状和肺功能一级间歇发作

白天症状＜1次/周 夜间症状＜2次/月 发作间歇，肺功能正常二级轻度持续

白天症状＞1次/周但＜1次/日 夜间症状＞2次/月但＜1次/周 发作间歇肺功能正常三级中度持续

每日有症状;夜间发作＞1次/周 发作时影响活动和睡眠

80%＞肺功能＞60%预计值四级重度持续

每日有症状;夜间症状影响 症状持续加重,

日常功能＜60%预计值目前治疗用药级别 间歇发作用药 轻度持续用药 中度持续实际严重程度分级 间歇发作 轻度持续 中度持续

轻度持续 中度持续 重度持续

中度持续 重度持续 重度持续

重度持续 重度持续 重度持续经规范化治疗后分级支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138治疗期间病情严重程度的分级第31页,共44页，2024年2月25日，星期天白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效

2激动剂次数有助于正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的注意事项第32页,共44页，2024年2月25日，星期天目标：达到哮喘控制目标：尽可能最好的结果缓解剂：短效吸入性β2-激动剂，按需使用控制剂：每日吸入激素控制剂：

每日吸入激素每日吸入长效

β2激动剂加用（如需要）当哮喘得到控制，降级治疗监测疾病STEP1:间歇STEP4:重度持续STEP3:

中度持续STEP2:轻度持续降级控制剂：无-茶碱SR-白三烯-口服激素控制剂：每日吸入激素每日吸入长效

β2激动剂GINA的哮喘管理方案（成人）第33页,共44页，2024年2月25日，星期天治疗避免或控制激发因素STEP1:间歇性发作避免或控制激发因素STEP2:轻度持续避免或控制激发因素STEP3:中度持续避免或控制激发因素STEP4:严重而持续控制药：每天用药吸入激素如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药按需吸入ß2激动剂控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂缓解药按需吸入ß2激动剂缓解药按需吸入ß2激动剂缓解药按需吸入ß2激动剂控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素不需用控制药在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整控制后治疗下调每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护GINAGuidelines1998第34页,共44页，2024年2月25日，星期天全球哮喘防治创议(GINA2003年)速效吸入型

2受体激动剂短效口服

2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效

2激动剂口服长效

2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药哮喘的药物治疗第35页,共44页，2024年2月25日，星期天推荐的每日控制用药吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效

2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)第36页,共44页，2024年2月25日，星期天中华结核呼吸杂志2003每天控制治疗药物重度持续吸入糖皮质激素(>1000ugBDP或等效)＋吸入长效

2受体激动剂中度持续吸入糖皮质激素(200-1000ugBDP或等效)＋吸入长效

2受体激动剂轻度持续吸入糖皮质激素(<=500ugBDP或等效)间歇不必中国哮喘治疗指南（成人）第37页,共44页，2024年2月25日，星期天速效长效短效慢效非诺特罗吡布特罗丙卡特罗沙丁胺醇特布他林福莫特罗—班布特罗沙美特罗(GINAWorkshopReport,2003)GINA更新的2受体激动剂分类第38页,共44页，2024年2月25日，星期天最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用

2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率<20%(接近)正常PEF最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA2002年)哮喘控制的定义第39页,共44页，2024年2月25日，星期天100Woolcock,ERS2000年月日周无夜间症状PEFamFE