围术期疼痛管理的探讨

关于关于围术期疼痛管理的探讨1、疼痛的认知2、疼痛的类型和机制3、临床对策第2页,共38页，2024年2月25日，星期天疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。第3页,共38页，2024年2月25日，星期天——国际疼痛协会

“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征”。

“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”第4页,共38页，2024年2月25日，星期天流行病学调查美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛

RobertM.Perourka,MD.美国药学院年会，2000，洛杉矶544位患者：89%认为手术后将出现中度-重度疼痛，仅仅36%相信止疼药会解除疼痛

CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain第5页,共38页，2024年2月25日，星期天流行病学调查

疼痛不仅在术后即刻，还可以持续76%和19%的患者分别在术后1周、3个月时仍然感觉疼痛其中：27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛

CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain第6页,共38页，2024年2月25日，星期天术前患者关心的问题WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology1995;83:1090-1094.(Surveyof500U.S.adults)57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%第7页,共38页，2024年2月25日，星期天疼痛治疗不足的现象很普遍治疗不足原因——医患双方均认为手术后出现中-重度疼痛是正常现象，仅少数人相信止痛药会解除疼痛疼痛治疗的现状第8页,共38页，2024年2月25日，星期天疼痛对机体的影响自主神经高血压心动过速出汗血管收缩炎症反应免疫系统自然杀伤细胞数减少代谢系统神经系统内分泌系统心理影响ClawsonDR.Bonica’sManagementofPain.2001.第9页,共38页，2024年2月25日，星期天疼痛的代价医疗费用住院时间延长失去收入和生产力下降生活质量日常生活能力下降情绪改变行动能力下降病死率及病残率增加

OderdaGMetal.Inpress.第10页,共38页，2024年2月25日，星期天1、疼痛的认知2、疼痛的类型、机制3、临床对策第11页,共38页，2024年2月25日，星期天临床常见疼痛急性疼痛-创伤、手术、分娩疼痛慢性疼痛-创伤修复后仍然反复发作的疼痛癌性疼痛-肿瘤生长刺激、侵犯神经引发的疼痛第12页,共38页，2024年2月25日，星期天

术后疼痛机制

Mechanisms

外科手术可导致局部组织产生一系列致痛物质的释放，成为伤害性刺激，激活受伤害感受器，通过A-ð和C纤维传导至中枢。致痛物质作用于感觉受伤害感受器的过程要持续到手术以后。第13页,共38页，2024年2月25日，星期天疼痛信号传送至大脑疼痛激活外周神经系统组织

损伤在脊索水平激活中枢神经系统体液信号

IL-6伤害性感受与疼痛形成过程

感知定位疼痛&痛苦伤害性刺激第14页,共38页，2024年2月25日，星期天

外周敏化（peripheralsentilizotion）

对周围神经产生敏化，降低痛感的阈值损伤组织细胞和炎性细胞Noxiousstimuli产生局部炎性反应产生神经源性炎性反应神经末梢释放化学介质细胞内释放致痛物质作用于高阈值感受器敏化后对平时不产生疼痛的刺激也会产生痛感伤害性知觉感受器第15页,共38页，2024年2月25日，星期天

中枢敏化（centralsentilization）严重的伤害性刺激改变脊髓后角神经元的反应特点激活后角神经元神经元活性逐渐增加伤害性刺激对神经元的兴奋作用可使神经元对其它刺激的敏感性增加中枢敏化MyGod！第16页,共38页，2024年2月25日，星期天1、疼痛的认知2、疼痛的类型、机制3、临床对策第17页,共38页，2024年2月25日，星期天疼痛治疗的特点对症治疗为主

术后疼痛在某些程度上不能按病因处理术后24~48h是治疗主要阶段

疼痛在术后最初几小时开始，往往随伤口愈合减轻第18页,共38页，2024年2月25日，星期天激活外周神经系统

损伤换频疼痛治疗

外周伤害感受器

递减调制背角递增调制脊丘脑束后根神经节外周神经激活中枢神经系统－脊索传导疼痛感知疼痛信号传送至大脑调制调制阻断传导抑制疼痛神经元消除炎症反应第19页,共38页，2024年2月25日，星期天现代疼痛治疗发展趋势用药个体化采用多模式镇痛方法（multimodalfashion）平衡镇痛：

1.使用阿片类药物；

2.减少外周刺激(NSAID’s）；

3.阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）；加强监测,提供优质服务第20页,共38页，2024年2月25日，星期天五大原则第21页,共38页，2024年2月25日，星期天阶梯给药第22页,共38页，2024年2月25日，星期天多模式镇痛（Multimodalfashion）

与超前镇痛（Preemptiveanalgesia）多模式镇痛：联合应用作用机制不同的多种镇痛药物，采用不同给药途径，获得最佳镇痛效果，最大程度降低药物副作用。超前镇痛：

指在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛。第23页,共38页，2024年2月25日，星期天围术期常用镇痛药物阿片类药物（

吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（

非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（

加巴喷丁、普瑞巴林）α2受体激动剂（可乐定，右美托咪定）NMDA受体拮抗剂（

氯胺酮、右美沙芬）局麻药（

布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）第24页,共38页，2024年2月25日，星期天大手术后阿片类镇痛引发：

恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片类药物带来的临床问题第25页,共38页，2024年2月25日，星期天副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%眩晕6%；镇静与感觉异常瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1

多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状1.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题第26页,共38页，2024年2月25日，星期天盐酸羟考酮注射液药理学特性及其临床意义药理学特性临床意义等效止痛作用强度约等于吗啡镇痛效果强，临床转换方便和精确µ受体激动剂，Ҡ

受体激动剂不良反应少（恶心、呕吐少于吗啡），内脏痛，神经痛效果好于单纯µ受体激动剂半衰期约3.5小时，作用时间约4小时血药浓度达峰时间为2-5min，透过血脑屏障为主动转运机制作用时间中等,既不太短,也不太长,既能避免频繁用药,又能最大限度保证安全2-3min起效，特别适用于PCA和迅速控制剧烈暴发痛水溶性强（辛醇꞉水=0.7），Cl为0.8L/min清除较快，不易蓄积，可长时间反复用药血浆蛋白结合率较低,仅为45%不与其它药物争夺血浆蛋白,药物间相互影响小,血浆游离药物浓度波动小主要代谢产物为去甲羟考酮，去甲羟吗啡酮(无活性)和羟吗啡酮(有活性,但含量极少)肝肾负担较小第27页,共38页，2024年2月25日，星期天羟考酮VS其他阿片类药物理想药物吗啡芬太尼舒芬羟考酮起效/达峰(min)快5-10/15-301/4√1/4√2-3√镇痛强度强强√强√强√强√持续时间中等4-6h√0.5-1h2h4h√代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，肾功依赖小√副作用小较多较小√小√较小√第28页,共38页，2024年2月25日，星期天静脉注射羟考酮临床指南

（澳大利亚墨尔本Alfred医院）适应症中到重度疼痛；作为二线药物羟考酮优于芬太尼；禁忌症对羟考酮过敏；麻痹性腹胀或消化道梗阻；急性呼吸抑制；LOS（镇静水平）≥2（在ICU中除外）；单次静脉注射稀释至1mg/ml，1-5mg，1-2min内缓慢静脉注射；第29页,共38页，2024年2月25日，星期天

静脉注射羟考酮临床指南（澳大利亚墨尔本Alfred医院）羟考酮PCIA参数设置负荷剂量（Loadingdose）2.5-20mg，常为2.5-5mg，1-2min内缓慢iv；单次剂量（Bolus）1-20mg，常为1-2mg；持续输注（ContinueRate）1-20mg/h，通常为1mg/h；（特殊情况时）锁定时间（Lockout-time）3-5min，通常5min；极限量（MaxiumLimited）1h=5-25mg，4h=10-50mg第30页,共38页，2024年2月25日，星期天

静脉注射羟考酮临床指南（澳大利亚墨尔本Alfred医院）羟考酮与其它药物间的相互作用与其它中枢抑制药，如巴比妥类、苯二氮卓类、中枢性肌松药或吩噻嗪等合用可增强中枢抑制作用。与纳洛酮或混合性激动拮抗剂合用会产生拮抗作用，从而削弱镇痛效果。羟考酮的剂量转换口服:静脉=1.5:1静脉吗啡:静脉羟考酮=1:1口服吗啡:口服羟考酮=2:1第31页,共38页，2024年2月25日，星期天

静脉注射羟考酮临床指南（澳大利亚墨尔本Alfred医院）羟考酮静脉用药的常见副作用便秘、恶心、尿储留和呕吐；头痛、头晕、嗜睡、失眠、欣快和瘙痒。羟考酮静脉用药的严重副作用呼吸抑制、过敏反应、低血压。羟考酮静脉用药监护指标镇痛效果静息和活动时疼痛评分、活动功能评分（FAS）中枢神经系统镇静程度（LOS）≤1呼吸频率

≧8次/min

消化道症状如，恶心、呕吐或便秘等。血压