姑息与癌痛课件

姑息治疗与癌痛临床药师组陈炅姑息与癌痛“治疗价值”有时去治愈，往往去缓解，总是去安慰这句话似乎特别适合肿瘤姑息与癌痛

中国肿瘤发病率和死亡率总体情况我国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7至8人中有1人因癌死亡。发病率：肺癌、胃癌、直肠癌、肝癌、食管癌每分钟就有6人被确诊为癌症，平均每5位癌症患者有3人死亡总体肿瘤发病率和死亡率较高中国---《2012中国肿瘤登记年报》《2012中国肿瘤登记年报》覆盖了全国29个省、采纳了72个肿瘤登记处数据、覆盖人口8500万，以反映2009年我国肿瘤登记覆盖地区恶性肿瘤的发病和死亡水平。姑息与癌痛反对的声音2013年1月17日，美国《肿瘤临床杂志》公布了2013年美国癌症发病率统计数字，预计2013年美国新增癌症患者166.029万人，死亡人数58.035万人。最近5年(2005-2009年)里，经统计延迟调整后的男性发病率略有降低(每年降低0.6%)，女性则保持平稳;每年男性的癌症死亡率降低了1.8%，女性则下降了1.5%。发达国家可治愈的肿瘤在50％以上，近5年来美国的癌症死亡总数在逐渐下降。我国大约有20－30％左右的肿瘤可以彻底治愈，这一比例仍然在提高。姑息与癌痛行业内的观点无论国外还是国内，对肿瘤治愈贡献最大的不是层出不穷的“新技术”、“新药物”，而是传统手术对早期病灶的切除；在美国治愈的50％肿瘤患者中，医疗制度的改善、科学知识的普及和全民的保健起了决定作用。123451940-50s氮芥甲氨蝶呤TKI单抗1980-90s紫杉醇吉西他滨1960s5-FU环磷酰胺1970s蒽环铂类基因治疗外科手术传统药物仍是基石！姑息与癌痛现状

医院患者“不惜一切代价，尽力抢救”美国调查结果显示，终末期癌症患者接受细胞毒类药物化疗尽管无效，但是仍有1/3的患者接受化疗。34,131例死于癌症的患者中，在生命的最后3个月，有23%患者接受化疗；在生命的最后1个月，仍然有14%患者接受化疗。你在观察，我在体验！！！我就是一个能够喘气的瘤子我们想得到的：治疗、关怀、贡献、优逝人类对大量中晚期肿瘤的治疗仍然处于在黑暗中摸索的状态姑息与癌痛“技术流”主导的时代医学有时似乎主要由对发展它的技术能力感兴趣的精英所领导，而他们很少考虑医学本身的目的和价值，甚至个体的痛苦。姑息与癌痛肿瘤治疗呼唤人文关怀！！！诊断中期早期晚期死亡抗肿瘤治疗姑息治疗缓解疼痛抗肿瘤治疗姑息治疗缓解疼痛抗肿瘤治疗姑息治疗缓解疼痛既往观念现在观念姑息与癌痛姑息治疗WHO对姑息治疗的定义姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合确保抗肿瘤治疗只用于可获益阶段------WHO控制肿瘤纲要姑息与癌痛姑息治疗的三个阶段可以或可能根治的癌症患者抗肿瘤治疗与姑息治疗相结合，主要缓解肿瘤及抗肿瘤治疗所致的症状，对症支持治疗，保障患者治疗期的生活质量抗肿瘤治疗可能不再获益时应以姑息性治疗为主，其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量终末期肿瘤患者临终关怀治疗及善终服务姑息与癌痛目的改善癌症患者的生存质量；帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。既不促进也不推迟死亡，反对放弃治疗；反对过度治疗；反对安乐死；反对任何不尊重生命的做法姑息与癌痛姑息治疗特点基本不针对原发病；关注点：疼痛及伴发症状症状处理：缓解疼痛和消除症状是姑息治疗的核心AtkinsonJ,VirdeeA2001Promotingcomfortforpatientswithsymptomsotherthanpain.In:KinghornS,GamlinR(eds)Palliativenursingbringingcomfortandhope.BaillièreTindall,Edinburgh姑息与癌痛癌痛的发生率：对52项研究进行的Meta分析肿瘤类型疼痛%头/颈70%胃肠道59%肺/支气管55%乳腺54%泌尿生殖系统52%妇科60%vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.Prevalenceofpaininpatientswithcancer:asystematicreviewofthepast40years.AnnOncol.2007Sep;18(9):1437-49.姑息与癌痛IAHPC/NCCNIAHPC姑息治疗基本药品目录已列入IAHPC姑息治疗基本药品共33种，主要用于处理疼痛、食欲减退、恶病质、焦虑、便秘、谵妄、抑郁、腹泻、呼吸困难、乏力、呃逆、失眠、口腔问题、恶心、呕吐、多汗、终末期烦乱不安、终末期呼吸问题等症状姑息与癌痛以厌食/恶液质为例（NCCN）数年数月至1年见干预措施（PAL-13)评估体重下降的速度/程度处理可逆的厌食病因：早饱胃复安影响进食的症状抑郁饮食失调/注重自身形象便秘疼痛口干粘膜炎症恶心/呕吐乏力评估/调整对摄食有干扰的药物评估是否有内分泌紊乱：同化激素分泌减少甲状腺功能低下代谢紊乱（如高钙血症）可予以刺激食欲的药物（如醋酸甲地孕酮，400-800mg/d）适当运动评估社会和经济因素咨询营养方面专家考虑参与营养支持临床试验满意：体重稳定或增加影响摄食的症状改善体力增加代谢或内分泌紊乱得到纠正不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗加强姑息治疗力度饮食方面的会诊考虑参加临床试验继续再评估生存预期干预措施再评估厌食/恶液质PAL-12数周至数月数日至数周（临终患者）姑息与癌痛厌食/恶液质数年数月至1年干预措施（见PAL-12)满意：厌食/恶液质症状改善患者/家属痛苦减少控制感可接受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满意加强姑息治疗力度咨询姑息治疗专家或临终关怀机构继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-13数周至数月数日至数周（临终患者）评估患者及家属对厌食和恶液质的重视程度如果很重视，考虑短程皮质类固醇激素治疗治疗抑郁要认识到终止营养支持是观念的问题，可以向伦理学家和牧师咨询。告知患者和家属疾病的自然病程，包括以下几方面的内容：临终患者没有饥饿感和口渴感是正常现象癌症患者临终无法代谢给予支持的营养人工营养支持和输液存在感染、液体超负荷以及加速死亡的风险静脉输液可能增加对患者有益药物的代谢和排出口干症状可以通过口腔护理，局部湿润等处理得到缓解撤离肠内外营养伦理上是允许的，不会加重不适症状，反而会改善一些不适症状关注患者的目标和选择给家属提供可替代的照护患者的方式给予情感支持继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗姑息与癌痛美国临床肿瘤学会共识：将姑息治疗整合入标准肿瘤治疗ASCO专家小组共识：对于任何转移性癌症和（或）高症状负荷患者，在诊治早期，推荐标准肿瘤治疗和姑息治疗联合优化姑息治疗结合标准肿瘤治疗的策略，评价其对患者和护理者的影响（如生活质量、生存期、医疗保健服务使用，费用）以及社会的影响，应该是一个热门研究领域JClinOncol30.©2012byAmericanSocietyofClinicalOncology姑息治疗真的有这么重要的地位吗？姑息与癌痛癌症患者姑息治疗询证证据回顾文献来源样本量研究结果常规治疗组常规治疗组Bakitasetal,2009161161改善症状(P=0.06)显著改善生质量(P=0.02)显著改善情绪(P=0.02)Brumleyetal,2007 152145患者满意度显著提高（p<0.05)显著降低医疗费用(P=0.03)降低住院天数达4.36天（P=0.001）降低急诊就诊次数达0.35次(P=0.02)Gadeetal,2008237275患者满意度以及与医护人员的交流显著提高(P<0.05)显著降低医疗费用(P<0.001)显著增加中位住院天数（24vs12天;P=0.04)显著增加出院时准备预先指示患者比例(91.1%v77.8%;P=0.001)Meyersetal,2011128348显著降低护理者的数量将近一半（p=0.02)姑息与癌痛文献来源样本量研究结果常规治疗组常规治疗组Pantilatetal,20105354两组患者焦虑的发生率无显著性差异Rabowetal,2004 4050显著降低患者呼吸困难的发生（p=0.01)显著降低患者焦虑的发生（p=0.05).抑郁的发生没有显著性差异（p=0.28)接受预立医疗自主计划患者比例（55%v28%,P=0.12)TemeletTemeletal,20107477改善症状(P=0.04)改善生活质量(P=0.03)显著降低抑郁症状(P=0.01)接受强化临终治疗的患者比例降低(P=0.05)显著增加接受预立医疗自主计划患者比例(P=0.05)显著延长生存期（11.6v8.9个月，P=0.02)姑息与癌痛姑息与癌痛临床研究研究对象纳入标准门诊患者，病理学诊断的转移性非小细胞肺癌，在确诊后的8周内研究对象排除标准已接受姑息治疗服务样本量151研究分组早期姑息治疗组：标准抗肿瘤治疗+早期姑息治疗，姑息治疗团队包括具有资质的姑息治疗医师和资深护士；入组后3周及随后门诊每月至少实施1次直到死亡；门诊姑息治疗的基本原则改编自姑息治疗质量的全国共识项目标准治疗组：标准抗肿瘤治疗研究终点主要终点：生活质量（FACT-L分值、LCS分值、TOI分值）次要终点：情绪状况（HADS分值、PHQ-9分值）；临终治疗情况&生存分析单中心,随机,对照,非盲姑息与癌痛研究对象纳入标准姑息与癌痛研究结果1与标准治疗组相比，早期姑息治疗组显著改善患者生活质量12周时生活质量情况备注：效果大小（Effectsize），也称为效应大小或效应值，是反应统计检验效果的重要指标，Effectsize=0.2视为是低效果,Effectsize=0.5视为是中等程度的效果大小,Effectsize=0.8视为是高效果。本研究是对平均数差异的显著性检验效果进行再次统计检验，结果显示，上表中三个变量的平均数差异的显著性检验效果为中等水平胡竹菁,平均数差异显著性检验统计检验力和效果大小的估计原理与方法[J].心理学探索，2010,30（115）：68-73F肺癌患者生存质量测定量表，L肺癌量表、T临床试验结局评分姑息与癌痛标准肿瘤治疗组n=47早期姑息治疗组n=60p=0.03p=0.009FACT-L评分TOI评分LCS评分p=0.04治疗12周时的患者得分姑息与癌痛研究结果2早期姑息治疗组患者出现抑郁症状的比例显著降低治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低p=0.01010203040患者情绪症状(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦虑p=0.66标准肿瘤治疗组n=47早期姑息治疗组n=60姑息与癌痛研究结果3早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月（延长2.7）研究组的Kaplan–Meier生存分析患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=77100806040200010203040姑息与癌痛关于疼痛WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南V.13WHO三阶梯与NCCN指南二阶梯弱化短效阿片滴定灵活个体化姑息与癌痛NCCN指南癌痛综合征的其他干预措施；阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持；阿片类药物副作用的处理；神经病理性疼痛的辅助镇痛药物；社会心理支持；患者与家属宣教；非药物治疗；非甾体类抗炎药；对乙酰氨基酚处方；改善疼痛处理的专科会诊；介入治疗策略......姑息与癌痛弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用曲马多、可待因为何弱化第二阶梯？曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天，即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡13版NCCN指南中剂量转化表中删除曲马多的换算率姑息与癌痛可待因发挥镇痛作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇痛作用；对于这类人群应避免使用可待因占肝脏酶总量的2%～9%,却参与20%～30%药物的代谢,包括抗抑郁药、抗心律失常药、抗精神病药、镇痛药等姑息与癌痛

WHO阶梯治疗vs强阿片类药物治疗100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况p=0.001满意的治疗无治疗改变WHO阶段治疗组n=48强效镇痛组n=44累计治疗周数百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验强效阿片类药物治疗患者满意度更高，更少治疗更换MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.姑息与癌痛疼痛强度总体状况VAS评分WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组之前一周随后的一周6420WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组*#*#**与之前一周相比，p=0.0001；#与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳姑息与癌痛有意思的数据死亡时：阿片类药物的类型和平均剂量(±SD)阿片类药物组A组B曲马多(mg/d)316.7±98.3(13)---可待因(mg/d)132.5±32.5(12)---吗啡(mg/d)81.7±32.1(12)70.7±28.4(15)芬太尼TTS(μg/d)50.0±23.1(8)56.3±51.7(23)美沙酮(mg/d)46.7±11.5(3)33.3±12.1(6)姑息与癌痛“三阶梯”的思考…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多LancetOncol2012;13:e58–68WHO-2阶梯阿片类药物用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者药物特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(eg，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(eg，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物从“强阿片、弱阿片”到“低剂量、高剂量”姑息与癌痛剂量滴定之所以称这种剂量调整方式为滴定，是因为它与化学中的滴定反应有共同点------即用分割的小剂量来找出合适的总量姑息与癌痛国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛姑息与癌痛病例（来源于教学案例）患者男，53岁，以“‘直肠癌’治疗后3年，右下肢酸麻痛1周”为主诉步行入院。患者3年前于外院诊断为“直肠癌”，予行手术治疗和术后化疗。入院前1周出现腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用“英太青”，症状反复，夜间略明显，影响休息。入院前30分钟出现腰骶部剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“直肠癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移”。姑息与癌痛疼痛评估部位：腰骶部性质：酸麻痛程度：剧痛，NRS8分持续性缓解方式：无放射痛：无姑息与癌痛时间滴定过程入院时经过癌痛评估，疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服吗啡初始剂量为5mg。第1个60分钟疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%，即给予吗啡10mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg继续滴定。第3个60分钟疼痛进一步好