TKA术后镇痛关节组

TKA术后镇痛

北京朝阳医院骨科关节组概述

人工全膝关节置换术（totalkneearthroplasty,TKA）——解除膝关节疼痛——重建膝关节功能TKA日趋成熟TKA数量10%-20%递增概述TKA术后

60%会经历严重疼痛

30%为中等度疼痛

95%产生焦虑不安Bonica,PostoperativePain.Philadelphia,1990,P461McHughGA,physicalfunctioningandqualityoflifeofindividualsawaitingtotaljointreplacement.JEvalClinPract,2008,14(1):19-26疼痛：TKA围手术期最主要问题概述脉搏血压体温呼吸疼痛:第五大生命体征概述TKA术后疼痛

影响术后的早期功能锻炼延迟关节功能恢复深静脉血栓肺栓塞感染……BuvanendranA,etal.JAMA.2003,290(18):2411-8吴海山.全膝关节置换术围手术期疼痛控制现状及思考.实用医学杂志2007,23(18):2814-5概述TKA术后良好镇痛

——手术成功的关键因素之一机制手术或创伤外周炎症反应中枢COX-2表达增加痛觉超敏术后急性疼痛中枢神经可塑性改变慢性疼痛持续存在持续存在SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5策略一、术前心理辅导（PsychologicalCounseling）增强信任感缓解恐惧和焦虑提高心理承受阈值减少疼痛放大效应SjolingM，postoperativepainandsatisfactionwithpainmanagement.Patienteducationandcounseling.2003.51(2):169-176策略二、超前镇痛(Pre-emptiveAnalgesia)

在疼痛出现前给药提高痛阈Skinner：联合应用非麻醉镇痛药的超前镇痛效果确实Moiniche：超前镇痛不改善疼痛SkinnerHB.ResultsofamultimodalanalgesictrialInvolvingpatientswithtotalhiportotalkneearthroplasty.AmJOrthop,2004,33(2):85-92MoinicheS.Aqualitativeandquantitativesystematicreviewofpreemptiveanalgesiaforpostoperativepainrelieftheroleoftimingofanalgesia.Anesthesiology,2002;96:725-741策略三、多元化镇痛方案(multimodelAnalgesia)多环节作用，提高镇痛特异性减少单一药物的副反应减少吗啡类药物用量避免麻醉药物的成瘾性KehletH,Thevalueofmultimodalorbalancedanalgesiainpostoperativepaintreatment.AnesthAnalg,1993;77(5):1048-1056策略1、腰椎中枢神经系统镇痛方法：硬膜外（PCEA）时间：单次、持续药物：吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素PCEA优点：镇痛质量好，可控性强，全身影响相对小缺点：呼吸抑制、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血压、头痛和感染有出血倾向的病人禁用策略2、全身性镇痛方法：口服、肌注、静脉PCA时间：一次、持续药物：NSAIDS、强阿片药物、右美沙芬、可乐定静脉PCA优点：操作简单，起效快缺点：镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴留、低血压产生耐受性和依赖性

外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏调制外周伤害感受器GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症选择性COX-2抑制剂在多元化镇痛中的作用策略COX-2抑制剂包括

塞来昔布罗非昔布（心血管副作用，停用）帕立昔布伐地昔布优点：安全有效，避免不良反应缺点：心血管副作用，影响肾功能策略3、外周神经阻滞镇痛神经：股神经、坐骨神经、闭孔神经、腰丛时间：单次、持续药物：罗哌卡因、布吡卡因、可乐定、肾上腺素优点：良好的镇痛效果，避免不良反应，全身副作用少缺点：技术要求高；抑制神经运动功能，延缓康复进程策略4、关节内镇痛时间：单次、持续药物：吗啡、利多卡因、肾上腺素、NSAID优点：镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单缺点：伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染AndersenL,CompressingBandageprolongsanalgesiceffectoflocalinfiltrationanalgesiantotalkneearthroplasty.RegionalAnesthesiaandPaMedicine,2007,32(5Suppl1):23ToftdahlK.ComparisonOfperi2andintraarticularanalgesiawithfemoralnerveblockAftertotalkneearthroplasty.arandomizedclinicaltrial.ActaOrthop,2007,78:172-179策略5、其他冷疗法减轻患者术后肿胀程度减少引流量减轻疼痛反应盐酸芬太尼透皮电刺激自控经鼻给药途径WorrichS,Effectofadninistrationoftransdemalfentanylonperipheralopioidanalgesi.PainMed,2007,8(1):41-7伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单吗啡、利多卡因单次、持续关节内注射技术要求高；抑制神经运动功能，延缓康复进程良好的镇痛效果，避免不良反应，全身副作用少罗哌卡因、可乐定单次、持续外周神经阻滞心血管副作用，影响肾功能安全有效，避免不良反应塞来昔布单次、持续COX-2抑制剂镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴留、低血压操作简单，起效快罗哌卡因单次、持续静脉PCA呼吸抑制、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血压、头痛和感