心脏起搏器心电图

关于心脏起搏器心电图心脏起搏心电图起搏器的基本时间间期起搏系统故障的心电图表现起搏系统故障的特殊分析第2页,共108页，2024年2月25日，星期天起搏器时间间期第3页,共108页，2024年2月25日，星期天时间间期以毫秒为单位1毫秒=1/1000秒第4页,共108页，2024年2月25日，星期天单腔时间间期第5页,共108页，2024年2月25日，星期天单腔时间间期术语低限频率不应期空白期高限频率第6页,共108页，2024年2月25日，星期天低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60规定起搏器起搏的最低频率第7页,共108页，2024年2月25日，星期天不应期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60由起搏的或感知的事件开始的间期用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制第8页,共108页，2024年2月25日，星期天空白期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60不应期的最开始部分起搏器“看不见”任何活动用来防止过感知起搏刺激空白期不应期第9页,共108页，2024年2月25日，星期天高限传感器频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVIR/60/120规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率）（AAIR、VVIR模式）空白期不应期高限传感器频率间期第10页,共108页，2024年2月25日，星期天单腔模式举例第11页,共108页，2024年2月25日，星期天VOO模式空白期心室起搏心室起搏低限频率间期VOO/60非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何第12页,共108页，2024年2月25日，星期天VVI模式低限频率间期心室起搏心室感知空白期/不应期心室起搏{VVI/60起搏器受自身活动的抑制第13页,共108页，2024年2月25日，星期天VVIR

心室起搏心室起搏不应期/空白期低限频率高限频率间期（最大传感器频率）VVIR/60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏以传感器指定的频率起搏第14页,共108页，2024年2月25日，星期天AAIR低限频率间期心房起搏心房起搏不应期/空白期高限频率间期（最大传感器频率）AAIR/60/120（无体力活动）基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序第15页,共108页，2024年2月25日，星期天心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60ppm滞后可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率-50ppm第16页,共108页，2024年2月25日，星期天噪声转换心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声低限频率间期VVI/60连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏第17页,共108页，2024年2月25日，星期天双腔时间间期第18页,共108页，2024年2月25日，星期天频率=60bpm/1000msA-A=1000ms 心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAV心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏的四种形式第19页,共108页，2024年2月25日，星期天频率=60ppm/1000ms A-A=1000ms心房起搏

心室感知心房起搏心室感知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知(AP/VS)双腔起搏的四种形式

第20页,共108页，2024年2月25日，星期天心房感知心室起搏心房感知心室起搏频率（窦驱动）=70bpm/857msA-A=857ms心房感知，心室起搏(AS/VP)V-AAVAVV-A双腔起搏的四种形式第21页,共108页，2024年2月25日，星期天频率（窦驱动）=70bpm/857ms以150ms自发传导A-A=857ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知(AS/VS)双腔起搏的四种形式第22页,共108页，2024年2月25日，星期天双腔时间间期参数低限频率房室间期和心房逸搏间期高限频率间期不应期空白期第23页,共108页，2024年2月25日，星期天低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏低限频率在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率DDD60/120第24页,共108页，2024年2月25日，星期天心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200ms170ms低限频率间期AV间期由起搏的或非不应期感知的心房事件启动可分别设定的房室间期——感知后房室间期(SAV)/起搏后房室间期(PAV)DDD60/120第25页,共108页，2024年2月25日，星期天心房逸搏间期（V-A间期）低限频率间期--心室间期心房逸搏间期第26页,共108页，2024年2月25日，星期天低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AVIntervalVAInterval

心房逸搏间期（V-A间期）

由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期DDD60/120PAV200ms;V-A800ms200ms800ms第27页,共108页，2024年2月25日，星期天DDDR60/120A-A=500ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏高限活动频率极限低限频率极限V-APAVV-APAV高限活动（传感器）频率频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限第28页,共108页，2024年2月25日，星期天心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR60/100（高限跟踪频率）窦房结频率：100bpm低限频率间期{高限跟踪频率极限高限跟踪频率SAVSAVVAVA心室对心房事件反应起搏的最大频率第29页,共108页，2024年2月25日，星期天心室后心房

不应期(PVARP)不应期心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动心室不应期是用来防止如T波感知之类的自抑制心室后心房不应期是主要用来防止感知逆传P波APVP心室不应期

(VRP)房室间期（心房不应期）第30页,共108页，2024年2月25日，星期天空白期不应期的最开始部分--不能感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期(PVAB)

心房后心室空白期

心室空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）第31页,共108页，2024年2月25日，星期天高限频率行为第32页,共108页，2024年2月25日，星期天高限频率行为--文氏现象和2:1阻滞低限频率心房率心室频率高限频率心房跟踪第33页,共108页，2024年2月25日，星期天PVARP高限跟踪频率低限频率间期{P波阻滞心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV=200msPVARP=300ms因此TARP=500ms(120ppm)DDDLR=60ppm(1000ms)UTR=100bpm(600ms)窦房结频率=66bpm(900ms)SAVTARPPVARP心房总不应期(TARP)房室间期和心室后心房不应期的总和SAV第34页,共108页，2024年2月25日，星期天PVARP文氏现象高限跟踪频率低限频率间期{ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARP

SAVPVARPP波阻滞（未感知的或未使用的）DDD 窦房结频率=109bpm(550ms) LR=60bpm(1000ms) UTR=100ppm(600ms) SAV=200ms PAV=230ms PVARP=300ms延长感知后房室间期(SAV)直到达到高限频率限制TARPTARP第35页,共108页，2024年2月25日，星期天文氏现象DDD/60/120/310第36页,共108页，2024年2月25日，星期天每隔一个P波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期高限跟踪极限低限频率间期{{P波阻滞ASAS心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率=150bpm(450ms)PVARP=300msSAV=200ms跟踪的频率=66bpm(900ms)AVPVARPAVPVARPTARPTARP2:1阻滞第37页,共108页，2024年2月25日，星期天2:1阻滞DDD/60/120/310第38页,共108页，2024年2月25日，星期天文氏现象与2:1阻滞如果高限跟踪频率间期比心房总不应期长，起搏器首先表现文氏现象行为如果心房总不应期比高限跟踪频率间期长，那么将发生2:1阻滞第39页,共108页，2024年2月25日，星期天故障排除第40页,共108页，2024年2月25日，星期天问题分类感知不良过感知无夺获无输出故障假象通过心电图诊断第41页,共108页，2024年2月25日，星期天一、感知不良有自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知未感知P波心房感知不良第42页,共108页，2024年2月25日，星期天心房过感知起搏方式为AAI心房导线感知QRS波降低心房感知灵敏度(数值增大),心房导线不再感知心室信号第43页,共108页，2024年2月25日，星期天二、过感知心室过感知标记道显示自身活动…尽管没有活动

定义：感知到不适当的信号可以是生理的或非生理的(体内或体外)第44页,共108页，2024年2月25日，星期天VVI;频率=70ppm;输出电压Voutput=5V;脉宽PW=0.60msVVVV剌激閾值测试Thresholdtest(脉宽降低程控值的25%)非磁铁起搏模式磁铁起搏模式非磁铁起搏模式

起搏标记后无除极迹象三、无夺获

第45页,共108页，2024年2月25日，星期天四、无输出心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率已产生起搏输出，无起搏波峰迹象第46页,共108页，2024年2月25日，星期天起搏夺获波识别例10VVI起搏方式，起搏频率:62ppm自身QRS波假性融合QRS波起搏夺获波融合QRS波第47页,共108页，2024年2月25日，星期天五、故障假象故障假象定义为：不平常的未预料的古怪的心电图所见似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能第48页,共108页，2024年2月25日，星期天故障假象可以分为以下几类：频率改变房室间期/不应期改变起搏模式改变第49页,共108页，2024年2月25日，星期天频率变化的原因磁铁作用时间间期变化A-A对V-V时间间期高限频率行为假文氏现象；2:1阻滞电路重新设置电池耗竭起搏器介导心动过速的干预频率反应特殊治疗的作用第50页,共108页，2024年2月25日，星期天(1)磁铁作用放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏第51页,共108页，2024年2月25日，星期天(2)

A-A对V-V时间间期V-A=800AV=200AV=150V-A=850A-A=1000毫秒A-A=1000毫秒心房率保持60ppm不变A-A间期第52页,共108页，2024年2月25日，星期天(2)

A-A对V-V时间间期V-A=800AV=200AV=150V-A=800A-A=1000毫秒A-A=950毫秒心房率随自身心室传导变化V-V间期第53页,共108页，2024年2月25日，星期天(3)高限频率行为假文氏现象将引起频率波动第54页,共108页，2024年2月25日，星期天(3)高限频率行为

2:1阻滞作用将引起频率骤降第55页,共108页，2024年2月25日，星期天(4、5)电路重新设置和电池耗竭在受到电磁干扰时可能会重置(Reset)。

例如：电刀术、除颤引起反转至支持模式将发生频率和模式变化设备可重新程控至以前的参数择期更换指证类似于支持模式询问起搏器将提示择期更换指证

第56页,共108页，2024年2月25日，星期天(6)起搏器介导心动过速的干预用以终止起搏器介导的心动过速

第57页,共108页，2024年2月25日，星期天（7）频率适应性起搏起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为VVIR/60/120第58页,共108页，2024年2月25日，星期天（8）由于特殊治疗设备

作用引起频率变化频率滞后频率骤降反应模式转换睡眠功能第59页,共108页，2024年2月25日，星期天频率滞后允许感知事件之后发生较低频率，起搏频率较高低限频率70ppm滞后频率50ppm第60页,共108页，2024年2月25日，星期天频率骤降反应在频率偶尔发生骤降时，以高频发放起搏起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人第61页,共108页，2024年2月25日，星期天模式转换设备从跟踪(DDDR)转换到非跟踪(DDIR)模式第62页,共108页，2024年2月25日，星期天睡眠功能低限频率睡眠频率频率30分钟30分钟卧床时间唤醒时间时间第63页,共108页，2024年2月25日，星期天起搏心电图分析

（一）第64页,共108页，2024年2月25日，星期天诊断？(起搏模式、运作过程？)

慢性期起搏器，常规随访DDDR60/125AV:200msPVARP:325msOutputs:2.5Vat0.5ms(A&V)Sensitivity:房=0.5mV室=1.25mVCase1第65页,共108页，2024年2月25日，星期天诊断?4年起搏器VVIR/60/1202mV/mmCase2第66页,共108页，2024年2月25日，星期天护士报告：奇怪的起搏现象慢性期起搏器DDD60/120PAV/SAV200/200msPVARP

280Case3第67页,共108页，2024年2月25日，星期天MarkerChannels，答案？第68页,共108页，2024年2月25日，星期天从ECG能看出什么？有什么可能性？还需要什么资料吗？Case4起搏器置入后6年，病人主诉近来常有疲劳感。第69页,共108页，2024年2月25日，星期天为进一步分析，您还需要什么？第70页,共108页，2024年2月25日，星期天正常吗？Case5第71页,共108页，2024年2月25日，星期天FFRW解决方法调整心房空白期有些起搏器可能不适用调整心房感知灵敏度降低灵敏度(数值变大)调整心房感知极性可能减少FFRW，注意权衡心房过感知(肌电)/感知不足缩短SAV/PAV将增加Vpacing机会,但导致Vp/Vs进入心房空白期调整心房导线位置估价问题的严重性-问题是否引起病人过于敏感?第72页,共108页，2024年2月25日，星期天起搏心电图分析

（二）第73页,共108页，2024年2月25日，星期天ECG正常吗？随访记录的ECG.

Fusionvs.Undersensing

VVI60,VRP325ms2.5V@0.60ms2.5mV,bipolarleadCase1第74页,共108页，2024年2月25日，星期天诊断、进一步处理建议？DDD60-130,PAV/SAV200/200msPVARP250msAtr:2.5@.42ms1.0mV.V:2.5@.42msBipolarCase2病人最近有一次晕厥;6年前置入双腔起搏器。第75页,共108页，2024年2月25日，星期天如何诊断？如何处理？Case3第76页,共108页，2024年2月25日，星期天患者女，72岁，因停搏达6秒置入AAI起搏器，A图中测定起搏阈值，感知灵敏度1mV时的心电图。AA图中起搏频率为什么不一致？应怎样处理？Case4第77页,共108页，2024年2月25日，星期天Case5什么情况下见过这样的图？患者右臂用力内收时，有2.5秒间隙，其间无起搏信号(上条)；脉冲发生器部位置磁铁后，再内收右臂，无起搏信号脱落。第78页,共108页，2024年2月25日，星期天病例6

女性65岁因病窦植入SD203，心房电极为4524，心室电极为4023，植入6天后出现下述心电图:

第79页,共108页，2024年2月25日，星期天女性，病窦，6天前植入SD203，术中电极参数均正常，起搏器参数设置nominal随访Aleadimpedence474ohms4524 Vleadimpedence453ohms4023AtrialleadPAV,Vleadlostcapture第80页,共108页，2024年2月25日，星期天病例6Markchannel第81页,共108页，2024年2月25日，星期天病例6心室阈值测试4.0/0.4第82页,共108页，2024年2月25日，星期天病例7

患者，男性，74岁，因病窦IIIAVB植入SD203，手术中所有参数均符合植入标准，一周后患者出现头昏，心悸Holter显示“心房起搏、感知不良”，胸片提示心房电极位置无明显改变，将起搏器心房输出由3.5v/0.4ms上升至7.5v/1.0ms仍有间歇性起搏不良。第83页,共108页，2024年2月25日，星期天病例7第84页,共108页，2024年2月25日，星期天病例7

患者有痛风病史，当时考虑是否为痛风所致心肌局部强烈的炎症反应，给予激素治疗4天，心房阈值下降至0.9v/0.4ms。第85页,共108页，2024年2月25日，星期天病例8患者植入SD203一月，随访发现DDD60/120,PAV/SAV180/150,PVARP310,A0.5,3.5/0.4,376,UNI,4592;V2.8,3.5/0.4,677,UNI,4024第86页,共108页，2024年2月25日，星期天病例8

X线透视发现心室电极位于心影外，考虑电极穿孔，重新手术，放置新的心室电极导线。 一月后随访发现：

AUNI,212,threshold0.5/0.4,BI,<100, VUNI,538,threshold0.5/0.4WHATHAPPENED?第87页,共108页，2024年2月25日，星期天起搏心电图分析

（三）第88页,共108页，2024年2月25日，星期天病例1

男性76岁房颤长间歇植入SS103，手术中发生快房颤，当心率达140bpm时出现如下心电图表现起搏器设置：VVI60；Sensitivity2.8；Output3.5v/0.42msV不应期330ms第89页,共108页，2024年2月25日，星期天病例1第90页,共108页，2024年2月25日，星期天噪音反转VPVPSRSRSRSR感知的噪音低限频率间期VVI/60连续在噪音取样期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏

第91页,共108页，2024年2月25日，星期天病例2VVI60第92页,共108页，2024年2月25日，星期天病例3

患者两年以前植入美敦力SVVI103，一月前突发晕厥，去医院检查发现，心室失夺获，且感知不良。起搏测试分析阈值5.0v/0.4ms，阻抗355欧姆。什么原因造成心室失夺获？第93页,共108页，2024年2月25日，星期天病例3第94页,共108页，2024年2月25