ICU重症肺炎护理查房

一例重症肺炎患者的

护理查房主讲人：XX2020-08-16

1病情简介2疾病相关知识4健康指导3护理诊断及措施病史汇报-患者资料姓名：吴XXX性别：男年龄：90岁床号：12

发病情况：多好发在天气变化、春秋天入院时间:2017-07-2909:00主诉：反复咳嗽咳痰伴喘息1年入院诊断：

1.重症肺炎2.呼吸衰竭3.脑梗塞4.脑萎缩5.阿尔茨海默病6.贫血7.冠心病病史汇报-入院情况入科时T：37.8℃，P：120次/分，R：26次/分，BP:98/68mmHg，SPO2:95％意识模糊，气管切开状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音。辅助检查：无立即给予重症监护，监测患者各项生命体征变化；吸氧、吸痰，保持气道通畅，抗感染，化痰，膀胱冲洗，营养支持，重要脏器功能保护等对症治疗。4病情进展与诊疗2017-07-29予特级护理、禁食、下病重，留置导尿，留鼻置空肠管，收住12床。医嘱予升降（去甲肾上腺素组液泵入）护胃（艾思奥美拉挫）抗炎（头孢噻肟）化痰（氨溴索雾化吸入）营养支持（中/长链脂肪乳静脉输注，能全力鼻空肠内匀速注入）持续吸氧2/min，持续气道湿化，予心电监护、血压及血氧饱和度监测。血常规:RDW平均差58.20fL↑;RDW变异系数19.20↑;血红蛋白66.0g/L↓;红细胞2.49*10^12/L↓;中性粒细胞9.05*10^9/L↑;淋巴细胞%16.70%↓5病情进展与诊疗2017-08-01T：36.5℃，P：95次/分，R：25次/分，BP:134/66mmHg，SPO2:99％尿管中絮状物较多，予膀胱冲洗，下肢水肿明显，遵医嘱予利尿、营养支持治疗。患者目前体温未再继续上升，血象正常提示抗感染治疗有效。2017-08-05

T：37.1℃，P：70次/分，R：24次/分，BP:135/69mmHg，SPO2:95％近一周无大便，遵医嘱加用乳果糖治疗。下肢水肿，白蛋白较低，家属不同意使用自费药物人血白蛋白，予氨基酸静脉滴注。病情进展与诊疗2017-08-11T：36.2℃，P：77次/分，R：24次/分，BP:131/64mmHg，SPO2:96％，血压偏低，继续血管活性药物维持中。下肢水肿严重，且心功能不全，家属拒绝使用人血白蛋白，继续营养支持治疗。

2017-08-14T：36.4℃，P：88次/分，R：26次/分，BP:137/66mmHg，SPO2:97％尿管中絮状物较多，继续膀胱冲洗治疗。下肢水肿严重，且心功能差，遵医嘱予以利尿处理。发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症肺泡终末支气管肺间质肺炎概念重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。重症肺炎的类型社区获得性(SCAP)医院获得性(SHAP)包括：①、ICU获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)②、免疫损害宿主肺炎(ICH)③、其它(重危患者肺炎)重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS

）次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休克需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气重症VAP诊断标准主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%1.高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)2.周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准PIO12护理诊断及措施护理诊断.护理措施护理评价

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P1；气体交换受损—与气道内粘液的堆积、肺部感染有关I8-16.O1患者呼吸平稳血氧饱和度95以上1）严密观察呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30度，加强翻身拍背q2h，口腔护理Q6h。4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5）有效氧气吸入及气道湿化，必要时接呼吸机辅助呼吸。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。

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P2：营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

I8-16O2患者营养基本平衡1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质循序渐进。3）保证每日的输液量。

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P3：皮肤完整性受损：与长期卧床有关

I8-16.O3：骶尾部压疮明显好转，会阴部无湿疹。1）置气垫床，骶尾部予水袋应用保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h,颈后加强换药，保持干燥。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）做好气管切开护理，保持气管切开处敷料清洁、干燥；5）保持会阴部清洁干燥、患者时有漏尿及时更换中单。

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P4：体温过高：与肺部感染、泌尿系感染有关

I8-16.O4部分感染得到有效控制，体温基本正常。1）评估病人体温过高的早期症状体征。Q4h测量体温。2）保持呼吸道通畅，及时吸痰，做好气道湿化。3）及时补充营养和水分。4）保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理Q6h，膀胱冲洗Q8h。6）遵医嘱应用抗感染药物

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P5：便秘：与患者排便习惯改变、进食有关

I8-5.O4便秘得到解决。1）协助患者按摩腹部。用小鱼际在患者脐周沿顺时针方向按摩刺激肠蠕动，早晚一次。2）协助予温开水鼻饲，保证水分的摄入。3）遵医嘱予乳果糖应用。健康教育1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服。2.减少异物对呼吸道刺激。3.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。健康教育4.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果汁和蔬菜汁提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。在康复期间仍要多进食流质，同时要进食清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度。感染无小事，大家要重视！8

古诗二首第1课时第2课时☁

要想看得更远，应该站在哪里观测？第1课时登鹳雀楼[唐]王之涣

王之涣（688—742）字季凌，祖籍晋阳（今山西太原）。盛唐时期的诗人，以善于描写边塞风光著称。他的代表作有《登鹳雀楼》《凉州词》等。

登鹳雀楼

[唐]王之涣白日依山尽，黄河入海流。欲穷千里目，更上一层楼。

登鹳雀楼

白日依山尽，黄河入海流。欲穷千里目，更上一层楼。找出不认识的字，再查字典，注音。yījìnyùqiónɡcénɡhuánɡ数云朵依尽黄层欲穷依尽黄层将这些字按结构分类。依尽黄层左右结构上下结构上中下结构半包围结构重点字书写指导yī依部首：亻结构：左右书写指导：左窄右宽。“衣”的点在竖中线右侧，竖提的竖段在竖中线左侧。登鹳雀楼[唐]王之涣白日依山尽，黄河入海流。欲穷千里目，更上一层楼。////读诗歌，划节奏。白日依山尽傍晚的太阳完。诗中指太阳西沉，最后消失了靠着尽诗意：夕阳依傍着西山慢慢地沉没。◎

白日◎

山诗中景诗中画黄河入海流滚滚流入大海诗意：滔滔黄河水朝着大海的方向汹涌奔流。◎

黄河◎

黄河水浩浩荡荡向大海奔流。◎

诗人真的看到黄河奔流入海了吗？诗人想象黄河从此处经过，一直奔流入海，“入海流”点明了黄河流经的方向。诗中景诗中画诗中问欲穷千里目，更上一层楼。夸张的说法，指看到很远的地方想要尽再◎

站得高才能看得远。诗中理诗意：若想看到更远的风景，需要登上更高的

楼层。

根据诗意，展开想象，你看到了一幅什么样的画面？

一轮红日正依山傍岭慢慢地沉没，火红的晚霞烧红了半边天；滚滚黄河水汹涌奔腾着流入大海，气势磅礴。看到这样的景象，我强烈地感觉到只有站得高才能看得远。白日依山尽，黄河入海流。远景近景所见对仗工整欲穷千里目，更上一层楼。

“千里”“一层”都是虚数，有更远、更高的意思，说出了站得高才能看得远的哲理。所感

前两句诗对仗十分工整，“

”和“

”两种景物相对，“

”和“

”两种色彩相对，“

”和“

”两个动词相对，“

”和“

”两个数字相对，构成了形式上的美感。白日黄河白黄依入千一想一想填一填登鹳雀楼登楼所见白日依山（实景）黄河入海（想象）登楼所感欲穷千里目（博大胸怀）更上一层楼（包含哲理）

《登鹳雀楼》前两行写景，营造了景色辽阔、气势雄浑的意境；后两行寓理于诗，写出了诗人积极向上的精神，告诉我们“只有站得高才能看得远”的道理。凉州词[唐]王之涣黄河远上白云间，一片孤城万仞山。羌笛何须怨杨柳，春风不度玉门关。纵目望去，黄河渐行渐远，好像奔流在缭绕的白云中间，就在黄河上游的万仞高山之中，一座孤城玉门关耸峙在那里，显得孤峭冷寂。何必用羌笛吹起那哀怨的杨柳曲去埋怨春光迟迟不来呢，春风是吹不到玉门关一带的。译文：悬崖挂块大白布，千人万人捉不住。好似千军万马吼，疑是银河飞下谷。点击播放第2课时望庐山瀑布[唐]李白

李白（701-762）字太白，号青莲居士，有“诗仙”之称，唐代伟大的浪漫主义诗人，也是我国诗坛上最伟大的诗人之一。其主要作品有《蜀道难》《梦游天姥吟留别》《将进酒》等。学习古诗第一步：望庐山瀑布看在江西九江的南边，以雄、奇、险、秀闻名于世，素有“匡庐奇秀甲天下”之美誉。从山上突然而又猛烈地流下来的水望瀑布学习古诗第二步：望庐山瀑布[唐]李白日照香炉生紫烟，遥看瀑布挂前川。飞流直下三千尺，疑是银河落九天。望庐山瀑布[唐]李白日照香炉生紫烟，遥看瀑布挂前川。飞流直下三千尺，疑是银河落九天。pùbùlúyānyáochuān找出不认识的字，再查字典，注音。观瀑布瀑布炉烟遥川写一写，将这些字按结构分类。照照炉烟挂川川炉烟挂上下结构上下结构独体左窄右宽。“火”首笔点在横中线上，捺改点；“户”撇沿竖中线撇向“火”下。lú炉部首：火结构：左右书写指导：重点字书写指导望庐山瀑布[唐]李白日照香炉生紫烟，遥看瀑布挂前川。飞流直下三千尺，疑是银河落九天。////////读诗歌，划分节奏。自由读一读古诗，对照注释，说说每句诗是什么意思。学习古诗第三步：日照香炉生紫烟香炉峰，在庐山北部照耀日光透过云雾，远望如紫色的烟云香炉

诗意：太阳照在香炉峰上，峰顶云雾弥漫，蒙蒙的水汽透过阳光，呈现出一片紫色，像燃起的紫烟缭绕着香炉峰。如何理解“生”字？

“生”有升腾之意。从“生”字我们能感受到云雾仿佛从山中不停地弥漫出来，就像香炉里升起的烟。一个“生”字就把香炉峰描绘成了一个仙境，把云雾写活了。遥看瀑布挂前川从远处看悬挂河流，诗中指瀑布挂

诗意：远远望去，瀑布像一条巨大的白丝带高挂在山川之间。瀑布高大，只有远远地看，才能看出它的全貌。“挂”字化静为动，惟妙惟肖地写出了遥望中的瀑布悬挂于山间的样子，表现了瀑布高、直、陡的特点。“遥看”说明了什么？体会“挂”字之妙。飞流直下三千尺，疑是银河落九天。形容瀑布流得很快，像飞一样极高的天空指很高很高怀疑古人指银河系构成的带状星群飞流银河

诗意：瀑布从很高很高的山峰上直泻而下，使人以为是银河从九天倾泻下来。从哪些字词可以感受到瀑布流速之快？从哪些字词可以感受到瀑布之长？哪个字表达了诗人面对三千尺瀑布的心理活动？飞流直三千尺疑飞流直下三千尺，疑是银河落九天。疑

“疑”字表明这是诗人的想象，为全诗蒙上了一种恍恍惚惚、亦真亦幻的艺术色彩。写山高水急瀑流直泻飞流夸张瀑布银河比喻“疑”字用在这里有什么作用？

“三千尺”是虚数，并非实指。这是以夸张的手法极写瀑布从高处喷涌而出、一泻千里的雄伟气势，使人自然联想到山的高大险峻。

思考：庐山瀑布真的有“三千尺”吗？这样写的好处是什么？

红日高悬，照耀着香炉峰，峰顶烟云弥漫、飘动，这烟云透过阳光呈现出一片紫色，绕着香炉峰袅袅娉娉，缓缓升腾。远远望去，瀑布仿佛一条巨大的白丝带高高地挂在悬崖绝壁之间。根据诗意，想象画面。那瀑布飞流直下，溅起了无数晶莹的水花，发出震耳欲聋的声响，仿佛千军万马奔腾而来。我被深深地震撼了，这瀑布应该是从九天银河直落下来的吧？

假如你就是诗人，看到眼前的情景，你会产生怎样的心情，你最想说什么呢？学习古诗第四步：望庐山瀑布生紫烟挂前川三千尺落九天遥看联想雄伟壮丽

《望庐山瀑布》这首风景诗抓住瀑布的动态美，运用比喻、夸张等修辞方法，再现了瀑布的雄伟壮丽，抒发了诗人对大自然的赞美之情，充分表现了诗人的浪漫情怀。点击播放白发三千丈，缘愁似个长。——《秋浦歌》燕山雪花大如席，片片吹落轩辕台。——《北风行》桃花潭水深千尺，不及汪伦送我情。

——《赠汪伦》李白诗中的夸张句一、将下列诗句补充完整。1.欲穷千里目，___________。2.______________，遥望瀑布挂前川。飞流直下_______，疑是河________。更上一层楼日照香炉生紫烟三千尺落九天二、给加点字选择正确的解释。1.白日