慢性肾脏病的诊治进展

关于慢性肾脏病的诊治进展概述慢性肾脏病(CKD)/慢性肾衰竭(CRF)已成为全球性的重要健康问题CKD发病率、患病率均明显↑，我国CKD患病率约为>10%CKD病人伴发心血管事件危险性增加5－10倍国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）提出于2006年春联合倡议设置“世界肾脏日”（每年3月份第二个星期四）第2页,共50页，2024年2月25日，星期天中国CKD的患病率ZhangLX,etal.Lancet,379:815-822,2012第3页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD在中国和美国的流行KovesdyCP,

etal.Lancet,379:783-785,2012第4页,共50页，2024年2月25日，星期天NKF-K/DOQI与KDIGO2002年NKF-K/DOQI(肾脏病临床实践指南)制定慢性肾脏病临床实践指南：定义、分期和危险因素分层等（AmJKidneyDis(suppl):SI,2002）2005年KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）修订CKD分期（KI67:2089,2005）第5页,共50页，2024年2月25日，星期天慢性肾脏病（CKD）的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴GFR下降，表现为下列之一：

(1)病理学检查异常

(2)有肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据GFR:肾小球滤过率K/DOQI,AmJKidDis39(S1):S1-S266,2002第6页,共50页，2024年2月25日，星期天慢性肾脏病的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，GFR正常或↑≥902肾损伤，GFR轻度↓

60-893GFR中度↓

30-594GFR严重↓

15-295肾衰竭＜15(或透析)K/DOQI,AmJKidDis39(S1):S1-S266,2002第7页,共50页，2024年2月25日，星期天2012年KDIGO重新修订CKD指南CKD的定义和分期重新修订强化了CKD的诊断和预后讨论了对CKD进展及合并症的治疗KDIGO,2012第8页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD的新定义对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月（未分级）

新定义增加“对健康又影响”，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义第9页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD的标准

（下列情况之一，持续>3月）肾脏损害标志(一项或多项)白蛋白尿（AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其他异常组织学检查异常影像学检查异常有肾移植史GFR降低GFR<60ml/min/1.73m2(GFR分期G3a-G5)AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值第10页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD的分期病因GFR(ml/min/1.73m2)白蛋白尿（ACR,mg/g）肾小球疾病小管间质疾病血管疾病囊性和先天性疾病etcG1≥90A1<30G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3≥300G5<152012年KDIGO指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即CGA分期第11页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD的CGA分期举例病因GFRCKD指标糖尿病肾脏病特发性肾小球硬化肾移植受者多囊肾远端肾小管酸中毒不明原因G5A3GFR↓，白蛋白尿白蛋白尿G2A3G2A1肾移植史影像学异常G2A1G1A1电解质异常GFR↓G3aA1第12页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD预后的判断CKD的病因GFR白蛋白尿其他危险因素及合并症第13页,共50页，2024年2月25日，星期天GFR和白蛋白尿与CKD的预后绿色：低危；黄色：中危；橙色：高危；红色：级高危第14页,共50页，2024年2月25日，星期天提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式第15页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD进展的定义GFR下降：超过基线的25%或更多快速进展定义为eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2/年确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访GFR小的波动很常见，也不一定表示CKD进展第16页,共50页，2024年2月25日，星期天第17页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD进展的预测CKD的病因GFR白蛋白尿年龄性别人种血压血糖血脂吸烟否血管病史肾毒性药物等第18页,共50页，2024年2月25日，星期天提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式第19页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD进展的预防（一）

血压和RAAS阻断对无论有无糖尿病的CKD患者，如果AER＜30mg/24h，血压＞140/90mmHg，推荐降压药把血压降至≤140/90mmHg(1B)对糖尿病或非糖尿病患者，如果AER≥30mg/24h，血压＞130/80mmHg，建议用降压药把血压降至≤130/80mmHg（2D）糖尿病CKD，AER30-300mg/24h的患者，建议用ARB或ACEI（2D）糖尿病或非糖尿病CKD患者，AER＞300mg/24h，推荐应用ARB或ACEI（1B）无足够证据推荐联合应用ACEI和ARB预防CKD进展第20页,共50页，2024年2月25日，星期天RAAS激活在CKD进展中的作用ModifiedfromKagami,ClinExpNephrol,16:214-220,2012第21页,共50页，2024年2月25日，星期天RAAS及其抑制系统RuggenentiPetal.NatRevNephrol,6:319-330,

2010第22页,共50页，2024年2月25日，星期天降低血压和蛋白尿对CKD

进展风险的影响Flynn&Bakris.CurrHypertensRep,13:452-455,2011第23页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD进展的预防（二）

CKD与AKI的危险所有CKD患者均被认为是AKI的高危人群（1A）按KDIGO-AKI指南处理这些高危人群第24页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD进展的预防（三）

饮食的管理蛋白质摄入：对糖尿病或非糖尿病者GFR<30ml/min/1.73m2（G4-G5），建议低蛋白饮食（0.8g/kg/天）;有CKD进展危险的患者避免高蛋白摄入（>1.3g/kg/天）盐的摄入：成人应低盐饮食，钠摄入<90mmol(2g)/天（相当于氯化钠5g/d）其他饮食指导：CKD者应接受专家的饮食指导，严重CKD要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入第25页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD进展的预防（四）

血糖与高尿酸血症推荐HbA1c目标值为～7.0%以预防和延缓糖尿病微血管病进展(1A)存在低血糖危险的患者HbA1c不低于7.0%(1B)对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者HbA1c可＞7.0%(2C)CKD和糖尿病患者，控制血糖应该是综合治疗的一部分对CKD高尿酸血症的患者（无论有无症状），无足够的证据支持或反对通过降低血尿酸延缓CKD进展（未分级）第26页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD的并发症（一）

CKD贫血成人和＞15岁儿童CKD患者贫血诊断：Hb<130g/L（男），Hb<120g/L（女）CKD患者贫血的监测：GFR≥60ml/min/1.73m2（G1-G2）时开始GFR30-59ml/min/1.73m2（G3a-G3b）至少每年1次GFR<30ml/min/1.73m2（G4-G5）至少每年2次第27页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD贫血的治疗CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效对大多数CKD贫血患者，应用促红素不应使Hb超过115g/L；对所有ESA治疗患者，Hb应＜130g/L应尽量避免输血，除非紧急情况具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南，KidInt(Suppl),2(4),2012第28页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD的并发症（二）

CKD-MBD是指发生在CKD时矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾病，包括以下一种或多种异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常血管或其他软组织钙化第29页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD-MBD的监测GFR<45ml/min/1.73m2（G3b-G5）患者应：至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值和预测指标（1C）不常规做骨密度检查（2B）维持血磷在正常范围（2C）iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足（2C）CKD非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常规使用VitD或其类似物来抑制PTH升高GFR<30ml/min/1.73m2(G4-G5)患者，如果无明显的临床指征，不建议用双磷酸盐治疗(2B）第30页,共50页，2024年2月25日，星期天PTH、钙、磷监测

各指南间的比较iPTH3期每12个月1次6月内至少1次/月；6月后1次/3个月—视基线水平和CKD进展情况而定4期每3个月1次—每6-12个月1次5期或透析每3个月1次3月内至少1次/月；3月后1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)第31页,共50页，2024年2月25日，星期天血钙、血磷的目标范围

各指南间的比较K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)第32页,共50页，2024年2月25日，星期天PTH水平的目标范围

各指南间的比较CKD3期CKD4期CKD5期或透析*CKD5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.第33页,共50页，2024年2月25日，星期天高磷血症的治疗策略治疗策略包括1：保护残肾功能减少食物中摄入磷（强调低蛋白饮食）透析除磷磷结合剂治疗饮食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在CKD5期2

，需使用磷结合剂，控制血磷水平2,3KDIGO指南：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂治疗BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.第34页,共50页，2024年2月25日，星期天磷结合剂的应用第35页,共50页，2024年2月25日，星期天各种磷结合剂清除磷的能力360.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力DaugirdasJT,etal.SeminDial.2011;21:41-49.第36页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD的并发症（三）

酸中毒

CKD患者血碳酸氢盐浓度<22mmol/l，可口服碳酸氢钠维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌第37页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD的并发症（四）

CKD与CVD所有CKD患者被认为是心血管疾病的高危人群(1A)CKD存在动脉粥样硬化危险患者建议给予抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益(2B)对CKD心衰患者，任何增加的治疗和/或临床恶化时应迅速检测eGFR和血钾第38页,共50页，2024年2月25日，星期天提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式第39页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD患者的用药管理及安全性推荐处方医生应根据患者GFR计算药物剂量（1A）对需要精确计算剂量的药物和/或估算GFR不可靠时，推荐用胱抑素C计算GFR或直接测量GFR的方法（1C）GFR<60ml/min/1.73m2且并发严重疾病且AKI风险时，应暂时停使用有潜在肾毒性或经肾脏排泄的药物，如RAAS阻滞剂（ARB/ACEI/醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDs等（1C）CKD者不推荐用草药制剂（1B）对应用潜在肾毒性药物的患者应定期评估GFR、电解质及药物浓度（1C）第40页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD患者的影像学检查（一）在影像学检查之前应评估对比剂所致的急性肾损害风险与诊断获益之间的权重放射性对比剂（对GFR<60ml/min/1.73m2需血管内应用碘对比剂者）避免使用高渗对比剂（1B）尽可能使用小剂量对比剂（未分级）对比剂使用前后停用有潜在肾毒性的药物(1C)，并用盐水水化治疗（1A），对比剂使用后48-96h评估GFR（1C）第41页,共50页，2024年2月25日，星期天CKD患者的影像学检查（二）钆对比剂GFR<15ml/min/1.73m2患者不推荐使用含钆对比剂（1B）GFR<30ml/min/1.73m2患者如需要使用含钆对比剂，应选用大环螯合物制剂（2B）第42页,共50页，2024年2月25日，星期天提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式第43页,共50页，2024年2月25日，星期天肾脏病专科诊治CKD患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科医师诊治：AKI或GFR突然持续性降低GFR<30ml/min/1.73m2(G4-G5)持续性白蛋白尿（ACR≥300mg/g或AER≥300mg/24h=P