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文档简介

关于中枢神经系统重症诊治中枢神经系统常用检测技术及意义颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测第2页,共69页,2024年2月25日,星期天颅内压形成脑组织(1400g)脑血液(100~150ml)脑脊液(75~150ml)颅内压脑脊液介于颅腔壁脑组织间,脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互通;脑脊液压代表颅内压脑脊液形成与重吸收平衡没有伸缩性的半封闭颅腔第3页,共69页,2024年2月25日,星期天高颅内压诊断标准成人正常颅内压<15mmHg颅内压轻度升高15~20mmHg颅内压中度升高20~40mmHg颅内压重度升高>40mmHg第4页,共69页,2024年2月25日,星期天颅内压形成脑组织脑脊液血液占位颅腔80~85%颅腔10%颅腔2~10%CPP=MAP-ICP第5页,共69页,2024年2月25日,星期天颅内压调节第6页,共69页,2024年2月25日,星期天颅内压增高代偿机制降低脑静脉减少颅内血容量脑脊液转入蛛网膜下腔增加脑脊液的重吸收颅内压升高的程度取决于颅内容物变化程度和速度第7页,共69页,2024年2月25日,星期天影响颅内压因素PaCO2:20~60mmHgBCF变化明显呈线性关系(2ml/mmHg)

PaO2:<50mmHg,ICP与BCF平行增加ABP:60~150mmHg,ICP自动调节CVP和CIP第8页,共69页,2024年2月25日,星期天“金标准”:引流、采样和局部给药,可校正零点创伤和感染,脑室穿刺成功率感染发生率较低,操作简单快速,不损伤脑实质准确性有限,管路堵塞可放置到多个部位,易于固定和转运,ICP波形显示良好,创伤性小感染率低漂移,置入后无法校正零点,价格昂贵各种颅内压监测方式第9页,共69页,2024年2月25日,星期天颅内压波形A波(高原波):60~75mmHg压力波构成脑血管舒缩自动调节消失,失代偿B波:5~10mmHg阵发性低幅波,颅内压顺应性降低C波:偶发单一低/中波形,无意义第10页,共69页,2024年2月25日,星期天ElfK,etal.Cerebralperfusionpressurebetween50and60mmHgmaybebeneficialinhead-injuredpatients:acomputerizedsecondaryinsultmonitoringstudy.Neurosurgery2005;56:962-71.BalestreriM,etal.Impactofintracranialpressureandcerebralperfusionpressureonseveredisabilityandmortalityafterheadinjury.NeurocritCare2006;4:8-13.CPP作为监测目标1995:CPP>80mmHg2000:CPP>70mmHg(AANS)2007:CPP>60mmHg 若不存在脑缺血,不必将CPP维持70mmHg水平以上,否则增加水肿危险第11页,共69页,2024年2月25日,星期天中枢神经系统常用检测技术及意义颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测第12页,共69页,2024年2月25日,星期天脑血流的生理学特点极高的代谢率脑重量占体重的2~3%CBF(750~1000ml/min)占CO20%占全身氧耗量的20%极低代偿储备无氧无糖6min→不可逆损害一旦处理不及时,后果将是灾难性的!第13页,共69页,2024年2月25日,星期天脑血流变化病理生理CBF45~60(54)ml/100g·minCBF<24ml/100g·min,ECG异常CBF<20ml/100g·min,脑组织水肿CBF<16ml/100g·min,脑活动衰竭CBF<10ml/100g·min,离子泵衰竭第14页,共69页,2024年2月25日,星期天脑血流的调节

CBF=CPP/CVR

CPP高于正常30~40%CPP低于正常30~50%CBF保持不变CBF依靠自身的调节机制而维持稳定主要是通过调节脑血管阻力来完成第15页,共69页,2024年2月25日,星期天脑血流的调节第16页,共69页,2024年2月25日,星期天脑血流的调节CrCBF调节与脑活动和脑代谢相关BF变化受酸性代谢产物和PaCO2影响CO2是强力脑血管床扩张剂当PaCO2在20~60mmHg之间变化时,CBF变化与其呈线性关系

第17页,共69页,2024年2月25日,星期天CPP、CVR和CBF关系-自身调节第18页,共69页,2024年2月25日,星期天脑血流监测1945:N2O-Fick原理

1960:Xenon-133Xenon计算机断层扫描:Xe-CT

正电子衍射断层扫描:PET

单电子衍射CT:SPECTCT灌注成像

MRI灌注成像第19页,共69页,2024年2月25日,星期天transcranialDoppler-TCD经颅多普勒超声技术TCD特点无创伤、连续、动态监测脑血流动力学第20页,共69页,2024年2月25日,星期天中枢神经系统常用检测技术及意义颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测第21页,共69页,2024年2月25日,星期天脑代谢监测颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)NIRS经颅脑氧饱和度(rSO2)脑组织氧分压的监测(PbtO2)微透析测定项目Microdialysis第22页,共69页,2024年2月25日,星期天颈静脉球部氧饱和度-SjvO2第23页,共69页,2024年2月25日,星期天颈静脉球部氧饱和度-SjvO2SjvO2降低SaO2降低CBF降低脑氧耗升高SaO2SjvO255

75%第24页,共69页,2024年2月25日,星期天颈静脉球部氧饱和度监测监测未被脑组织利用的氧,反映大脑半球氧代谢状况SjvO2正常值为55~75%SjvO2>75%,DO2大于VO2SjvO2<50%,CBF灌注不足SjvO2<40%,提示缺血缺氧StocchettiNetal.StNeurosurgery,1994;34:38第25页,共69页,2024年2月25日,星期天颈静脉球部氧饱和度监测PaCO2对脑氧供需平衡影响PaCO225,30,35mmHg(n=66)PaCO225mmHg,SjvO2和CjvO2明显降低CEO2增高,37.5%患者SjvO2<50%PaCO230,35mmHg,维持脑氧供需平衡PaCO230mmHg最适过度通气界限ChenSY.ChinJAnesthesiology1999;(2):78~80第26页,共69页,2024年2月25日,星期天颈静脉球部氧饱和度监测20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响Insu0.1μg·kg-1·h-1,0、100、200minCon:BGa、BGjv和Da-jvBG明显增高Insu(200min):BGjv、BGa基本不变Da-jvBG由0.72升至1.35mmol/L外周血糖不能完全代表脑内血糖水平ChenSY.ChinJAnesthesiology,1999;(3):143~5第27页,共69页,2024年2月25日,星期天颈静脉球部氧饱和度监测低温CBF呈线性降低,CMRO2呈指数下降中度低温,CBF/CMRO2>20,SjvO2增加深低温CPP、CBF自动调节功能丧失,CBF随CPP变化低温脑奢侈灌注第28页,共69页,2024年2月25日,星期天颈静脉球部氧饱和度监测SjvO2指导复温期间脑保护复温CMRO2进行性增加,不与CBF平行SjvO2下降,脑脱氧合复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡明确最适低温,指导复温,最佳平衡点Okano.etal.CanJAnaesth.2000,47(2):131~136第29页,共69页,2024年2月25日,星期天颈静脉球部氧饱和度监测Shaoyangchenetal.Trauma.2009;(3):676第30页,共69页,2024年2月25日,星期天脑代谢监测颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)NIRS经颅脑氧饱和度(rSO2)脑组织氧分压的监测(PbtO2)微透析测定项目Microdialysis第31页,共69页,2024年2月25日,星期天NIRS经颅脑氧饱和度(rSO2)测定入射光和反射光强度之差,反映脑氧供需平衡指标-脑血氧饱和度(rScO2)主要反映大脑静脉血氧饱和度

rScO2的正常值为64%±3.4%rScO2<55%,提示异常

rScO2<35%严重脑组织缺氧性损害

第32页,共69页,2024年2月25日,星期天NIRS经颅脑氧饱和度(rSO2)

影响rScO2主要因素缺氧颅内压(ICP)升高灌注压(CPP)下降rScO2对于脑缺氧,CBF非常敏感第33页,共69页,2024年2月25日,星期天脑代谢监测颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)NIRS经颅脑氧饱和度(rSO2)脑组织氧分压的监测(PbtO2)微透析测定项目Microdialysis第34页,共69页,2024年2月25日,星期天脑组织氧分压的监测(PbtO2)PbtO2直接反映脑组织氧合状态PbtO2正常范围16~40mmHgPbtO2

10~15mmHg轻度脑缺氧PbtO2<10mmHg则为重度缺氧

第35页,共69页,2024年2月25日,星期天脑组织氧分压的监测(PbtO2)用于判断颅脑损伤严重程度,治疗效果颅脑损伤病人持续PbtO2监测脑氧代谢变化脑动静脉畸形手术切除前、后监测畸形附近脑组织PbtO2的变化,判断疗效

第36页,共69页,2024年2月25日,星期天脑代谢监测颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)NIRS经颅脑氧饱和度(rSO2)脑组织氧分压的监测(PbtO2)微透析测定项目Microdialysis第37页,共69页,2024年2月25日,星期天脑代谢监测Microdialysis(微透析)第38页,共69页,2024年2月25日,星期天微透析测定项目能量代谢相关参数葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷神经递质谷氨酸、天冬氨酸、GABA组织损伤和炎症反应参数甘油、钾离子、细胞因子外源性物质药物浓度第39页,共69页,2024年2月25日,星期天微透析临床应用反映脑缺血的敏感指标乳酸/丙酮酸比值>30葡萄糖浓度<0.8mmol/LHilleredL,etal.Continuousmonitoringofcerebralmetabolismintraumaticbraininjury:afocusoncerebralmicrodialysis.CurrOpinCritCare2006;12:112-第40页,共69页,2024年2月25日,星期天中枢神经系统常用检测技术及意义颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测第41页,共69页,2024年2月25日,星期天脑电生理监测

脑电图(electroencephalogram,EEG)诱发电位(evokedpotential,EP)

第42页,共69页,2024年2月25日,星期天脑电图脑电双频指数(BIS)反映大脑皮质的兴奋或抑制状态BIS大小与镇静、意识、记忆高度相关兴奋抑制?第43页,共69页,2024年2月25日,星期天MonitorDigitalSignalConverter(DSC)PIC(PatientInterfaceCable)Sensor脑电双频指数(BIS)第44页,共69页,2024年2月25日,星期天脑电双频指数(BIS)1009080706050403020100BIS范围指导原则焦虑中度镇静深度镇静清醒对正常声音的反应对大声命令或轻度刺激/摇动的反应较少出现确切的回忆对言语刺激无反应爆发抑制平直线脑电图第45页,共69页,2024年2月25日,星期天BIS评价镇静BIS大小代表镇静药抑制意识程度*硫喷妥钠*咪哒唑仑*依托咪酯*丙泊酚*氯胺酮*芬太尼

第46页,共69页,2024年2月25日,星期天BIStoasscssdepthofscdationinICUpatientsPatientBISDS(days)ApacheIIRFLFMorphine(mg/kgperh)Midazolam(mg/kgperh)Patholoy130412NoNo0.150.2Severeheadinjury225514NoNo0.150.15Intracranialbleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo0.150.15Severeheadinjury530516NoNo0.150.15ARDS620512NoNo0.150.2Severeheadinjury715416YesNo0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multipleinjuries930620NoNo0.150.15Multipleinjuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N0N00.150.2Multipleinjuries1420615YesYes0.10.15MOF1535427NoNo0.10.15Intracranialbleeding1660422NoNo0.150.2Severeheadinjury1745420NoYes0.10.15Livertransplant1820528YesNo0.10.15MOFC.Dedeyne,etal.IntensiveCareMed1998,24:1294-1298第47页,共69页,2024年2月25日,星期天ICU病人评价指标-BISICU患者镇静治疗策略持续监测和评估患者镇静深度

镇静:减轻焦虑,减少躁动,催眠诱导顺行性遗忘记忆:内隐记忆外显记忆ICU病人镇痛镇静治疗指南(2006)第48页,共69页,2024年2月25日,星期天Paul,etal.Jclinclonitcomput.2006,20(6):399-404ICU病人评价指标-BIS脑损伤患者BIS与GCS相关性29例轻度(GCS13~15)、中度(GCS9~12)脑损伤患者行BIS监测BIS与GCS呈直线相关

r=0.67,p<0.001第49页,共69页,2024年2月25日,星期天ICU病人评价指标-BISBIS用于严重昏迷脑死亡诊断56例严重昏迷患者(GCS<5)脑出血32例,脑损伤15例,脑缺氧9例入院12例临床诊断脑死亡,BIS=044例BIS值为20~2927例演变成脑死亡(25h~29d),BIS=017例BIS>35,临床未进展为脑死亡第50页,共69页,2024年2月25日,星期天ICU病人评价指标-BIS巴比妥类降低CMRO2、CBF和ICP大剂量抑制循环、无进一步中枢作用11例颅脑外伤,EEGvsBISBIS6~15,最佳抑制深度准确率81%BIS<6,预测药物过量准确率85%BIS>15,预测抑制不足准确率93%BIS6~15,最佳药物剂量ConttenceanV,etal.AnesthAnalg,2008;11EEG出现爆发抑制第51页,共69页,2024年2月25日,星期天脑电生理监测脑电图(electroencephalogram,EEG)诱发电位(evokedpotential,EP)

第52页,共69页,2024年2月25日,星期天诱发电位监测诱发电位:中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动躯体感觉诱发电位(SEP)听觉诱发电位(AEPindex)视觉诱发电位(VEP)第53页,共69页,2024年2月25日,星期天诱发电位监测听觉诱发电位(AEP)auditoryevokedpotentialindex第54页,共69页,2024年2月25日,星期天脑电双频谱指数

(Bispectrialindex,BIS)WithpermissionfromC.Thornton第55页,共69页,2024年2月25日,星期天尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归脑功能监测循证医学评价压力脑电血流代谢ICPEEGTCDSjvO2CPPEPLDF微透析TDFNIRSPbtO2第56页,共69页,2024年2月25日,星期天目的要求中枢神经系统常用监测技术及意义ICP、CBF、SjvO2、BIS脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治第57页,共69页,2024年2月25日,星期天脑出血高血压是脑出血最常见、最主要原因(95%)脑血管畸形是非高血压性常见原因(25%)基底节区是最常见的脑出血部位(70%)临床特征:高血压史、突发起病、血压升高头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症神经定位体征(“三偏”)第58页,共69页,2024年2月25日,星期天脑出血救治一般治疗:就地诊治,密切监测,维持呼吸通畅脱水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4~6h控制血压:控制在发病前水平,维持CPP,SBP<180mmHg,DBP<105mmHg亚低温治疗:32~35℃,减轻脑水肿和ICP手术救治:出血部位,出血容量,生命体征第59页,共69页,2024年2月25日,星期天脑栓塞病因:心源性栓子(75%)和非心源性栓子表现:风心和房颤史,急骤发病,无前驱

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