呼吸机参数调节

关于呼吸机参数调节呼吸机参数的设置与调节呼吸机的工作原理呼吸机参数的初始设置

呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离第2页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机的工作原理

第3页,共89页，2024年2月25日，星期天第4页,共89页，2024年2月25日，星期天第5页,共89页，2024年2月25日，星期天定压通气时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP第6页,共89页，2024年2月25日，星期天VCV时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT第7页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机操作步骤第8页,共89页，2024年2月25日，星期天第9页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机参数的设置与调节呼吸机的基本原理呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离第10页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机参数的初始设置第11页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机参数的初始设定第12页,共89页，2024年2月25日，星期天(一）通气模式的选择完全机械通气部分机械通气其他附加模式特殊通气模式IPPV,CMV,PRVCVCV,PCV,BIPAPIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVMMV第13页,共89页，2024年2月25日，星期天控制模式

容量控制VolumeControl

压力控制PressureControl

2.支持模式压力支持PressureSupport3.自主呼吸持续气道正压

ContinuousPositiveAirwayPressure

混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS

第14页,共89页，2024年2月25日，星期天重症肺炎肺水肿肺出血RDS新生儿第15页,共89页，2024年2月25日，星期天(VCV)哮喘第16页,共89页，2024年2月25日，星期天撤机自主呼吸较弱者第17页,共89页，2024年2月25日，星期天第18页,共89页，2024年2月25日，星期天OH5:020CPAP通气波形自主呼吸OSAS先心病新生儿婴幼儿不适合有创第19页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机参数的初始设置第20页,共89页，2024年2月25日，星期天吸气相呼气相峰压值PIP第21页,共89页，2024年2月25日，星期天OH5:006PIP第22页,共89页，2024年2月25日，星期天OH5:023SIMV（VC）模式参数设置控制通气相关参数支持通气相关参数呼吸模式探讨2008.10第23页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离第24页,共89页，2024年2月25日，星期天VCV时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT第25页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机参数进一步调节PaO2升高降低氧浓度，逐渐降低PEEPPaO2降低增加氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间PaCO2升高增加通气量，增加PIP，增加呼吸频率PaCO2降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，加大死腔最佳血气参数：

pH7.35~7.45PaO250~80mmHgPaCO240~50mmHg第26页,共89页，2024年2月25日，星期天血气：酸碱度（pH）

反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35~7.45。

pH<7.35酸中毒（失代偿）；

pH>7.45碱中毒（失代偿）第27页,共89页，2024年2月25日，星期天Henderson-Hasselbalch方程式

[HCO3]pH=pKa+log----------------

[H2CO3]第28页,共89页，2024年2月25日，星期天PaCO2

PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表物理溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35~45mmHg。

PaCO2<35mmHg，原发性呼碱或继发性代偿性代酸；

PaCO2>45mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。第29页,共89页，2024年2月25日，星期天PaO2

动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。正常值：80~100mmHg。随年龄增大而降低。

PaO2=(100－0.33×年龄)mmHg。第30页,共89页，2024年2月25日，星期天SaO2

动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。氧含量

SaO2=------------X100%

氧容量正常值：93%~99%。第31页,共89页，2024年2月25日，星期天氧解离曲线和P50正常值：24~28mmHg。

P50

↑

：曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。

P50

↓

：曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧。影响因素：pH、温度、2,3-DPGP50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为

50%时的PaO2。

第32页,共89页，2024年2月25日，星期天碳酸氢根（HCO3-）

HCO3-是反映代谢方面情况的指标。

实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得的HCO3值。正常值：22~27mmol/L。

标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-

含量。不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量的多少，正常值：22~27mmol/L第33页,共89页，2024年2月25日，星期天碳酸氢根（HCO3-）

健康人AB=SB，

AB>SB：存在呼酸

AB<SB：存在呼碱第34页,共89页，2024年2月25日，星期天剩余碱（BE）

在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸

BE>+3mmol/L：代碱

第35页,共89页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的诊断1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？3、阴子间隙（aniongap，AG）第36页,共89页，2024年2月25日，星期天分清酸中毒或碱中毒？

PH<7.40提示原发失衡可能为

酸中毒

PH>7.40提示原发失衡可能为

碱中毒第37页,共89页，2024年2月25日，星期天分清单纯性或混合性酸碱失衡？

PaCO2↑同时伴HCO3-↓

，必为呼酸合并代酸

PaCO2↓同时伴HCO3-↑

，必为呼碱合并代碱

第38页,共89页，2024年2月25日，星期天不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型

pHPaCO2HCO3-BE

呼吸性酸中毒↓↑（稍↑）=

呼吸性酸中毒代偿

=↑↑↑

呼吸性碱中毒↑↓（稍↓）=呼吸性碱中毒代偿

=↓↓↓

代谢性酸中毒↓=↓↓代谢性酸中毒代偿

=↓↓↓代谢性碱中毒↑=↑↑代谢性碱中毒代偿

=↑↑↑

呼酸并代酸↓↑↓↓

呼碱并代碱↑↓↑↑

呼酸并代碱↑=↓↑↑↑

呼碱并代酸↑=↓↓↓↓第39页,共89页，2024年2月25日，星期天阴子间隙（AG）

血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。

AG=（Na++K+）－（Cl—+HCO3-

）正常值：8~16mmol/LAG↑：代酸、脱水、低K+，Ca2+、Mg2+

AG↓：未测定阴离子浓度↓（细胞外液稀释、低蛋白血症）未测定阳离子浓度↑（高K+，Ca2+、Mg2+、多发性骨髓瘤第40页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机参数进一步调节PaO2升高降低氧浓度，逐渐降低PEEPPaO2降低增加氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间PaCO2升高增加通气量，增加PIP，增加呼吸频率PaCO2降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，加大死腔最佳血气参数：

pH7.35~7.45PaO250~80mmHgPaCO240~50mmHg第41页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离第42页,共89页，2024年2月25日，星期天ARDS肺顺应性变化VPP1P2FRCARDSCp第43页,共89页，2024年2月25日，星期天允许高碳酸血症将潮气量由通常的10～15ml/kg变为5～8ml/kg允许PaCO2在50～60mmHg允许为pH7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节使气道压力控制在安全水平40cmH2O18cmH2O60cmH2O第44页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离第45页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离第46页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气并发症第47页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气并发症第48页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气对生理的影响第49页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定保护性通气策略的提出呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离第50页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气的管理病情及生命体征监护，血气分析机械通气监护：气道护理 气管插管和呼吸机工作状态 完成各种记录及时排除故障： 气道压力过高，呼吸对抗，通气量异常第51页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气管理的目标确保气流通道畅通

ET位置，导管扭转，痰痂呼吸机无报警无气压伤、肺不张无继发感染病人安静，无挣扎第52页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸道护理目的：保持气流输送通畅 清除分泌物，防止结痂方法：1.环境要求：温度，湿度，空气，地面桌面

2.设备要求：

(1)呼吸机管道：

(2)气管插管、吸痰管：

(3)喉镜、开口器、复苏囊：

(4)呼吸机空气压缩机过滤网

(5)急救车及药品

第53页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸道护理3.体位要求：患儿头部，四肢。4.翻身拍背吸痰步骤：Q6H，适应证，目的。

(1)

宜两人协同操作，注意无菌操作(2)选择吸痰管。

(3)翻身注水。5.定期气道培养：1～2周一次第54页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气与保护性通气策略机械通气与保护性通气策略的定义机械通气的基本原理呼吸机的分类机械通气适应证机械通气的模式呼吸机参数的设定呼吸机使用方法机械通气的并发症机械通气的管理呼吸机的撤离第55页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机撤离的指征原发病控制或好转，病情稳定自主呼吸恢复，有效通气量足够IMV模式RR<10，FiO2<0.4时，血气正常咳嗽有力，分泌物减少，吸痰耐受性好第56页,共89页，2024年2月25日，星期天机械呼吸的撤离撤机时间： 撤离速度，呼吸代偿能力撤机过程： CMV…IMV…CPAP…撤机拔管撤机中的几个问题: 病情变化,血气分析,喉水肿防治 撤机前后监护第57页,共89页，2024年2月25日，星期天撤机拔管前准备

拔管前半小时，静脉给地塞米松

0.5mg/kg，或氢化可的松5mg/kg。拔管前吸出胃内容物，禁食4~6小时。保持静脉开放8~24小时。做好再次插管的准备。第58页,共89页，2024年2月25日，星期天撤机拔管时操作

充分拍背吸痰。然后气囊加压给氧下，以避免肺泡萎陷。拔管后立即给予患儿吸氧。再次清洁鼻咽部及口腔分泌物，听诊两肺呼吸音，检查两肺通气情况。如患儿舌后坠，可托起下颌，或放置口咽通气道，以保证呼吸道通畅。第59页,共89页，2024年2月25日，星期天拔管后护理

1．吸氧12～24小时以上，吸入氧浓度一般较原吸入氧浓度高5%~10%。可给予NCPAP持续正压通气。2.雾化吸入普米克令舒0.5~1mg/次，q1~4h，以防治喉头水肿。3．勤吸痰、保持呼吸道通畅。4．心电呼吸监护24小时。第60页,共89页，2024年2月25日，星期天拔管后护理

5．拔管后禁食8~24小时，如有喉头水肿等合并症，应鼻饲喂养，直至症状改善。6．避免给患儿应用有呼吸抑制作用的镇静剂。若呼吸表浅，可适当应用呼吸兴奋剂，如氨茶碱5mg/kg，此后1~2mg/kg，8~12小时一次；纳洛酮0.1mg/kg,4~6小时一次。7．拔管后24小时内适当控制入量，一般患儿可按1200ml/m2计算，以避免加重喉头水肿。8．拔管后1~2小时复查血气。第61页,共89页，2024年2月25日，星期天谢谢！Thankyou!第62页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气方式的选择

河北医科大学第二医院儿科张少丹

第63页,共89页，2024年2月25日，星期天机械通气方式的选择一、呼吸机的临床分类二、通气模式的分类三、通气模式简介

第64页,共89页，2024年2月25日，星期天不同呼吸模式特点

潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人第65页,共89页，2024年2月25日，星期天通气方式的切换P1P2P3PCVVCV第66页,共89页，2024年2月25日，星期天常频通气参数选择第67页,共89页，2024年2月25日，星期天机械呼吸的撤离撤机时间： 撤离速度，呼吸代偿能力撤机过程： CMV…IMV…CPAP…撤机拔管撤机中的几个问题: 病情变化,血气分析,喉水肿防治 撤机前后监护第68页,共89页，2024年2月25日，星期天常频通气参数选择流率(F)：定压型5～20L/min吸呼比(I/E)：1:1～1:2吸气时间(IT):0.5～1sec吸入氧浓度(FiO2):0.3～0.6(>0.6,<24h)呼气末正压(PEEP/CPAP):0.2～0.6kPa(<1)压力触发(sens):－0.1～－0.3kPa湿化温度(T):32～36℃第69页,共89页，2024年2月25日，星期天谢谢大家！第70页,共89页，2024年2月25日，星期天六、呼吸机参数进一步调节吸入气氧浓度以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2多数学者认为满意的PaO2为60mmHg氧中毒<0.4 >30天0.7 2天1.0 24小时第71页,共89页，2024年2月25日，星期天六、呼吸机参数进一步调节PEEP作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷适应症在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时方法通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP使用范围5～20cmH2O<5cmH2O通常没有明显的作用>20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变第72页,共89页，2024年2月25日，星期天最佳PEEP保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时，使气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP氧输送=O2

含量×心输出量O2

含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2×0.003第73页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机使用期间应当注意的参数Vd/Vt是反映病人危重程度的一个指标正常为0.2～0.35Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.40第74页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机使用期间应当注意的参数顺应性单位压力变化引起的容量变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程度顺应性＝ΔV/ΔP动态顺应性(CD)＝潮气量/（峰压-PEEP） 正常:50-80ml/cmH2O静态顺应性（CT)＝潮气量/(平台压-PEEP)正常：60-100ml/cmH2OCTCD第75页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机进一步调节吸气峰流速压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢第76页,共89页，2024年2月25日，星期天呼吸机进一步调节吸气末正压作用促进小气道开放改善肺内气体的分布改善肺泡中氧的弥散为计算顺应性提供时间通常设定时间10～15%最长20%副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍第77页,共89页，2024年2月25日，星期天压力监测气道峰压气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力平台压只反映弹性回缩力峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：气