临床路径说明

目录

—.引言.....................................................................4

1.1.编写目的............................................................4

1.2.背景................................................................4

安装说明.................................................................5

三.心血管内科...............................................................5

3.1.不稳定性心绞痛介入治疗..............................................5

3.1.1.标准住院流程....................................................5

3.1.2.临床路径表单....................................................9

3.2.慢性稳定性心绞痛介入治疗...........................................16

3.3.急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗.................................16

3.4.急性左心功能衰竭...................................................16

3.5.病态窦房结综合征...................................................16

3.6.持续性室性心动过速.................................................16

3.7.急性ST段抬高心肌梗死(STEMI).......................................................................16

3.8.房性心动过速.......................................................16

3.9.肥厚型心肌病........................................................16

3.10,肺动脉高压..........................................................16

3.11.风湿性二尖瓣狭窄(内科)...........................................16

3.12.主动脉夹层..........................................................16

3.13.肾血管性高血压治疗.................................................16

3.14.心房颤动介入治疗...................................................16

3.15.1.15原发性醛固酮增多症.............................................16

3.16.1.16阵发性室上性心动过速介入治疗..................................16

四.呼吸内科................................................................17

4.1.肺血栓栓塞症........................................................17

4.1.1.标准住院流程...................................................17

4.1.2.中低危临床路径表单.............................................19

4.1.3.高危临床路径表单...............................................21

4.1.4.高、中、低危患者的诊断标准....................................24

4.2.社区获得性肺炎.....................................................25

4.3.慢性阻塞性肺疾病...................................................25

4.4.支气管扩张症.......................................................25

4.5.支气管哮喘.........................................................25

4.6.自发性气胸..........................................................25

4.7.肺脓肿..............................................................25

4.8.急性呼吸窘迫综合征.................................................25

4.9.结核性胸膜炎.......................................................25

4.10.慢性肺源性心脏病...................................................25

4.11.慢性支气管炎.......................................................25

4.12.特发性肺纤维化.....................................................25

4.13.胸膜间皮瘤.........................................................25

4.14.原发性支气管肺癌...................................................25

五.消化内科...............................................................25

5.1.肝硬化腹水.........................................................25

5.1.1.标准住院流程...................................................26

5.1.2.临床路径表单...................................................28

5.2.轻症急性胰腺炎.....................................................32

5.3.胆总管结石.........................................................32

5.4.胃十二指肠溃疡.....................................................32

5.5.大肠息肉...........................................................32

5.6.反流食管炎.........................................................32

5.7.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术......................................32

5.8.肝硬化并发肝性脑病.................................................32

5.9.肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）............................32

5.10.经内镜胆管支架置入术...............................................32

5.11.溃疡性结肠炎（中度）...............................................32

5.12.上消化道出血.......................................................32

5.13.十二指肠溃疡出血...................................................32

5.14.胃溃疡合并出血（药物治疗）.........................................32

5.15.内镜下胃息肉切除术.................................................32

六.内分泌科................................................................33

6.1.型糖尿病............................................................33

6.1.1.标准住院流程...................................................33

6.1.2.临床路径表单...................................................35

6.2.型糖尿病...........................................................37

6.3.嗜倍细胞瘤-副神经节瘤..............................................37

6.4.库欣综合征.........................................................37

6.5.Graves病...........................................................37

6.6.垂体催乳素瘤.......................................................37

6.7.原发性骨质疏松症...................................................37

6.8.原发性甲状腺功能减退症.............................................37

6.9.尿崩症.............................................................37

6.10.原发性甲状旁腺机能亢进症..........................................37

七.肿瘤科..................................................................37

7.1.甲状腺癌............................................................37

7.1.1.标准住院流程...................................................37

7.1.2.临床路径表单...................................................40

7.2.结肠癌.............................................................46

7.3.胃癌...............................................................46

7.4.乳腺癌.............................................................46

八.神经内科...............................................................46

8.1.短暂性脑缺血发作...................................................46

8.1.1.标准住院流程...................................................46

8.1.2.临床路径表单...................................................48

8.2.脑出血.............................................................52

8.3.吉兰-巴雷综合征....................................................52

8.4.多发性硬化.........................................................52

8.5.癫痫...............................................................52

8.6.重症肌无力.........................................................52

8.7.病毒性脑炎.........................................................52

8.8.成人全面惊厥性癫痫持续状态........................................52

8.9.肌萎缩侧索硬化.....................................................52

8.10.急性横贯性脊髓炎...................................................52

8.11.颈动脉狭窄.........................................................52

8.12.颅内静脉窦血栓形成.................................................52

8.13.视神经脊髓炎.......................................................52

8.14.亚急性脊髓联合变性.................................................52

九.肾病学专业.............................................................52

9.1.终末期肾脏病.......................................................52

9.1.1.标准住院流程...................................................53

9.1.2.临床路径表单...................................................55

9.2.狼疮性肾炎行肾穿刺活检.............................................58

9.3.急性肾损伤.........................................................58

9.4.IgA肾病行肾穿刺活检...............................................58

9.5.型新月体肾炎血浆置换治疗...........................................58

9.6.腹膜透析并发腹膜炎.................................................58

9.7.急性肾盂肾炎.......................................................58

9.8.急性药物过敏性间质性肾炎...........................................58

9.9.终末期肾脏病常规血液透析治疗......................................58

9.10.慢性肾脏病贫血.....................................................58

引言

1.L编写目的

本文档是临床路径针对用户所进行的操作的用户手册，在本文档中我们通过对临床路径

系统中的三种不同用户进行了详细而具体的需求分析，通过该文档读者可以了解该系统的所

有功能、用户的具体权限和软件功能的使用说明。

12背景

20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均

医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提

高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了"诊断相关分类为付款基础的

定额预付款制(DRGs—PPS)”,用于老年医疗保险(Medicare)和贫困医疗补助(Medicaid)方案的

住院医疗费的支付。即：同一种诊断相关分类(DRGs)病人均按同样的标准付费，与医院实际

的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医

院才能盈利。在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(THENEW

ENGLANDMEDICALCENTER,NEMC)的护士KarenZander第一个运用临床路径，这种方法被

证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。新英格兰医学中心是

公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。此后，该模式受到了美国医学界

的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻质量保证法以及持续质量改进

法(CQI),又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径。

二.安装说明

1）、将临床路径.rar压缩文件双击打开

2）、解压缩到指定的目录里

3）、运行启动.bat文件，开启运行窗口，保持窗口运行状态

4）、双击临床路径.html文件打开运行页面，进行临床路径的功能操作.

5）、运行窗口会记录运行日志和状态文件。

三.心血管内科

3.1.不稳定性心绞痛介入治疗

3.1.1.标准住院流程

3.1.1.1,一、适用对象

第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：120.0/20.1720.9）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.0的6.07）

3.1.1.2.二、诊断依据

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不

稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007

年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

（1）临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。

（2）心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV,

或T波倒置》0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。

（3）心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。

（4）临床类型：

【初发心绞痛】

病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在川级以

上。

【恶化劳力型心绞痛】

既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加

拿大劳力型心绞痛分级［CCSI-IV］至少增加1级，或至少达到川级）。

【静息心绞痛】

心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。

【梗死后心绞痛】

指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

【变异型心绞痛】

休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓

解，仅有少数可演变为心肌梗死。

3.1.1.3.三、治疗方案的选择及依据

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不

稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007

年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

【危险度分层】

根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌

损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。

【药物治疗】

抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物.

【冠脉血运重建治疗】

在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动

脉旁路移植术（CABG）。

（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状

动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有

反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT或TNI）；③新出现的ST段明显压低；

④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性

心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功

能不全或糖尿病者首选。

【主动脉内球囊反搏术】

在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定

的患者，可应用主动脉内球囊反搏术。

【保守治疗】

对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试

验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

【改善不良生活方式，控制危险因素】

3.1.1.4.四、标准住院日为7-10天

标准住院日为7-10天。

3.1.1.5.五、进入路径标准

（1）第一诊断必须符合ICD-10：120.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码；

（2）除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病；

（3）如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一

诊断时，可以进入路径。

3.1.1.6.六、术前准备0-3天

【必需的检查项目】

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查

（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、超声心动图。

【根据患者具体情况可查】

（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；

（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。

3.1.1.7.七、选择用药

【双重抗血小板药物】

常规联用阿司匹林+氯毗格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/llla

受体拮抗剂。

【抗凝药物】

低分子肝素或普通肝素等。

【抗心肌缺血药物】

B受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

（1）B受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。

（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。

（3）钙拮抗剂：对使用足量B受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非

二氢叱咤类钙拮抗剂。

【镇静止痛药】

硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

【抗心律失常药物】

有心律失常时应用。

【调脂药物】

早期应用他汀类药物。

【血管紧张素转换酶抑制剂（ACED]

用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，

应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

【其他药物】

伴随疾病的治疗药物等。

3.1.1.8.八、手术日为入院第0-7天

如需要进行手术，手术日为入院第0-7天。

【麻醉方式】

局部麻醉。

【手术方式】

冠状动脉造影+支架置入术。

【手术内置物】

冠状动脉内支架。

【术中用药】

抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/llla受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

【介入术后即刻需检查项目】

生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

【必要时，介入术后住重症监护病房】

【介入术后第1天需检查项目】

血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、

电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。

3.1.1.9.九、术后住院恢复3-5天

术后住院恢复，必须复查的检查项目：

（1）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症；

（2）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

3.1.1.10.十、出院标准

（1）生命体征平稳；

（2）血流动力学稳定；

（3）心肌缺血症状得到有效控制；

（4）无其他需要继续住院的并发症。

3.1.1.11H^一、变异及原因分析

（1）冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术；

（2）等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术；

（3）病情危重；

（4）出现严重并发症。

3.1.2.临床路径表单

3.1.2.1.一、到达急诊科（0—10分钟）

【主要诊疗工作】

□完成病史采集与体格检查

口描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图

□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯毗格雷（有禁忌除外）

口开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）

【重点医嘱】

长期医嘱：

口重症监护

口持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□吸氧

临时医嘱：

□描记“18导联”心电图，胸片

□血清心肌损伤标志物测定

口血常规+血型

□尿常规+镜检

口便常规+潜血

口血脂、血糖、肝肾功能、电解质

口凝血功能

口感染性疾病筛查

口建立静脉通道

□其他特殊医嘱

【主要护理工作】

口协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

口静脉取血

3.1.2.2.二、到达急诊科（0—30分钟）

【主要诊疗工作】

□心血管内科专科医师急会诊

口迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症

□确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案

口对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运

重建的必要性及风险

【重点医嘱】

长期医嘱：

□不稳定性心绞痛护理常规

口一级护理或特级护理

□记24小时出入量

口卧床

口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

口吸氧

口镇静止痛：吗啡（酌情）

口静脉滴注硝酸甘油

【主要护理工作】

口不稳定性心绞痛护理常规

口特级护理

3.1.2.3.三、到达急诊科（0—60分钟）

【主要诊疗工作】

对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：

□向患者及家属交待病情和治疗措施

□签署“手术知情同意书”

口行“急诊冠造和血运重建”治疗

□术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯毗咯雷）

□术前水化（肾功能不全者）

口维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建

□完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）

□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

【重点医嘱】

长期医嘱：

□不稳定性心绞痛护理常规

口一级护理或特级护理

口卧床

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

口记24小时出入量

口镇静止痛：吗啡（酌情）

口静脉滴注硝酸甘油

□急诊血运重建治疗

临时医嘱：

□备皮

口造影剂皮试

□术前镇静

□预防性抗感染

口足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯毗格雷）

【主要护理工作】

□不稳定性心绞痛护理常规

□特级护理

3.1.2.4.四、住院第1天（CCU）

【主要诊疗工作】

口监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况

□观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升

高

口上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案

口完成病历及上级医师查房记录

口不稳定性心绞痛常规药物治疗

口预防手术并发症

口预防感染（必要时）

□对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，评价手术必要性及风险，对于中、高

危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建

【重点医嘱】

长期医嘱：

口不稳定性心绞痛护理常规

□一级护理或特级护理

□吸氧

口病危通知

□卧床或床旁活动

口流食或半流食

口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

口保持大便通畅

□6阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEFW0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内

口服。不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林+氯喷格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

口调脂治疗：他汀类药物

□钙拮抗剂（酌情）

临时医嘱：

□心电图

□动态监测心肌损伤标志物

□床旁胸片、

口床旁超声心动图

【主要护理工作】

口疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

3.1.2.5.五、住院第2天（CCU）

【主要诊疗工作】

口继续重症监护

口观察穿刺点及周围情况

口观察有无心电图变化

口监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

口上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案

□完成病历、病程记录、上级医师查房记录

口继续不稳定性心绞痛常规药物治疗

口对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗

【重点医嘱】

长期医嘱：

□不稳定性心绞痛护理常规

口一级护理或特级护理

口卧床

口床旁活动

口半流食或低盐低脂普食

口持续心电、血压和血氧饱和度监测等

口保持大便通畅

□B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

口ACEI或ARB治疗（酌情）

口硝酸酯类药物

□阿司匹林+氯毗格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

口调脂治疗：他汀类药物

口钙拮抗剂（酌情）

临时医嘱：

□心电图

□心肌损伤标志物

【主要护理工作】

口配合急救和诊疗

□生活与心理护理

□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

口配合稳定患者由CCU转至普通病房

3.1.2.6.六、住院第3天（CCU）

【主要诊疗工作】

口继续重症监护

口心电监测

□上级医师查房：评价心功能

□完成上级医师查房和病程记录

口继续和调整药物治疗

□确定患者是否可以转出CCU

□对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据,

留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。

□转出者完成转科记录

【重点医嘱】

长期医嘱：

口不稳定性心绞痛护理常规

口一级护理或特级护理

口卧床

□床旁活动

□低盐低脂普食

口保持大便通畅

口B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□人（：日或人1^治疗（酌情）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林+氯毗格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

口调脂治疗：他汀类药物

口钙拮抗剂（酌情）

临时医嘱：

□心电图

口心肌损伤标志物

【主要护理工作】

口配合医疗工作

口生活与心理护理

口配合康复和二级预防宣教

□如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项

□如果患者不能转出CCU：记录原因

3.1.2.7.七、住院第4-6天（普通病房第1-3天）

【主要诊疗工作】

□上级医师查房：心功能和治疗效果评估

□确定下一步治疗方案

口完成上级医师查房记录

口完成“转科记录”

口完成上级医师查房记录

口血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗

口预防手术并发症

【重点医嘱】

长期医嘱：

口不稳定性心绞痛护理常规

口二级护理

口床旁活动

□低盐低脂普食

□B受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

口人（：日或人1^治疗（酌情）

□口服硝酸酯类药物

□阿司匹林+氯毗格雷联用

口术后应用低分子肝素2-8天

口调脂治疗：他汀类药物

□钙拮抗剂（酌情）

【主要护理工作】

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□二级预防教育

3.1.2.8.八、住院第7-9天（普通病房第2-5天）

【主要诊疗工作】

口上级医师查房与诊疗评估

口完成上级医师查房记录

口预防并发症

□再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG

□完成择期PCI

□心功能再评价

口治疗效果、预后和出院评估

□确定患者是否可以出院

□康复和宣教

【重点医嘱】

长期医嘱：

口不稳定性心绞痛护理常规

口二级护理

口室内或室外活动

口低盐低脂普食

□B受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□AC日或ARB治疗（酌情）

□口服硝酸酯类药物

□阿司匹林+氯毗格雷联合应用

口调脂治疗：他汀类药物

口钙拮抗剂（酌情）

临时医嘱：

□心电图

□心脏超声

□胸片

□肝肾功能、电解质

口血常规、尿常规、大便常规

口凝血功能

【主要护理工作】

口疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

口二级预防教育

□出院准备指导

3.1.2.9.九、住院第8-14天（出院日）

【主要诊疗工作】

如果患者可以出院：

□通知出院处

口通知患者及其家属出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□将“出院总结”交给患者

口如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗

口二级预防的方案

【重点医嘱】

出院医嘱：

□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）

口控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

口出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、B阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等

□定期复查

【主要护理工作】

□帮助患者办理出院手续、交费等事项

口出院指导

32慢性稳定性心绞痛介入治疗

3.3.急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗

3.4.急性左心功能衰竭

3.5.病态窦房结综合征

3.6.持续性室性心动过速

3.7.急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)

3.8.房性心动过速

39肥厚型心肌病

3.10.肺动脉高压

3.11.风湿性二尖瓣狭窄(内科)

3.12.主动脉夹层

3.13.肾血管性高血压治疗

3.14.心房颤动介入治疗

3.15.1.15原发性醛固酮增多症

3.16.1.16阵发性室上性心动过速介入治疗

四.呼吸内科

4.1.肺血栓栓塞症

4.1.1.标准住院流程

4.1.1.1.一、适用对象

第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：126.003/126.901）

4.1.1.2.二、诊断依据

根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞

症的诊断与治疗指南（草案）》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）

【临床表现】

可有呼吸困难、胸痛和咯血等。

【可有肺血栓栓塞症的危险因素】

如深静脉血栓等。

【下列检查一项或以上阳性，可以确诊】

（1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透

光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；

（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不

透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；

（3）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个

或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；

（4）选择性肺动脉造影：发现PE的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道

征的血流阻断；

（5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。

【需排除以下疾病】

如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓等。

4.1.1.3.三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞

症的诊断与治疗指南（草案）》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）

（1）一般处理，血流动力学及呼吸支持；

（2）抗凝、溶栓治疗；

（3）其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。

4.1.1.4.四、标准住院日

标准住院日：高危10-14天，中、低危7-10天。

4.1.1.5.五、进入路径标准

(1)第一诊断必须符合ICD-10：126.001/126.901肺血栓栓塞症疾病编码；

(2)当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临

床路径流程实施时，可以进入路径；

(3)有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。

4.1.1.6.六、入院后第1-3天

【必需的检查项目】

(1)血常规、尿常规、大便常规；

(2)肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体(D-dimer)、感染性疾病

筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；

(3)肌钙蛋白T或I；

(4)胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。

【下列相关检查之一可确诊】

CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。

【根据患者病情，有条件可选择】

BNP、免疫指标(包括心磷脂抗体)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。

4.1.1.7.七、选择用药

【溶栓治疗】

尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。

【抗凝治疗】

肝素、低分子肝素、华法林等。

4.1.1.8.八、出院标准

(1)生命体征平稳；

(2)调节国际标准化比值达标(2.0-3.0)；

(3)没有需要继续住院处理的并发症。

4.1.1.9.九、变异及原因分析

（1）治疗过程中出现并发症；

（2）伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。

4.1.2.中低危临床路径表单

4.1.2.1.一、住院第1天

【主要诊疗工作】

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估，病情严重度分级

□上级医师查房

口明确诊断，决定诊治方案

口开化验单，完成病历书写

【重点医嘱】

长期医嘱

口呼吸内科护理常规

口一〜二级护理（根据病情）

□卧床休息

□吸氧（必要时）

□心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）

口抗凝治疗

临时医嘱

口血常规、尿常规、大便常规

□电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查、肌

钙蛋白T或I

□胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声

口CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影

□有条件行：BNP、免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶川、抗心磷脂抗体等

【主要护理工作】

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

口观察患者情况、监测生命体征

口观察各种药物疗效和副作用

口静脉取血，用药指导

口协助患者完成实验室检查及辅助检查

4.1.2.2.二、住院期间（第2-6天）

【主要诊疗工作】

□上级医师查房

口评估辅助检查的结果

□病情评估，根据患者病情调整治疗方案

口观察药物不良反应

口确认有无并发症

□住院医师书写病程记录

【重点医嘱】

长期医嘱

口呼吸内科护理常规

□一^^二级护理（根据病情）

口卧床休息

□吸氧（必要时）

□心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）

口抗凝治疗

临时医嘱

□复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图

口异常指标复查

口必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析

【主要护理工作】

□定时监测生命体征

□观察患者一般情况及病情变化

口观察疗效和药物反应

口疾病相关健康教育

4.1.2.3.三、出院前1-3天

【主要诊疗工作】

口上级医师查房，治疗效果评估

□进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院

□确定出院后治疗方案

口完成上级医师查房纪录

【重点医嘱】

长期医嘱：

口呼吸内科护理常规

口二〜三级护理（根据病情）

口卧床休息

□吸氧（必要时）

□心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）

口抗凝治疗

临时医嘱：

□根据需要，复查有关检查

【主要护理工作】

口观察患者一般情况

口观察疗效、各种药物作用和副作用

口恢复期生活和心理护理

口出院准备指导

4.1.2.4.四、住院第7-10天（出院日）

【主要诊疗工作】

口完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

【重点医嘱】

出院医嘱：

口出院带药

口门诊随诊

【主要护理工作】

□告知复诊计划，就医指征

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

4.1.3.高危临床路径表单

4.1.3.1.一、住院第1-3天

【主要诊疗工作】

□询问病史及体格检查

口进行病情初步评估，病情严重度分级

口上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

口开化验单，完成病历书写

□签署相关通知书、同意书等

【重点医嘱】

长期医嘱：

口呼吸内科护理常规（根据病情）

口特级护理

口告病危（重）

□卧床休息

□吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测

口抗凝治疗

临时医嘱：

口血、尿、便常规

□电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-dimer,感染性疾病筛查、BNP、

肌钙蛋白T或I

□胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声

□CT肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影

□有条件行：免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶川、抗心磷脂抗体等

口溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术

口血管活性药物（必要时）

【主要护理工作】

口介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□随时观察患者情况、监测生命体征

口观察各种药物疗效和副作用

口静脉取血，用药指导

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

4.1.3.2.二、住院期间

【主要诊疗工作】

口上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□病情评估，根据患者病情调整治疗方案

口观察药物不良反应、确认有无并发症

□住院医师书写病程记录

【重点医嘱】

长期医嘱：

口特级护理

□卧床休息

□吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测

口抗凝治疗

临时医嘱：

□复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图

口异常指标复查

口必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析

【主要护理工作】

□定时监测生命体征

□观察患者一般情况及病情变化

□观察疗效和药物反应

□疾病相关健康教育

4.1.3.3.三、出院前1-3天

【主要诊疗工作】

□上级医师查房，治疗效果评估

口进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院

□确定出院后治疗方案

口完成上级医师查房纪录

【重点医嘱】

长期医嘱：

□一〜三级护理

□卧床休息

□吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）

口抗凝治疗

□根据病情调整

临时医嘱：

□根据需要，复查有关检查

【主要护理工作】

□观察患者一般情况

口观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

4.1.3.4.四、住院第10-14天（出院日）

【主要诊疗工作】

口完成出院小结

口向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

【重点医嘱】

出院医嘱：

口出院带药

口门诊随诊

【主要护理工作】

□告知复诊计划，就医指征

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

4.1.4.高、中、低危患者的诊断标准

4.1.4.1.一、高危

肺栓塞相关早期死亡风险＞15%

【危险分层指标为】

临床表现（休克或低血压）：+

右心室功能不全：+

心肌损伤：+

4.1.4.2.二、中危

肺栓塞相关早期死亡风险3-15%

【危险分层指标为】

临床表现（休克或低血压）：-

右心室功能不全：++-

心肌损伤：+-+

4.1.4.3.三、低危

肺栓塞相关早期死亡风险〈1%

【危险分层指标为】

临床表现（休克或低血压）：-

右心室功能不全：・

心肌损伤：・

42社区获得性肺炎

4.3.慢性阻塞性肺疾病

4.4.支气管扩张症

4.5.支气管哮喘

4.6.自发性气胸

4.7.肺脓肿

48急性呼吸窘迫综合征

49结核性胸膜炎

4.10.慢性肺源性心脏病

4.11.慢性支气管炎

4.12.特发性肺纤维化

4.13.胸膜间皮瘤

4.14.原发性支气管肺癌

五.消化内科

5.1.肝硬化腹水

5.1.1.标准住院流程

5.1.1.1.一、适用对象

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74+R18）

5.1.1.2.二、诊断依据

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科

学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝

硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

【符合肝硬化失代偿期诊断标准】

包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

【有腹水的体征和影像学结果】

腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

5.1.1.3,三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科

学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝

硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

【一般治疗】

休息、控制水和钠盐的摄入。

【消除病因及诱因】

如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。

【药物治疗】

利尿剂、白蛋白等。

5.1.1.4.四、标准住院日为10-14天

标准住院日为10-14天。

5.1.1.5.五、进入路径标准

（1）第一诊断必须符合ICD-10：K74+R18肝硬化腹水疾病编码；

（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临

床路径流程实施时，可以进入路径。

5.1.1.6.六、住院期间检查项目

【入院后必须完成的检查】

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；

（3）腹水检查；

（4）腹部超声、胸正侧位片。

【根据患者具体情况可选择】

（1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI,超声心动检查；

（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。

5.1.1.7.七、腹腔穿刺术

【适应证】

新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者。

【术前准备】

除外合并纤溶亢进或DIC»

【麻醉方式】

局部麻醉。

【术后处理】

观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充

8-10g白蛋白计算）。

5.1.1.8.八、保肝及利尿剂的应用

（1）按肝硬化治疗要求，选用保肝药物；

（2）利尿剂：吠塞米单用或联合应用安体舒通。

5.1.1.9.九、出院标准

（1）腹胀症状缓解；

（2）腹围减小；

（3）体重稳步下降；

（4）无严重电解质紊乱。

5.1.1.10.十、变异及原因分析

（1）出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、

肝性胸水等）转入相应路径；

（2）合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径；

(3)顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

5.1.2.临床路径表单

5.1.2.1.一、住院第1天

【主要诊疗工作】

口完成询问病史和体格检查

口完成入院病历及首次病程记录

□拟定检查项目

口制订初步治疗方案

口对患者进行有关肝硬化腹水的宣教

【重点医嘱】

长期医嘱：

口消化内科护理常规

口二级护理

口低盐饮食

口记24小时液体出入量

口测体重+腹围Qd

临时医嘱：

□血、尿、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV；

□腹水检查；

口腹部超声、胸正侧位片；

口必要时行：腹水病原学检查，腹部CT或MRI,超声心动检查，24小时尿钠排出量或尿钠

/钾比值。

口其他检查(酌情)

【主要护理工作】

□入院宣教

□健康宣教：疾病相关知识

□根据医生医嘱指导患者完成相关检查

口完成护理记录

□记录入院时患者体重和腹围

二、住院第2天

【主要诊疗工作】

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

口完成上级医师查房记录

口向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书

□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位

口腹腔穿刺术

口观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）

□完成穿刺记录

【重点医嘱】

长期医嘱：

口消化内科护理常规

□二级护理

口低盐饮食

□记24小时液体出入量

口测体重+腹围Qd

□利尿剂

临时医嘱：

口腹腔穿刺术

口腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查

口腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）

口白蛋白静滴（必要时）

口其他检查（酌情）

【主要护理工作】

□基本生活和心理护理

口监督患