产程观察与异常产程的早期发现

关于产程观察与异常产程的早期发现内容提要决定分娩的因素正常产程观察异常分娩的早期识别第2页,共79页，2024年2月25日，星期天

决定分娩的因素传统观念：产力产道胎儿精神因素临床实证研究证明产力产道胎儿羊水精神因素产妇对疼痛的耐受性环境医院的工作制度与助产士的工作习惯文化伦理因素心理护理与情感支持第3页,共79页，2024年2月25日，星期天内容提要决定分娩的因素正常产程观察异常分娩的早期识别第4页,共79页，2024年2月25日，星期天正常产程观察正常产程与产程划分产程观察内容助产士在产程中的作用第5页,共79页，2024年2月25日，星期天正常产程与产程划分WHO—正常产程定义：妊娠第37-42周从产程自发性开始直至分娩全程低危胎儿以枕先露自然分娩产后母婴状况良好WHOT特别强调：风险评估贯穿于整个产程中在正常产程中干预产程要有正当合理的理由第6页,共79页，2024年2月25日，星期天潜伏期：平均为8h最大时限＜16h活跃期：平均为4h最大时限＜8h第二产程：平均≤1h最大时限≤2h正常产程与产程时限

可持续＜20-24h

活跃期最大时限12h

≤2h无科学理论依据

Firedman

ZhangAlbers活跃期宫口扩张速度≥1.2cm/h

活跃期宫口扩张速度≥0.5cm/h

我国目前用的标准是Firedman标准第7页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容确定临产时间诊断产程开始的金标准是宫颈容受和扩张的进行性变化宫颈容受之前，不应该诊断产程开始只有当宫颈容受良好后才开始进一步扩张在美国确定分娩开始的时间：由规律宫缩与宫颈的的扩张程度而定，若产妇胎膜未破，宫口扩张

至3-4cm或更大，进入产房—记录分娩开始时间第8页,共79页，2024年2月25日，星期天子宫变软，消退缓慢，但随着时间延后有进展胎头可能下降也可能不下降宫缩可能规则或不规则，持续与间歇时间也可能不规则，宫缩强度+-++潜伏期正常时间可持续20-24h宫缩时产妇一般没有很痛苦的表情，宫缩间歇期可以正常活动产妇不会感到疲惫产程观察内容

掌握正常潜伏期特征与时限

第9页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

掌握正常活跃期特征与时限宫颈管完全消退，经产妇晚于初产妇宫颈管扩张速度每小时有所不同，但是随着时间的推移，扩张速度会加快不同产妇宫颈扩张速度差异非常大

胎头进入骨盆，初产妇优于经产妇随着时间的进展，胎头不断下降第10页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

掌握正常活跃期特征与时限产妇精神集中、严肃，多数产妇在此期行动受限，懒于正常活动腰骶部的疼痛下移多数产妇阴道有血性分泌物排出，呻吟、恶心、呕吐、渴望减少刺激或无助无奈的表情每个产妇经历的时限差距非常大第11页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

宫颈扩张速度≥0.5cm/小时活跃期最大时限12小时宫颈扩张3—7cm比7-10cm慢

掌握正常活跃期特征与时限第12页,共79页，2024年2月25日，星期天产妇自发性用力自然破膜阴道出现血性分泌物增多肛门扩张胎头明显下降阴道检查不能触及宫颈宫颈完全扩张自发用力产程观察内容

掌握正常第二产程特征与时限第13页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

掌握正常第二产程特征与时限将第二产程时限定于2小时无科学理论依据第二产程时限远不及胎儿及母亲的状态重要母胎情况好，要废除时间的限制不能仅以产程持续时间来决定产程干预的方式第14页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

掌握正常第二产程特征与时限第二产程分期：潜伏阶段、活跃阶段不是所有的产妇都有明显的第二产程潜伏阶段，关键是若产妇有此阶段时，我们要充分认识到，允许产妇和胎儿稍做休息，尊重客观，而不是加快产程。第15页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

掌握产程进展的判断内容宫颈从后方移到前方宫颈成熟变软（宫颈成熟—消退—前移）宫颈管消退宫颈扩张胎头旋转，俯屈和塑型胎头下降、娩出传统观念：宫颈扩张先露下降第16页,共79页，2024年2月25日，星期天

产程观察内容产力—决定分娩的关键因素产力的特点影响产力因素产程中如何保护与维持产力

产力—分娩关键因素的观察第17页,共79页，2024年2月25日，星期天

产程观察内容

产力—分娩关键因素的观察宫颈成熟宫口扩张先露下降胎儿娩出完成各种机转第18页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

产力—分娩关键因素的观察节律性对称性与极性产力特点第19页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

产力—分娩关键因素的观察中等度以上的恐惧/焦虑禁食/脱水仰卧位子宫肌乳酸中毒或结构异常医疗干预药物影响头盆不称影响产力的因素第20页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

产力—分娩关键因素的观察正确评估宫缩的收缩情况很重要，宫缩是产程异常的主要原因，或提示有胎头位置异常。IanDonald指出：好的宫缩可以等同于将真结合经增加了半英寸影响产力的因素第21页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容Katz比喻“子宫有一个大脑”——非常形象的描述了子宫，胎儿及骨盆的相互作用，当胎儿与骨盆适应不良、不能顺利通过时，子宫收缩力常常减弱，这是子宫对这种相对梗阻的一种反应

产力—分娩关键因素的观察影响产力的因素第22页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

产力—分娩关键因素的观察创造人性化适合个体的的环境保证充分的营养让产妇“动起来”—自由体位应用非药物减痛措施的应用陪伴分娩/给予产妇支持与安慰以产妇为中心更新制度与流程仪器设备及物品的配备助产士在维持良好产力的作用第23页,共79页，2024年2月25日，星期天集待产/分娩/休养的病床第24页,共79页，2024年2月25日，星期天有助于加速产程增加舒适度的工具第25页,共79页，2024年2月25日，星期天让产妇动起来！第26页,共79页，2024年2月25日，星期天提供自由体位分娩的工具第27页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

宫口扩张与先露下降—产程代名词宫口扩张与先露下降的规律检查方法与频次评价标准耐心观察和等待，允许产妇的产程以自己独特的方式发展，从而促进自然分娩第28页,共79页，2024年2月25日，星期天1234567891000－5－4－3－2－1＋1＋2＋3＋4+5812101416预备期扩张期最大加速期减速期第二产程宫颈扩张曲线先露下降程度(cm)(cm)

●●●●●×××××骨盆期Firedman宫口扩张与先露下降的规律第29页,共79页，2024年2月25日，星期天第30页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容常规清洁消毒外阴会阴区域，检查者带无菌手套，一只手的拇指与食指将阴唇分开，另一只手的食指及中指插入阴道进行检查。按照检查项目的要求，检查完毕，方可将手退出临产后阴道检查次数与感染的发病率有关，尤其是早破膜的病例第31页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

宫口扩张与先露下降—产程代名词用阴道检查代替肛门检查检查的频率一般3-4小时一次，但要根据每个产妇的的具体情况而定，不要过于强求多长时间检查一次当有指针时方可增加检查次数“8-4-1”计划产程的重新审视与循证第32页,共79页，2024年2月25日，星期天潜伏期：平均为8h最大时限＜16h活跃期：平均为4h最大时限＜8h第二产程：平均≤1h最大时限≤2h产程评价指标

可持续＜20-24h

活跃期最大时限12h

≤2h无科学理论依据

Firedman

Albers活跃期宫口扩张速度≥1.2cm/h

活跃期宫口扩张速度≥1.2cm/h

我国目前用的标准是Firedman标准第33页,共79页，2024年2月25日，星期天产程评价指标Firedman认为最大加速期是“整个机械性良好的质量标志”而减速期更能反映反映胎儿与骨盆的关系。活跃期宫口的扩张以空口围绕胎儿先露退缩开全而告终。宫颈完全扩张后进入第二产程，渐进的胎先露的下降可用以评价产程的进展。第34页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因评估方法关于胎方位的提示第35页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因评估方法腹部触诊法（略）听诊法（略）阴道检查腹部绘图B超影像（略）第36页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因阴道检查——以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位第37页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因阴道检查——以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位第38页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因阴道检查——以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位第39页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法————腹部绘图

通过3个步骤（制作饼图、胎儿形象化、命名胎方位），结合母亲的观察、触诊和胎心音听诊判断胎方位。该方法形象化胎儿在母体内的姿势，易于理解，是很好的解释、沟通方法。第40页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法————腹部绘图第一步：制作饼图(询问产妇信息）1.腹部哪一边是稳固不变的（任何一边）2.胎臀或胎头在哪里“隆起”

3.胎儿（脚或膝盖）在哪边踢得厉害

4.胎腿在哪边伸展活动

5.

哪里有细小的胎动（手、肘）

第41页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法——制作饼图第42页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因

胎位评估方法————制作饼图第43页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法—胎儿形象化

第44页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法—胎儿形象化

第45页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法——命名胎方位

第46页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容

胎方位—影响阴道分娩的重要原因关于胎方位的提示

胎方位是动态变化的胎儿内旋转何时完成有个体差异不要轻易下持续性枕横（后）的诊断

CiLKins对5000多名产妇在分娩中内旋转的时间进行了研究，结果大约2/3的产妇胎头达到盆底时已经完成了内旋转，大约1/4产妇胎头到达盆底后非常短的时间内旋转，大约5%的产妇不发生内旋转。第47页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容胎心音——判断胎儿健康与否的关键指标胎心音监测频次胎心监护的正常值间断性听诊与持续性监护的循证结果第48页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容胎心音——判断胎儿健康与否的关键指标胎心音监测频次英国NICE建议第一产程15分钟一次，第二产程5分钟一次，宫缩过后立即听美国妇产科医师协会规定：第一产程每30分钟，第二产程15分钟在宫缩后立即听诊我国出版的第七版《妇产科学》规定：潜伏期1-2小时听胎心音一次，活跃期15-30分一次；第二产程5-10分钟听一次。在宫缩间歇时候听第49页,共79页，2024年2月25日，星期天实施产时胎心宫缩监护分级分类基线变异减速加速正常110–160bpm6–25bpm;≤5bpm持续时间＜40分钟.

无/偶尔出现的不复杂变异;早期减速胎儿头皮兴奋刺激自发性加速:(FHR上抬15bpm以上,持续15秒)；(＜32周,FHR上抬10bpm以上,持续10秒)非典型100–110bpm;＞160bpm持续30-80分钟;基线上抬＜5bpm;持续时间40-80分钟.反复出现≥3次的不复杂变异减速;偶尔出现晚期减速;单个延长减速持续时间＞2分钟但＜3分钟无异常＜100bpm;＞160bpm持续＞80分钟;基线游走＜5bpm持续＞80分钟;

＞25bpm持续＞10分钟;

正弦波

反复出现≥3次的复杂变异减速:胎心率减速＜70bpm,持续时间＞60秒；变异消失；双相变异；缓慢恢复至基线；减速后基线降；基线过高或过低；超过50%的宫缩后出现晚期减速；单次延长减速持续3-10分钟.无第50页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容胎心音——判断胎儿健康与否的关键指标间断听诊与持续监护比较美国研究报道：低危产妇每30分钟听胎心一次，围产期结局与持续胎心监护无差异美国、英国及加拿大等国的产科医师专业组织通过实证研究证明：使用间歇性听诊，优于持续性胎心监护第51页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容胎心音——判断胎儿健康与否的关键指标间断听诊与持续监护比较对胎心监护结果的判断主张实施产时胎心宫缩监护分级管理，而不用单一指标进行评价对于高危产妇各国均主张持续胎心监护第52页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容羊水——关系胎儿安全重要因素羊水对产程及胎儿的影响胎粪污染羊水的认识第53页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容羊水——关系胎儿安全重要因素羊水对产程及胎儿的影响羊水过少与过多均提示对胎儿安全有影响临床循证研究，羊水过少，影响胎婴儿结局，发生胎儿窘迫及新生儿的窒息率较高羊水过少胎心监护图像异常比率高羊水过少影响分娩结局第54页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容胎粪污染羊水的认识缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连续胎心监护的指征如果FHR基线波动正常，那么发生酸中毒的几率就会减少。羊水——关系胎儿安全重要因素第55页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容胎粪污染羊水的认识观察到羊水内有胎粪时，应建议进行持续的电子FHR监护。FHR图形正常，没有指征进行FBS和pH监测。娩出胎儿时，儿科医师应当在场。新生儿有活力,并且马上有哭声,就没有必要做进一步处理。羊水——关系胎儿安全重要因素第56页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容胎粪污染羊水的认识如果产程中FHR图形异常，酸中毒的可能性就大大增加。应当考虑立即娩出胎儿，如果需要，可选择剖宫产。

羊水——关系胎儿安全重要因素第57页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容羊水——关系胎儿安全重要因素胎粪污染羊水的处理建议对胎粪污染羊水研究表明：胎粪污染羊水并不是胎儿窘迫的标志,也不是剖宫产的指征。产科医师在处理这类问题时,不应简单地“一刀切”而统统行剖宫产术终止妊娠了事,应遵循循证医学的证据,与患者充分沟通后,再决定进一步的处理方案。第58页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察内容产妇生命体征∕精神情绪状态活动程度营养睡眠膀胱舒适度各项检查结果孕产妇及家庭成员对分娩的认知等第59页,共79页，2024年2月25日，星期天产程观察的重要性产程观察是知识、技术、艺术、耐心、爱心与沟通完美结合的过程。产程观察质量直接影响到分娩结局及产科质量，关系到家庭幸福与民族素质。产程观察需要产科医务工作者要有良好的职业道德，扎实的理论基础，过硬的专科技术及综合素质。产程服务质量将对产妇终生留下深刻印象，对构建和谐医患关系有非常重要的意义第60页,共79页，2024年2月25日，星期天内容提要决定分娩的因素产程观察几种异常分娩的早期识别第61页,共79页，2024年2月25日，星期天几种异常分娩的早期识别高直后位的早期识别前不均倾位早期识别宫颈难产的早期识别经产妇难产的识别第62页,共79页，2024年2月25日，星期天几种异常分娩的早期识别高直后位的早期识别约有25％高直后位产妇表现为进入潜伏期后数小时或十几小时后宫缩逐渐变弱，最后转为不规则宫缩。过几小时到几十小时后宫缩转为有规律，如此反复。相当数量的产妇在潜伏期就感到疲乏无力，常常需要医疗干预。第63页,共79页，2024年2月25日，星期天几种异常分娩的早期识别高直后位的早期识别腹部视诊：腹部明显凸向前方，触诊似胎儿漂浮的感觉，胎体占据整个前腹部，若先露较高，可在耻骨联合上方触及胎儿下颌。胎心音在腹部正中或整个脐下前腹部听得最清楚大多数产妇无论是潜伏期活跃期期产程均表现异常第64页,共79页，2024年2月25日，星期天异常分娩的早期识别高直后位的早期识别阴道检查：一般先露较高（也有少部分先露高低与宫口扩张一致），胎儿矢状缝与骨盆前入口后径一致。约有30%产妇出现便意感，8%左右的产妇发生产时尿潴留。部分产妇在宫缩腹部出现凹陷第65页,共79页，2024年2月25日，星期天异常分娩的早期识别高直后位的早期识别阴道检查前囟后囟矢状缝第66页,共79页，2024年2月25日，星期天异常分娩的早期识别高直后位的早期识别凹陷第67页,共79页，2024年2月25日，星期天异常分娩的早期识别前不均倾的早期识别产程特点：约有1/3前不均倾位产妇出现在潜伏期产程出现延长倾向或延长，潜伏期需要医疗干预部分产妇在潜伏期后期或活跃期出现继发性宫缩乏力腹部视诊：子宫明显的纵椭圆型，似似山峰状（如图）第68页,共79页，2024年2月25日，星期天异常分娩的早期识别前不均倾的早期识别听诊胎心音在腹部一侧最清楚阴道检查：产程早期似枕横位，矢状缝与骨盆横径一致；但在宫缩时矢状缝向后方（骶骨方向）偏移；骨盆前半部充满，后半部空虚随着产程进展，产瘤越来越大，大多数产瘤与宫颈扩张大小相称；有部分产妇出现前唇水肿及尿潴留症状第69页,共79页，2024年2月25日，星期天异常分娩的早期识别前不均倾的早期