冠脉造影基础

关于冠脉造影基础第一部分冠脉解剖第2页,共101页，2024年2月25日，星期天心脏血管1.心的动脉起于主动脉左、右窦左冠状动脉LeftCoronaryArtery

前降支(leftanteriordescending)

回旋支(leftcircumflex)

右冠状动脉RightCoronaryArtery

后降支(posteriordescendingartery)

左室后支PosteriorLeftVentricularBranch第3页,共101页，2024年2月25日，星期天左主干(LM)

起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，长数毫米至数厘米，然后分为左前降支和左回旋支，有时发出第三支血管，即中间支。第4页,共101页，2024年2月25日，星期天左前降支（LAD）沿肺动脉前行至前间沟，下行至心尖或绕过心尖。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小，且与前降支成角越锐利。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。第5页,共101页，2024年2月25日，星期天左回旋支(LCX)绕向后于左心耳下到达左房室沟。钝缘支：1-4支。绝大多数情况下第一钝缘支较粗大，其分支后的左回旋支明显变细。后降支：约10%的回旋支到达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支来源于左回旋支。左心房支：提供大多数心房血供。第6页,共101页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉(RCA）

起源于右冠窦中部，或发自近主动脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。下行至右房室沟，绝大多数以一支传导血管至后室间沟。圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。第7页,共101页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：

a.后降支：于室间沟内下行至心尖；

b.左室后支：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。第8页,共101页，2024年2月25日，星期天胸肋面第9页,共101页，2024年2月25日，星期天膈面第10页,共101页，2024年2月25日，星期天LeftcoronarydistributionDominantLCXWrap-aroundLAD第11页,共101页，2024年2月25日，星期天冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支第12页,共101页，2024年2月25日，星期天CoronaryAnomaly第13页,共101页，2024年2月25日，星期天第二部分冠脉造影基础第14页,共101页，2024年2月25日，星期天冠脉造影仍是诊断CHD的“金标准”是PCI操作技术的基础经动脉系统操作：有血栓栓塞风险导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险需引导导丝前引，有损伤血管的风险需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的风险导管直接进出血液循环系统，有感染风险需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险第15页,共101页，2024年2月25日，星期天冠脉造影的基本步骤（1）操作准备消毒、铺巾、准备心电压力连接穿刺、鞘管准备导管（肝素水）冲洗急救药物准备三联三通准备第16页,共101页，2024年2月25日，星期天穿刺外周动脉，插入鞘管 股动脉 桡动脉 肱动脉（应严格指征）前送导管至升主动脉的根部 需导丝引导 避免操作阻力 避免进入沿途动脉分支 抽血排气，监测压力冠脉造影的基本步骤（2）第17页,共101页，2024年2月25日，星期天Seldingertechnique

第18页,共101页，2024年2月25日，星期天Howtodoapropergroinstick?GoodpunctureHighPuncture第19页,共101页，2024年2月25日，星期天Radialarterypuncture第20页,共101页，2024年2月25日，星期天导管进入左右冠脉口规律手法：“螺丝钉原则”特殊例外：升主动脉扩张时避免注入气体和血栓避免压力嵌顿推注对比剂造影清晰显像而对比剂最少持续推注对比剂≤3心动周期多体位投照，充分显露病变部位和各段血管严密观察ECG和血压、心率变化冠脉造影的基本步骤（3）第21页,共101页，2024年2月25日，星期天撤出造影导管血压、心率稳定再撤缓慢均匀拔出鞘管，加压包扎压动脉而非静脉压住动脉穿刺点部位而非其它部位观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处有无血肿冠脉造影的基本步骤（4）第22页,共101页，2024年2月25日，星期天冠脉造影的规范操作要点（1）操作准备消毒、铺巾，须符合无菌原则压力连接排水：应从“中央”向外排须用肝素水冲洗鞘、导管等三联三通联接至压力、肝素盐水和造影剂穿刺外周动脉准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低尽量一针见血避免穿透血管后壁鞘管导丝无阻力送入第23页,共101页，2024年2月25日，星期天前送造影导管至主动脉根部透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内避免左冠一次进入冠脉左主干口内撤导丝、抽回血、接压力、排气体导管进入冠脉口在冠脉口左前斜位进（LAO45o）规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出，升主动脉扩张者例外）操作轻柔，无阻力避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅冠脉造影的规范操作要点（2）第24页,共101页，2024年2月25日，星期天推注造影剂造影应快速而短暂（≤3心动周期）应有造影剂从冠脉口反溢应多个标准体位投照，显全冠脉解剖严密观察心率、血压和心电图的变化造影剂总量不能过多冠脉造影的规范操作要点（3）第25页,共101页，2024年2月25日，星期天撤出导管“螺丝钉原则”（逆钟向撤出）匀速缓慢撤出，防导管打结拔除鞘管，加压包扎压住动脉穿刺点包扎先紧后松股动脉血肿发生率很高桡动脉血肿也不少见严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动冠脉造影的规范操作要点（4）第26页,共101页，2024年2月25日，星期天造影体位选择：充分暴露病变常规体位： RCA：LAO45o：近、中、远段病变 Ap-Cranial：开口和远端病变 RAO30o：中段病变 LCA：LAO45o—Cranial Caudal AP—Cranial Caudal RAO30o—Cranial Caudal特殊体位：常规体位的“变异”第27页,共101页，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º第28页,共101页，2024年2月25日，星期天第29页,共101页，2024年2月25日，星期天正位（AP）+头位（Cra）第30页,共101页，2024年2月25日，星期天第31页,共101页，2024年2月25日，星期天右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º

（右肩位）第32页,共101页，2024年2月25日，星期天第33页,共101页，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º

（脾位、蜘蛛位）第34页,共101页，2024年2月25日，星期天第35页,共101页，2024年2月25日，星期天后前位（AP）+足位（Cau）20º第36页,共101页，2024年2月25日，星期天右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）第37页,共101页，2024年2月25日，星期天第38页,共101页，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45º第39页,共101页，2024年2月25日，星期天第40页,共101页，2024年2月25日，星期天后前位（AP）+头位（Cra）20º

第41页,共101页，2024年2月25日，星期天第42页,共101页，2024年2月25日，星期天Howtodefineleftcoronaryartery

payattentiontoseptalbranches:

RAOviewofLCA LADrunshorizontallyontheupperborderofheart.LCXrunsverticallytoLAD.LADmayoverlapwithD.Findingouttheseptalbranchesmayhelp LAOviewofLCA LADrunsfromthetopmiddletothebottom.LCXisontherightsideandrunshorizontallyandfinallytakeitscoursedown.第43页,共101页，2024年2月25日，星期天LADOMOM1orRamus?

LCXSeptal第44页,共101页，2024年2月25日，星期天LCXOMLADDiagonalLMSeptalRamus第45页,共101页，2024年2月25日，星期天LCXOMLADLM第46页,共101页，2024年2月25日，星期天LADDiagOMLCX第47页,共101页，2024年2月25日，星期天LMLAD?第48页,共101页，2024年2月25日，星期天RCAPLVPDA第49页,共101页，2024年2月25日，星期天RCAPDAAMPLV第50页,共101页，2024年2月25日，星期天RCAPDAPLVAM第51页,共101页，2024年2月25日，星期天Suggestedangulationforcoronaryangiogram4.25ºLAO,30ºCa5.15ºRAO,20ºCa6.20ºLAO,30ºCr1.30ºLAO2.30ºRAO3.30ºLAO,30ºCr7.15ºRAO,20ºCa8.10ºRAO,40ºCr9.10ºRAO,40ºCr第52页,共101页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影结果的分析一、血管及病变部位的确定第53页,共101页，2024年2月25日，星期天左前降支病变第54页,共101页，2024年2月25日，星期天对角支病变第55页,共101页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影结果的分析二、狭窄程度的测定1.计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。2.目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度。第56页,共101页，2024年2月25日，星期天计算机辅助的定量分析法（QCA）

——电视密度法第57页,共101页，2024年2月25日，星期天计算机辅助的定量分析法（QCA）

——电视密度法第58页,共101页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影结果的分析三、冠脉病变形态学分类第59页,共101页，2024年2月25日，星期天

冠脉狭窄程度的表示法血管直径血管横截面积2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直径法面积法第60页,共101页，2024年2月25日，星期天投射角度的影响75%25%

Limitationof

CoronaryAngiogram造影60%狭窄管腔横断面积3.7mm2

95%IVUS狭窄第61页,共101页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影结果的分析四、冠状动脉血流分级——TIMI血流分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影第62页,共101页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影结果的分析五、特殊类型病变心肌桥冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛冠状动脉瘘冠脉内血栓第63页,共101页，2024年2月25日，星期天特殊类型的冠脉病变——心肌桥

仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。第64页,共101页，2024年2月25日，星期天心肌桥收缩期舒张期第65页,共101页，2024年2月25日，星期天特殊类型的冠脉病变——

冠状动脉瘤样扩张指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。其发生原因为先天性或动脉粥样硬化。第66页,共101页，2024年2月25日，星期天冠状动脉瘤样扩张第67页,共101页，2024年2月25日，星期天冠状动脉瘤第68页,共101页，2024年2月25日，星期天特殊类型的冠脉病变——

冠脉痉挛通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段且远段冠状动脉血管节段无病变第69页,共101页，2024年2月25日，星期天冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后第70页,共101页，2024年2月25日，星期天特殊类型的冠脉病变——

冠状动脉瘘冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。第71页,共101页，2024年2月25日，星期天冠状动脉瘘

左前降支→肺动脉第72页,共101页，2024年2月25日，星期天特殊类型的冠脉病变——

冠脉内血栓表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊第73页,共101页，2024年2月25日，星期天冠状动脉内血栓第74页,共101页，2024年2月25日，星期天侧枝循环当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。

第75页,共101页，2024年2月25日，星期天侧枝:右冠脉→左前降支第76页,共101页，2024年2月25日，星期天侧枝:回旋支→右冠状动脉第77页,共101页，2024年2月25日，星期天侧枝:左前降支→右冠状动脉第78页,共101页，2024年2月25日，星期天Limitationof

CoronaryAngiogram在冠状动脉造影中“正常段”未必“正常”

冠脉造影不能反映血管壁的信息第79页,共101页，2024年2月25日，星期天冠脉造影中的常见问题原因及对策左冠：导管不能进入 原因：升主动脉过宽，导管够不着 主动脉过迂曲，操作性差 在升主动脉夹层的假腔内 对策：换大号造影导管（如Jndkin’sL5，AL2等），逆钟向进换长鞘或改对侧股A或桡A途径，确认假腔右冠：找不着 原因：开口异常（高位、前位、左窦内开口） 对策：非选择性造影，或AL1-2逐一寻找第80页,共101页，2024年2月25日，星期天冠造并发症及预防（1）穿刺血管损伤并发症 出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞沿途血管损伤并发症 出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞、 组织坏死、器质功能受损冠脉损伤并发症 夹层、急性闭塞、致心肌缺血梗死、室颤、心 脏骤停甚至死亡第81页,共101页，2024年2月25日，星期天造影剂推注过多并发症 室颤、AVB、低血压休克、心脏骤停操作不当并发症 上述血管损伤并发症常与操作不规范有关 导管打结、打折、打断等应注意并发症的预防和做好急救工作冠造并发症及预防（2）第82页,共101页，2024年2月25日，星期天第三部分冠脉造影导管选择第83页,共101页，2024年2月25日，星期天冠脉导管的种类和品牌种类

左冠导管 右冠导管 左、右共用导管（多用于桡动脉）

Jndkin’sL.R

特需造影导管：AL1-2，AR1-2

多用途 “桥”造影导管品牌：强生Cordis、Medtronic等第84页,共101页，2024年2月25日，星期天冠造导管的选择依据冠造解剖 开口位置：高、低，前、后 开口走向：上斜、下斜 升主动脉：宽、窄冠脉开口正常位置： Jndkin’sL、R3.5-4冠脉开口异常 开口过高、偏前、走向上斜：AL1-2

升主动脉过宽，选Jndkin’sL、R5

开口过低、或下斜走向：多用途？应小心第85页,共101页，2024年2月25日，星期天造影导管的选择主动脉根部的直径（增宽、正常、缩小）冠脉开口位置（高低、前后）冠脉开口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求:同轴性—合适外型的导管足够的管径—建议使用6F导管第86页,共101页，2024年2月25日，星期天同轴调整

未同轴

同轴第87页,共101页，2024年2月25日，星期天弯曲/头端长度3.04.05.0Judkins左PSP=第一弯曲S=第二弯曲头端长度=P-S距离(cm)第88页,共101页，2024年2月25日，星期天弯曲/头端距离Judkins右SP头端长度=P-S距离cm)P=第一弯曲S=第二弯曲3.04.05.0第89页,共101页，2024年2月25日，星期天弯曲/头端长度SPT1.02.03.0头端长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz左冠第90页,共101页，2024年2月25日，星期天弯曲/