各部位血管及其相关性病变的CTA检查方法及应用

人类有些疾病异常隐蔽，一旦发病可能造成灾难性后果，了解其有关知识，熟悉其检查方法，早期恰当治疗，可改善预后。各部位血管及其相关性病变的CTA

检查方法及应用兰永树CT血管造影CT血管造影(CTA)：经外周静脉快速注入碘对比剂，在靶血管对比剂充盈的高峰期，用螺旋CT对其进行快速容积数据采集，由此而获得的图像再经过图像后处理工作站进行图像后处理，获得二维或三维血管影像的方法。CTA常用后处理方法有：多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）、仿真内镜（CTVE）、血管分析（VesselsAnalyze）各种后处理方法的特点MPR：可较好地显示组织器官内复杂的解剖关系，有利于血管腔内及血管壁上病灶的定性和定位。各种后处理方法的特点CPR：可将扭曲重叠的结构伸展拉直显示在同一平面上，有利于迂曲的血管在一个平面上显示。各种后处理方法的特点VR：分辨率高、立体感强、层次丰富，可任意角度旋转，有利于血管病变的定位，更有利于血管与周围器官、组织或病灶空间位置关系的显示。MIP：对血管的形态、走行、分布及管壁的钙化显示较好，但无法区分强化的血管与重叠的骨骼及钙化。各种后处理方法的特点各种后处理方法的特点CTVE：①可从不同角度或从血管狭窄（或梗阻）的远端观察病灶，②可观察纤维内镜无法到达的管腔，③可帮助引导治疗，④可改变透明度，透过血管壁观察腔外，⑤不能活检，缺乏组织的特异性，对扁平病灶敏感性差。各种后处理方法的特点血管分析(VA)：将迂曲的血管拉直成一条直线，可对血管进行旋转观察，测量血管的管径或断面的面积，也可测量血管狭窄的长度或病灶距起点的长度。应用思考？上述图像后处理方法中哪些属于二维重组？又哪些属于三维重建？在实际应用中，三维图像是否一定比二维图像要更好？或者说更具有优势呢？每个部位（或每种疾病）是否需要运用全部的后处理方法呢？如果不必全部采用又怎样选择呢？一、头颈部CTA适应症：头颈部血管及其周围组织的发育异常、退行性变、外伤、肿瘤、感染等，以及动脉瘤、AVM、动静脉瘘，并由此而继发的血管栓塞、硬化、狭窄、闭塞、出血。扫描方法：常规法和减影法常规法先作头或头颈部侧位定位像并制定扫描计划。采用实时增强监视技术，以3.5~4.5ml/s的速率从肘正中V注入高浓度碘对比剂75~85ml，结束后再继续推注30ml生理盐水，监测点在C3-4平面的A内，间隔2s监测一次，当靶血管的CT值达到或超过预设的阈值时(150~200Hu)，手动触发预设的扫描程序完成整个扫描过程。扫描方向：从足侧→头侧扫描。扫描范围：头部→C3至头顶，头颈部→主A弓至头顶。常规法扫描获得的横断面图像传至AW4.4工作站作图像后处理。常规采用VR、MIP、MPR进行图像后处理即可，必要时加做CPR、CTVE、血管分析（在后面结合具体实例进行分析）。VR、MIP最好是作带骨、去骨两种方式的重建，两种方式可以起到互补的作用。去骨的图像可以通过自动去骨方式获得。常规法M56Y后交通A-AN带骨自动去骨常规法优点:⑴扫描操作简便，易于掌握；⑵自动去骨快捷(血管CT值＜500Hu)；⑶重建的血管失真度小；缺点：⑴骨骼与血管紧贴的部分不能完全去掉；⑵血管CT值＞500Hu时，骨骼不能去掉或血管也被去掉。减影法第一步作循环时间测定方法：首先扫正、侧位定位像，监测点设在C3-4平面的A、V内，循环时间测定选择单层轴扫、低辐射剂量、快速（速率5~5.5ml/s）、小的碘对比剂用量（10~20ml）扫描方式，注药6~8s以后开始监测扫描，间隔1~2s监测一次，注药完后继续推注生理盐水20ml,直至监测层面内A、V的密度下降为止。减影法扫描时间计算：A期扫描时间=6~8s+A达峰次数×（1~2s）+2~3s延迟灌注时间-平扫期扫描时间V期扫描时间=6~8s+V达峰次数×（1~2s）-1~2s延迟灌注时间-A期扫描时间减影法第二步在同一序列中制定扫描参数相同的双期（平扫期、动脉期）或三期（平扫期、动脉期、静脉期）扫描计划，然后在以监测相同速率注射70~80ml对比剂及30~35ml生理盐水，同时实施扫描过程。扫描方向：从足侧←→头侧扫描。扫描范围：头部→C3至头顶，----------------头颈部→主A弓至头顶。减影法特别注意：⑴扫描前嘱咐病人在扫描过程中千万别动，或用带子将病人头颈部固定，以免产生运动伪影或象素的位移；⑵平扫期的管电压可以用低一点(100Kv)。Why?减影法扫描获得的横断面图像传至AW4.4工作站作图像后处理。常规采用VR、MIP、MPR进行图像后处理即可，必要时加做CPR、CTVE、血管分析（在后面结合具体实例进行分析）。VR、MIP最好也作带骨、减影两种方式的重建，两种方式可以起到互补的作用。减影法减影图像的获得：A期减影图像=(A期-平扫期)图像V期减影图像=(V期-平扫期)图像如果循环加快了(循环时间缩短)，在A期减影图像可能出现A、V期混合的图像；如果循环变慢了(循环时间延长)，在V期减影图像可能出现A、V期混合的图像；减影法F71Y脑梗塞带骨减影请大家注意一下减影与不减影的血管有没有什么差别？减影法特点:⑴扫描操作复杂，不易掌握；⑵去骨的效果要受多种因素的影响(运动、循环时间)；⑶重建的血管失真度大；⑷血管与骨骼紧贴的部分可以很光整；⑸血管上的软、硬斑块都要被减掉；⑹需多次扫描，辐射剂量较大，⑺只适宜在头颈部使用。病例展示--1左侧颈内A海绵窦段AN破裂入海绵窦形成CCF

M28Y，突发左侧耳鸣2周入院，动脉瘤致自发性CCF

病例展示--1栓塞后瘘口消失，颅内供血恢复病例展示--2F37Y,突发右眼睑下垂10入院,右后交通A不规则AN

F36Y，外伤致CCF病例展示--3病例展示--3减影F36Y，外伤致CCF

F54Y，右大脑前A-AN

病例展示--4病例展示--4夹闭术后10天复查，AN消失夹闭术后8月复查，AN仍然存在

病例展示--4思考Why？推测：①术后10天，因出血、水肿等因素刺激脑血管痉挛导致AN没有显影，8个月后出血、水肿已消失，脑血管痉挛解除致AN显现②AN已被夹闭，但夹闭处动脉壁仍然比较薄弱，随着血压的升高或其它因素的影响，8个月后原来AN的地方又出现新的AN关注：说明CTA未检出AN并不能完全排除AN的存在思考病例展示--

5M27Y，基底A-AN

M27Y，右枕顶区AVM病例展示--

6病例展示--

7M59Y，左侧颈内A闭塞伴烟雾病形成

F55Y，顶部脑膜瘤病例展示--8病例展示--8F55Y，顶部脑膜瘤病例展示--9M39Y,垂体瘤术后7天

病例展示--9病例展示--10M18Y，7月1日出现流涕、喷嚏、咳嗽等感冒症状，7月3日出现头痛，当晚头痛加剧入住泉州市一院，7月4日CT检查又于7月5、7日再作CT平扫复查病例展示--107月5日7月7日

病例展示--107月10日作MR检查，

7月18日在古蔺作CT检查

病例展示--10病例展示--107月19日我院CTA/V诊断：感染致脑V窦血栓形成病例展示--10体会：感染也是脑V窦血栓形成的原因之一，了解其发生、发展的全过程，对早诊断、早治疗至关重要；二维图像观察血管内栓子比三维图像更具优势。思考病例展示--11F2Y,脑颜面血管综合症病例展示--11病例展示--12F77Y，双颈A窦混斑，中、重度狭病例展示--13M48Y,头颈部血管发育异常头臂干→右颈外A、左颈总A(右颈总A、右颈内A缺如)左颈总A→

左锁骨下A、左椎A左锁骨下A→

右锁骨下A、右椎A（细小）病例展示--13左颈内A→

左大脑中A、左右大脑前A基底A→

右大脑中A、左右大脑后A体会无论采用什么方法、位置，只要对病变的显示有帮助都可以使用，但对于具体的病变要特别注意：⑴AN—一定要显示好载瘤A及瘤颈；⑵AV瘘—一定要显示好瘘口的位置；⑶AVM—一定要显示好供血A和引流V;⑷肿瘤—一定要显示好肿瘤与血管的关系；⑸血管栓塞—一定要在二维图像上去观察栓子；⑹血管狭窄—一定要加做CPR、血管分析；适应症：心脏、大血管的发育异常、或由其它病症而继发的血管栓塞、硬化、狭窄、出血等。检查方法：检查的部位或观察的目的不一样，扫描方法也不一样。包括先心病、肺动脉、冠状动脉等的CT造影检查。二、胸部CTA

先心病的CT造影检查检查方法：扫描前先在准备室作置留置针、镇静、称重等相应的准备；扫描时先按普通增强做好扫描计划，扫描方向从足侧→头侧，计算好碘对比剂的用量（1.2ml/kg）和生理盐水用量，并根据扫描时间及对比剂用量设定相应的推注速率，采用实时增强监视技术，监测点设在右室内，4s开始监测，间隔1s监测一次，只要CT值达到120Hu就手动启动扫描程序。

扫描图像传至AW4.4工作站作图像后处理,主要采用VR、MPR、辅以MIP即可，并根据临床的需要做好相关的数据测量。图像后处理的关键在于:把心脏大血管的解剖结构显示清楚（特别是各病变部位）。

注意：患儿要在临床医生的陪同下检查，患儿可以不镇静，较小的患儿可以不闭气。

先心病的CT造影检查先心病病例展示-1F2Y,法四（室缺、主A骑跨、肺A缩窄、右室肥大）先心病病例展示-1先心病病例展示-2F15Y,肺V异位引流（心上型）先心病病例展示-2CTPA的检查方法：先在正位定位像上做好扫描计划，扫描方向从足侧→头侧，碘对比剂45~50ml、生理盐水35ml，推注速率4~4.5ml/s，采用实时增强监视技术，监测点设在PA主干，4s开始监测，间隔1s监测一次，只要CT值达到120Hu就手动启动扫描程序，扫描前嘱咐病人闭气。肺动脉CT造影检查（CTPA）

描图像传至AW4.4工作站作图像后处理,采用MPR、VR、MIP即可，特别要注意在MPR图像上去观察血管内的栓子。图像后处理的关键不在于把肺血管显示得如何清楚、漂亮，更主要是把较小血管内的病变显示出来。CTPA图像后处理

思考：⒈强调从足侧向头侧扫描，有什么意义？⒉为啥强调在二维的MPR图像上观察血管内的栓子？F74Y，肺动脉栓塞

CTPA病例展示CTPA病例展示CTPA病例展示冠状动脉CTA检查前准备：⒈对患者进行必要的解释，缓解患者的紧张情绪，争取患者的理解、配合；⒉检查患者的心率是否在70次/分以下，是否有早搏，如果没有达此要求到请临床给予药物进行调节；⒊对患者进行反复呼吸训练，观察能否闭气、闭气时间的长短及闭气后心率的变化。注意：以上检查前准备必不可少，是检查成功的关键。冠状动脉CTA检查方法：扫描前准备：①连接心电监测仪，观察患者心电图的形态、变化(心率是否平稳、节律是否整齐)，②再次呼吸训练，观察患者闭气的时间及闭气后心率、节律的变化，③告知患者扫描流程、注射碘对比剂后身体的正常反应，并试推生理盐水观察。冠状动脉CTA扫描方法1.首先扫胸部正、侧位定位像，2.冠状动脉钙化积分扫描：从气管隆突下扫至心脏膈面下方，轴扫。目的：①作钙化积分用，②确定LCA(LAD)最高的位置，③观察病人闭气后冠状动脉（特别是RCA）边缘伪影的情况。冠状动脉CTA扫描方法3.循环时间测定：监测点设在左冠最高平面的升主A内，选择单层轴扫、低辐射剂量、快速（5~5.5ml/s速率）、小的碘对比剂用量(10~20ml)扫描方式，注药8s以后开始监测扫描，间隔2s监测一次，注药完后继续推注生理盐水20ml，直至监测层面内A的密度下降为止。扫描时间=8s+A达峰次数×2s+3~5s延迟灌注时间冠状动脉CTA扫描方法4.根据心率、节律及扫描时间制定专门的心脏后门控扫描计划（心脏模式），如果心率在60次/分以下，节律整齐可采用前门控扫描模式（轴扫）。然后在以监测相同速率注射70~80ml碘对比剂及生理盐水30~35ml，同时根据呼吸训练闭气后心率变慢、稳的时间确定扫描时机实施扫描过程。扫描方向：从头侧→足侧扫描。扫描范围：LAD最高处上方2cm→心底下方2cm，如果是冠脉搭桥要包括桥血管的起点。冠状动脉CTA图像后处理扫描图像传至AW4.4工作站作图像后处理,如果重建的图像上冠状A模糊不清、有错层或不连续，应作心电编辑后再做多时相重建，选择其中冠状A清楚时相的图像进行重建。先作冠脉钙化积分分析，目前此项已不再常规作了。冠状动脉CTA图像后处理然后分别作全心脏、冠脉树的VR、MIP重建，旋转不同的角度观察冠状A、V的走行、分布及病变情况；再作冠状A的血管分析（血管探针、CPR、最佳切线位MIP、血管横切断面），常规作RCA、LAD、LCX分析，如果其它分支有病变也可加做。病例展示M65Y，冠脉搭桥术后复查病例展示CPRMIP血管探针三、腹部及主动脉CTA适应症：腹部血管的发育异常、栓塞、硬化、狭窄、出血；腹部的肿瘤、感染、肠梗阻；主A的发育异常、栓塞、硬化、狭窄、夹层出血等。注意：腹部CTA一定要作双期扫描并闭气，主动脉CTA要作胸腹联合扫描并闭气。腹部及主动脉CTA检查方法先作腹部或胸腹部正位定位像并制定扫描计划。采用实时增强监视技术，以4~4.5ml/s的速率从肘正中V注入高浓度碘对比剂85~90ml及生理盐水35ml，监测点设在膈肌平面的主A内，间隔2s监测一次，当主A的CT值达到或超过预设的阈值时(150~200Hu)，手动触发预设的扫描程序完成整个扫描过程。扫描方向：从头侧→足侧扫描。扫描范围：腹部→膈肌上1cm至耻骨联合下方，----------------胸腹部→胸廓入口至耻骨联合下方。图像后处理扫描获得的横断面图像传至AW4.4工作站作图像后处理。常规采用VR、MIP、MPR进行图像后处理即可，必要时加做CPR、CTVE、血管分析。注意：主动脉夹层扫描应更宽一些，重建时一定要把破口显示好，对重要的分支起至真腔还是假腔一定显示清楚，主要在MPR图像上对血管内栓子进行观察。病例展示--1F27Y，门V高压致海绵样变病例展示--2F17Y，门V高压致广泛侧枝循环形成病例展示--3M67Y，主A夹层病例展示--3病例展示--4M46Y,发现右上肢高血压1年病例展示--4四、上肢CTA适应症：上肢血管的发育异常、栓塞、硬化、狭窄、出血等。检查方法：双上肢置胸腹两侧作正位定位像并制定扫描计划。采用实时增强监视技术，以4~4.5ml/s的速率从大隐V注入高浓度碘对比剂85~95ml及40ml生理盐水，监测点设在主A弓内，间隔2s监测一次，当主A的CT值达到或超过预设的阈值时(200Hu)，手动触发预设的扫描程序完成整个扫描过程。扫描方向：从头侧→足侧扫描。扫描范围：喉结→手指尖。图像后处理扫描获得的横断面图像传至AW4.4工作站作图像后处理。常规采用VR、MIP、MPR进行图像后处理即可，必要时加做CPR、CTVE、血管分析。注意：可以用自动去骨方式获得无骨骼影响的图像；主要在MPR图像上对血管内栓子进行观察。病例展示M47Y，右上肢A血栓形成五、下肢CTA适应症：下肢血管的发育异常、栓塞、硬化、狭窄、出血及AN、AV瘘等。检查方法：作腹部及双下肢正位定位像并制定扫描计划。采用实时增强监视技术，以4.5~5ml/s的速率从肘正中V注入高浓度碘对比剂85~95ml及40ml生理盐