中心静脉导管维护技术

ICU朱亚琼

中心静脉置管的重要性中心静脉置管的定义中心静脉置管的适应症中心静脉置管的禁忌症中心静脉置管的分类中心静脉置管的护理中心静脉置管的并发症及预防处理中心静脉置管的定义中心静脉置管:是使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种介入性操作和治疗手段.目的：监测中心静脉压紧急放置心内起搏导管补充水分及电解质增加循环血量，改善微循环供给营养物质，维持正氮平衡输入药物，治疗疾病中心静脉置管的适应症中心静脉置管的适应症

6.经静脉放置心脏起搏器者7.抽取血标本8.血液透析、血液滤过、血浆置换9.肿瘤患者化疗10.外周静脉通路不畅

禁忌症1.穿刺局部破损、感染2.局部解剖结构改变3.有出血倾向者4.疑心近端血管损伤中心静脉置管分类根据置管形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下四类:A无隧道式〔CVC〕指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。B隧道式〔CVIC〕指导管前端在上腔静脉，后半局部在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。中心静脉置管分类以下图展示无隧道式的静脉导管

(最常用的一种)

常用穿刺置管的途径1锁骨下静脉a锁骨上路b锁骨下路2颈内静脉a前路b中路c后路3股静脉常用穿刺置管的途径1.锁骨下静脉置管〔12-15CM)优点：易固定，血量大，特别适用于化疗药物缺点：穿刺风险大，易误伤动脉，并发症较多，易穿破胸膜造成血胸、气胸，出血和血肿不易压迫2.颈内静脉置管〔14-18CM〕优点：穿刺成功率高，快速给药、输血、补液，监测中心静脉压，并发症少缺点：颈部活动受限，固定不方便常用穿刺置管的途径3.股静脉置管〔20-25CM〕优点：血管粗缺点：不易穿刺，易感染，易形成深静脉血栓，不宜长时间置管和静脉高营养治疗导管留置时间原那么上不要超过2周,但提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义。常用穿刺包常用穿刺包

A:单腔管B:双腔管AB中心静脉穿刺置管前的准备置管后的护理1.置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况.2.前3天每天局部换药，以后每周2次更换无菌敷贴和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出.

3.注意观察全身情况,假设患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养.

4.每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管.

置管后的护理5.肝素钠盐水配置:含肝素5～10u/ml.(常用NS250ml+肝素钠1支)6.输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能.

7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓塞发生,仍不通时只能拔管.

8.置管期间,如果发现导管有向外脱出,那么不能将脱出局部再向内插入.9.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血.中心静脉导管留置后的观察滴速的观察液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，那么每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。液体泄漏的观察当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。中心静脉导管留置后的观察敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每周更换1~2次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原那么。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。导管留置期并发症1静脉血栓形成锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂前方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。导管留置期并发症2空气栓塞除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并防止液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。导管留置期并发症3导管漂移或脱出主要是由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应呈“s〞形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动.固定方法导管留置期并发症4折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外2~3cm，并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生！5导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生！导管留置期并发症6导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的病症和体征,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。导管留置期并发症7导管漂移或脱出主要是由于导管固定不妥,肢体活动过度和外力的牵拉.预防的重点在于妥善固定导管,留在体外的导管应呈“s〞形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。另外,置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动.结语近年来中心静脉置管在危重病中的应用根本取代了传统的静脉切开，成为危重病人抢救治疗的重要措施之一.虽然置入穿刺较周围静脉穿刺复杂,但其快捷、