佩戴胰岛素泵的糖尿病患者围手术期管理

佩戴胰岛素泵的糖尿病患者围手术期管理乳腺甲状腺外科-市中心医院关于《中国胰岛素泵院内护理质量专家共识》作为严重危害人类健康的糖尿病已成为全球性公共卫生问题给患者的身心健康造成严重危害，给社会造成沉重的经济负担。［1］目前胰岛素泵院内管理存在不均衡性，非内分泌科医护人员缺乏胰岛素泵设备的使用及管理经验，可能导致胰岛素泵使用过程中出现基础率设置错误、餐前大剂量执行错误、胰岛素泵报警不能及时处理等一系列安全问题胰岛素泵可实现持续皮下胰岛素输注，最大程度模拟人体胰岛素的生理性分泌模式，其不仅能够缩短血糖达标时间、降低低血糖和并发症发生风险，而且具有控制经济成本等优势，已成为血糖稳定的重要治疗手段之一，广泛应用于内分泌与非内分泌科室［2］建立有效的胰岛素泵院内护理质量管理体系及质量评价指标，加强质量管理，实施持续质量改进，对于规范院内血糖管理尤为重要。［1］中华医学会内分泌学分会,中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国胰岛素泵治疗指南(2021年版)［2］

莫永珍,赵芳.高血糖患者围手术期血糖护理工作指引[J].中华护理杂志,2017,52(7):794‑798.DOI:10.3761/j.issn.0254‑1769.2017.07.005.胰岛素泵治疗的优势和临床获益有效安全控糖降低糖尿病并发症风险经济效益成本提高生活质量与MDI①相比，CSII②治疗可以有效降低糖化血红蛋白，缩短血糖达标时间，降低低血糖发生的风险，减少血糖波动。与MDI相比，减少胰岛素吸收的变异，相对减少因胰岛素治疗导致的体重增加。长期CSII治疗与降低糖尿病慢性并发症的发生风险相关。CSII治疗的患者进食、运动的空间更灵活，可以保留多种生活模式，提高了患者的生活质量和治疗满意度。卫生经济学评估结果显示，与MDI相比，CSII治疗有效地降低Ⅰ型糖尿病相关并发症，同时提高Ⅰ型糖尿病患者的质量调整生命年，具有良好的成本效益。①MDI(MultipleDailyInjectioms）：每日多次注射餐时胰岛素和基础胰岛素②CSII(ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion)：持续皮下胰岛素输注目前中国市场主要胰岛素泵的分类导管式经典胰岛素泵导管式传感器增强型胰岛素泵无导管式贴敷式胰岛素泵根据胰岛素泵有无导管分为导管式和无导管式，导管式胰岛素泵又分为经典胰岛素泵和CGM支持的胰岛素泵，后者又称传感器增强型胰岛素泵(sensoraugmentedpump,SAP)。胰岛素泵植入胰岛素泵植入围手术期患者血糖的管理手术对糖尿病影响1.手术创伤→应激状态→升糖激素上升→肝糖产生增加，血糖利用下降→胰岛素抵抗→血糖升高2.正常人每天需100-125g外源性葡萄糖。围手术期禁食或者没有及时补充葡萄糖导致蛋白质、脂肪分解。升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解。→糖尿病酮症倾向3.应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿。→死亡率增加4.肠道及中大型手术的围手术期禁食。手术前对血糖的严格控制要求。麻醉导致对低血糖反应性降低。胰岛素剂量未及时调整

→低血糖的发生增加糖尿病对手术的影响1.增加患者围手术期的死亡率，尤其以下情况：糖尿病病程长，平时血糖控制差，老年患者。合并心脑肾等各种慢性并发症。

手术时间长，操作不规范，出血量大，不监测血糖。

较非糖患者，概率大1.5倍2.增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低。抗菌能力减弱。局部血循环差。血糖高本身就是细菌繁殖的培养基。3.增加术后伤口愈合的难度糖代谢异常带来蛋白质分解增加。胶原合成减少。围手术期风险评估空腹血糖：术前空腹血糖＞13.9mmol/L可增加并发症和死亡率。年龄：老年病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性大。冠心病：心血管疾病可增加术后死亡率。病程：病程＞5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多。手术时间＞90min和全麻醉。糖尿病患者围手术期血糖要求术前：术前血糖强调个体化,术前检查随机血糖和糖化血红蛋白。择期手术，空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L。随机血糖≥12.0mmol/L或糖化血红蛋白≥9%，建议推迟手术【1】。多数住院围手术期糖尿病患者推荐的血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L。少数低血糖风险低、拟行心脏手术者可严格控制在6.1-7.8mmol/L。存在严重合并症或低血糖风险的患者可放宽到10.0-13.9mmol/L。酮症酸中毒、高渗性昏迷患者禁忌手术。术中：血糖目标：7.8~10.0mmol/L。术后：胰岛素：恢复正常饮食前继续静脉输注胰岛素，恢复后可皮下注射胰岛素。重症监护或机械通气的患者：血糖控制目标7.8~10.0mmol/L。中、小手术血糖目标：空腹血糖6.1-7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜10。随机血糖7.8-10.0mmol/L。防止低血糖发生。［1］中国2型糖尿病防治指南（2020年版）胰岛素泵日常维护胰岛素泵报警处理紧急常见问题及处理围手术期胰岛素泵的管理环境胰岛素泵日常维护当接受医疗检查时……如果需要接受X射线、磁共振成像、CT扫描、PET/SPET、海扶刀或其他类型的放射线检查，则必须把胰岛素泵、血糖仪和遥控器拆下并将其从放射区域内移开切勿将泵暴露在强磁场环境中!带泵患者不能使用磁疗床胰岛素泵可以耐受包括飞机安检系统在内的常见静电和电磁干扰温度胰岛素泵日常维护避免极端温度

胰岛素在0℃左右会变性，在高温下会失效。使用过程中避免把胰岛素泵或遥控器放置在温度高于40℃或低于0℃的环境中。在寒冷天气位于室外时，必须贴身佩戴胰岛素泵并使用保暖衣物盖住。处于较热环境时，必须采取措施冷却胰岛素泵和胰岛素。请勿对胰岛素泵或遥控器进行蒸汽灭菌或高压灭菌。胰岛素泵报警处理原则报警的泵

有故障的泵“报警的泵≠有故障的泵”实际上，报警是泵对使用者的安全提示信息泵维修只有在泵的确发生某些故障时才有作用监测血糖

有两种情况无法报警：胰岛素失活胰岛素泄漏*要养成每天检测血糖、检查管路及皮肤的良好习惯胰岛素泵日常维护胰岛素泵报警处理紧急常见问题及处理胰岛素泵常见故障排除及报警处理3种运行模式报警处理原则常见报警种类胰岛素泵正常模式特殊模式注意模式胰岛素泵运行模式正常模式泵处于“打开”状态并且进行程控输注，没有特殊情况(“MiniMed”的两侧没有显示圆圈)特殊模式泵处于“打开”状态并且进行程控输注，有特殊情况(“MiniMed”的两侧显示的是空心圆圈)注意模式泵没有进行胰岛素输注(“MiniMed”的两侧显示的是实心圆圈)主屏幕下按退出键进入状态屏幕，可查看胰岛素泵进入特殊或注意模式的原因。胰岛素泵运行模式(续)什么时候胰岛素泵处于特殊模式?处于特殊模式时,胰岛素泵的输注未停止!

储药器胰岛素量不足电池电量不足输注双波大剂量或方波大剂量基础率模式A或B打开安全锁功能打开输注临时基础率胰岛素泵运行模式(续)什么时候胰岛素泵处于注意模式?处于注意模式时,胰岛素泵停止输注!

无输注暂停胰岛素泵出现A-XX或E-XX报警大剂量输注停止储药器空充盈结束了吗?

超出最大输注量马达错误

…胰岛素泵报警处理原则查看警报：从主屏幕按动任意按钮查看。清除警报：阅读完警报信息后按动ESC和ACT

胰岛素泵将回复主屏幕显示按照警报信息中提供的说明排除警报条件检查设置（如时间/日期、基础率等）是否正确

按动,阅读所有警报信息。警报信息中将包括警报条件排除方法

当出现报警时，胰岛素泵将进入注意模式，并且屏幕将显示警报信息。然后，胰岛素泵将自动回到主屏幕，按如下步骤操作：胰岛素泵常见故障排除及报警处理3种运行模式报警处理原则常见报警种类胰岛素泵查看阅读清除排查检查胰岛素泵常见故障排除及报警处理3种运行模式报警处理原则常见报警种类胰岛素泵电池相关报警无输注报警储药器胰岛素量不足报警自动关机静电充盈相关报警其他相关报警胰岛素泵日常维护胰岛素泵报警处理紧急常见问题及处理紧急常见问题及处理-低血糖患者出现低血糖时，查找原因及时处理。药物因素：常见有胰岛素输注过量、不合理使用磺脲类药物等。某些药物会增加低血糖发生概率，如水杨酸盐、普萘络尔、丙吡胺、奎宁等。另外，追加胰岛素量时未考虑体内活性胰岛素的量非药物因素：如运动过度、空腹饮酒、禁食、食物摄入不及时或不足、腹泻、胃肠道手术史患者、血糖目标值设置过低、植入部位不当、参数设置与医嘱不符。紧急常见问题及处理-低血糖紧急常见问题及处理-高血糖患者出现意外高血糖时，查找原因及时处理。排查胰岛素泵相关原因：检查胰岛素泵参数设置、电池因素、及时解除报警排查输注管路因素：检查输注管路与针头分离后是否及时紧密连接、输注管路针头是否脱出、输注管路是否超时使用检查储药器，胰岛素用完未及时更换，胰岛素漏出；检查输注部位，针头植入在皮下脂肪增生或萎缩、硬结、皮肤瘢痕处、植入部位皮肤感染或炎症。排除与胰岛素泵系统无关原因：饮食因素，进食前遗漏输注餐前大剂量，追加量太少食物摄入过多；药物因素，糖皮质激素类、利尿剂或孕激素等；疾病因素，感染、创伤、应激等。紧急常见问题及处理-高血糖预防与处理：严格正确执行胰岛素泵操作合理选择输注管路规范更换输注管路。及时连接输注管路，确保紧密连接。检查植入部位，植入部位避开皮下脂肪增生或萎缩、硬结、皮肤瘢痕处等。正确储存胰岛素，及时更换胰岛素。准确输注餐前大剂量，定时定量进餐，适量运动。在使用某些药物密切关注血糖波动及时处理。做好患者健康教育，指导患者掌握血糖监测和糖尿病基础知识，监测血糖及时发现血糖变化。《中国胰岛素泵院内护理质量专家共识》——患者佩戴胰岛素泵期间院内相关管理指标过程指标---置泵管理植入部位的选择与轮换正确率设置和监控各项参数正确率输注装置的安装和固定正确率YOURTITTLEHERE评估患者植入部位皮肤状态、治疗依从性和心理状态等，根据其体型、意识状态、待手术部位，选择正确的植入部位。长期戴泵者应定期轮换注射部位。双人设置胰岛素泵日期、时间、基础率等参数胰岛素泵输注装置均应按相应说明书正确安装和固定。应按照产品说明要求更换输注管路、输注装置固定时抚平敷贴，必要时加用透明贴膜加强固定推荐意见建议按照胰岛素泵的要求在规定时间更换耗材，胰岛素输注装置固定时注意抚平敷贴，必要时再用透明贴膜加强固定过程指标---戴泵管理·····················YOURTEXTHERE1.胰岛素泵基础率与大剂量调节正确率遵医嘱双人核对并执行胰岛素注射医嘱2.报警处理正确率当胰岛素泵在使用过程中出现问题时会报警（蜂鸣、震动或指示灯亮），屏幕上出现相应信息提示，此时应立刻查明原因，根据报警类型的优先等级，及时解决（胰岛素泵报警处理方法，详见各产品说明书）3.分离时机和方法正确率遇到特殊情况应及时正确分离胰岛素泵，取下的胰岛素泵妥善保存。特殊情况如：强辐射与强磁场环境，包括CT、MRI、X线检查等；高压环境，包括高压氧舱治疗时推荐意见

建议选择信息化程度更高的设备，通过血糖管理系统等工具的辅助，以实时了解胰岛素泵工作状态和患者情况，提高管理效率，减少不良事件的发生过程指标---撤泵管理1.检查穿刺点及周围皮肤正确率：胰岛素泵撤除后，检查穿刺点及周围皮肤。记录有无红肿、压痛等异常状况，若有异常，遵医嘱积极处理。2.检查胰岛素泵设备、恢复胰岛素泵参数设置正确率：胰岛素泵撤除后，及时检查胰岛素泵设备是否完好并将基础率和剂量设置归零。3.胰岛素泵用后处理正确率：胰岛素泵撤除后，按照院内感染管理要求落实胰岛素泵的清洁和消毒过程指标---安全标识科室应做好胰岛素泵相关安全标识。安全标识应置于：胰岛素泵设备上、床旁、病区患者信息或电子信息系统上，其中设备上应注明“禁止带入CT/MRI室”，助力安全管理［1］推荐意见

建议开展院内胰岛素泵的医疗机构应加强胰岛素泵安全标识管理，设备上注明“胰岛素避免进入CT/MRI”［1］陶静,余学锋.胰岛素泵在院内血糖管理中的应用规范[M].武汉:湖北科学技术出版社,2019.43512