卒中相关肺炎的指南解读

关于卒中相关肺炎的指南解读卒中相关性肺炎的指南内容概述危险因素诊断标准治疗方案预防措施第2页,共35页，2024年2月25日，星期天文献报道：脑出血4884例，急性期死亡508例，死亡率11.49%Title中枢性呼吸循环衰竭（29.45%）Title肺部感染（28.08%）Title急性肾衰（19.18%）Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).第3页,共35页，2024年2月25日，星期天卒中死亡原因急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).第4页,共35页，2024年2月25日，星期天卒中相关性肺炎

（strokeassociatedpneumoniaSAP）

SAP：指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症

2003年德国

科隆Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。

中华内科杂志2010年12月49卷12期第5页,共35页，2024年2月25日，星期天SAP概述死亡率大大增加医疗费用急剧增加住院时间延长发生率为7％～22％中华内科杂志2010年12月49卷12期第6页,共35页，2024年2月25日，星期天SAP的危险因素（一）性别，男多于女年龄卒中的严重程度、类型、部位糖尿病心房颤动stroke意识水平中华内科杂志2010年12月49卷12期第7页,共35页，2024年2月25日，星期天SAP的危险因素（二）是否机

械通气喂养方式误吸营养状状况卒中诱导免疫抑制stroke吞咽障碍37%-78%中华内科杂志2010年12月49卷12期第8页,共35页，2024年2月25日，星期天MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促发感染通过神经内分泌免疫网络第9页,共35页，2024年2月25日，星期天吞咽障碍与肺炎发病率Stroke.2005;36:2756-2763第10页,共35页，2024年2月25日，星期天临床诊断脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：1.发热≥38℃；2.新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；3.肺实变体征，和（或）湿罗音；4.外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。中华内科杂志2010年12月49卷12期第11页,共35页，2024年2月25日，星期天SAP的排除诊断鉴别诊断排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。中华内科杂志2010年12月49卷12期第12页,共35页，2024年2月25日，星期天细菌学诊断AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.确定细菌定植或感染，减少抗生素使用尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性第13页,共35页，2024年2月25日，星期天细菌学诊断方法阈值敏感性(%)特异性(%)气管内吸引（EA）≥106cfu/ml76±975±28肺泡灌洗（BAL）≥104cfu/ml73±1882±19保护性毛刷（PSB）≥103cfu/ml66±1990±15AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.第14页,共35页，2024年2月25日，星期天卒中相关性肺炎的综合治疗（一）积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压脑积水——脑室引流钻（开）颅清除血肿化痰、引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）

第15页,共35页，2024年2月25日，星期天卒中相关性肺炎的综合治疗（二）营养支持：24-48小时内予肠内营养纠正低氧血症：监测血气，PO2>60mmHg发热：>38℃，给予退热（药物或者物理降温）内环境稳定：补充液体、维持酸碱平衡对症治疗：止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物 第16页,共35页，2024年2月25日，星期天SAP的抗菌素治疗到位不越位抗菌素的使用与社区获得性肺炎类同第17页,共35页，2024年2月25日，星期天SAP的抗生素治疗

--初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.第18页,共35页，2024年2月25日，星期天n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大肠和克雷白杆菌为主阿莫西林/克拉维酸、特治星、三代头孢菌素、碳氢霉烯特治星+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗临床有效率达79%

第19页,共35页，2024年2月25日，星期天49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭状菌军团菌等非典型病原体未检出（哌拉西林他唑巴坦）特治星、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治疗

第20页,共35页，2024年2月25日，星期天

2007年美国感染学会（IDSA）

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ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。第21页,共35页，2024年2月25日，星期天90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。初始经验性治疗推荐：首选特治星，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。第22页,共35页，2024年2月25日，星期天真菌感染

Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%。根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物

HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.张道培,闰福岭,徐海清等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂志2008;18(8):1072-1075.第23页,共35页，2024年2月25日，星期天抗生素对厌氧菌的敏感性

药物拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亚胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋优立新4＋4＋4＋4＋万古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005第24页,共35页，2024年2月25日，星期天可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体绿脓杆菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不动杆菌

MRSA厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/β-内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素/β-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略

第25页,共35页，2024年2月25日，星期天用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.第26页,共35页，2024年2月25日，星期天疗效判定在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值有限LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.第27页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择