新生儿窒息复苏

关于新生儿窒息复苏2第2页,共118页，2024年2月25日，星期天3

新生儿窒息复苏项目（NRP）是美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界。第3页,共118页，2024年2月25日，星期天4目标

每个新生儿出生时都需要至少一名熟练掌握复苏技能的医务人员，其唯一的责任是照料新生儿。第4页,共118页，2024年2月25日，星期天5新生儿缺氧的主要症状是呼吸暂停*原发性呼吸暂停

血压维持稳定，对刺激有反应*继发性呼吸暂停

血压下降，对刺激无反应进入继发性呼吸暂停阶段的新生儿需要正压人工呼吸，继续刺激是无帮助的。病理生理第5页,共118页，2024年2月25日，星期天6病理生理第6页,共118页，2024年2月25日，星期天7临床表现窒息婴儿可能出现以下情况中的一种或数种低氧血症导致的紫绀心肌或脑干供氧不足导致的心动过缓心肌缺氧、失血或在出生前和过程中胎盘回流血量不足导致的低血压脑供氧不足导致的呼吸抑制脑和肌肉供氧不足导致的肌张力低下第7页,共118页，2024年2月25日，星期天8分娩前后肺和肺循环的改变胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变，见下图。第8页,共118页，2024年2月25日，星期天9第9页,共118页，2024年2月25日，星期天10第10页,共118页，2024年2月25日，星期天11第11页,共118页，2024年2月25日，星期天12新法复苏方案A(Aairway)

建立通畅的气道B(Breath)

诱发呼吸C(Circulation)

维持循环D(Drug)

药物治疗第12页,共118页，2024年2月25日，星期天13复苏的准备分娩前和分娩时高危因素的判断产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系。有人报道有高危因素的分娩窒息的发生率为70％。第13页,共118页，2024年2月25日，星期天14医务人员配备

每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场.一名助手：掌握除插管以外的复苏技能.第14页,共118页，2024年2月25日，星期天15表1与窒息有关系的高危因素母体因素分娩因素胎儿因素1高龄初产产钳、吸引器分娩早产2妊高症、子痫、先兆子痫臀位分娩，其他异常先露过期产3心、肺、肾疾患内倒转术双胎或多胎4高血压剖宫产术酸中毒5哮喘产程延长（第一产程>24小时，第二产程>2小时）胎心频率或节律异常6糖尿病急产胎动减少7贫血宫缩异常羊水胎粪污染第15页,共118页，2024年2月25日，星期天16表1与窒息有关系的高危因素母体因素

分娩因素

胎儿因素8血型不合使用催产素羊水过多、过少9癫痫脐带问题（脱垂、绕颈、扭结、受压、过短）宫内生长迟缓10胎盘问题（前置、早剥）头盆不称胎儿过大11胎膜早破母亲低血压胎儿水肿12死胎、死产或既往新生儿死亡史麻醉胎儿严重贫血13妊娠>42周胎儿失血第16页,共118页，2024年2月25日，星期天17新生儿复苏流程第17页,共118页，2024年2月25日，星期天18在复苏过程中，应不断重复“评价－决策－措施”的循环评价内容呼吸、心率和肤色

新生儿复苏-评估第18页,共118页，2024年2月25日，星期天19第一课:复苏流程图第19页,共118页，2024年2月25日，星期天20参加新生儿复苏，应掌握以下情况胎龄羊水性状呼吸或哭声肌张力新生儿复苏-初始评估第20页,共118页，2024年2月25日，星期天21新生儿复苏-初始评估

Apgar评分：可表达新生儿总体状况及复苏效果，但不用于决定是否需要复苏、需要哪些步骤复苏以及如何使用这些步骤。用于决策如何和何时复苏的三项体征（呼吸、心率和肤色）确实是Apgar评分的要素。第21页,共118页，2024年2月25日，星期天22出生足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？

保温摆正体位，通畅气道*（必要时）擦干,刺激,重新摆正体位评价心率、呼吸和颜色常压给氧常规护理

保温必要时通畅气道擦干评估颜色观察护理是正常呼吸心率>100次/min否紫绀肤色红润2006NRP流程图Circulation2005;112:IV-188-IV-195第22页,共118页，2024年2月25日，星期天23正压人工呼吸*

正压人工呼吸*胸外按压给肾上腺素和/或扩容*复苏后护理

呼吸暂停

HR<100持续性紫绀有效通气HR>100及皮肤红润HR<60HR>60HR<60*在某些步骤可考虑气管插管第23页,共118页，2024年2月25日，星期天24新生儿复苏-流程图要点*心率<60bpm→需采取其他步骤*心率>60bpm→停止胸外按压*心率>100bpm并且有呼吸→可停止正压通气时间限定:如果30s后无改善，开始流程的下一步。第24页,共118页，2024年2月25日，星期天25新生儿复苏第25页,共118页，2024年2月25日，星期天26初始复苏第26页,共118页，2024年2月25日，星期天27

快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：

1.是否足月？

2.羊水是否清？

3.是否有哭声或呼吸？

4.肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。第27页,共118页，2024年2月25日，星期天28初步复苏©2000AAP/AHA第28页,共118页，2024年2月25日，星期天29保温防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下其他因地制宜的方法©2000AAP/AHA复苏新生儿所用的辐射加热器第29页,共118页，2024年2月25日，星期天30早产儿的保温极低出生体重(<1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。第30页,共118页，2024年2月25日，星期天31第31页,共118页，2024年2月25日，星期天32早产儿保温*干燥、温暖的床单*预热的床垫*增加环境温度*辐射热保温装置*化学保温装置*用塑料包裹法体温过低的早产儿，死亡率显著增高.SilvermanWAetal.Pediatrics1958 LaptookARetal.PediatrRes2005第32页,共118页，2024年2月25日，星期天33早产儿保温早产儿(<1500g)，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险:*从脚趾到肩部放入一个塑料袋中*立即装入无须擦干*置于辐射加热装置上第33页,共118页，2024年2月25日，星期天34早产儿保温

第34页,共118页，2024年2月25日，星期天35为什么早产儿更高危？早产儿的解剖学和生理学特征与足月儿差异很大。新生儿复苏-初始复苏第35页,共118页，2024年2月25日，星期天36这些特征包括：

早产儿肺部缺乏肺泡表面活性物质，可能会导致呼吸困难。

脑发育不完善，可能会减少对呼吸的驱动。

肌肉张力低，可能会使自主呼吸更困难。

表皮薄、体表面积大和皮下脂肪少，所以散失热量多。

出生时极易受到感染。

大脑血管非常脆弱，缺氧可能导致出血。

血容量少，更容易受到失血所致低血容量的危险。

不成熟的组织更容易受到过度氧气的损害。第36页,共118页，2024年2月25日，星期天37新生儿复苏-初始复苏体位第37页,共118页，2024年2月25日，星期天38清理气道新生儿复苏-初始复苏机械吸引：负压100mmHg第38页,共118页，2024年2月25日，星期天39新生儿复苏-初始复苏擦干第39页,共118页，2024年2月25日，星期天40刺激新生儿呼吸的正确方法新生儿复苏-初始复苏第40页,共118页，2024年2月25日，星期天41充气式气囊 氧气面罩 氧气管flow-inflatingbag气流5L/min常压给氧新生儿复苏-初始复苏第41页,共118页，2024年2月25日，星期天42足月儿推荐当紫绀或需要正压通气时给100%氧气，但研究认为，复苏时使用<100%氧也可能获得成功。在用<100%氧复苏时，生后90秒内无改善，应提高氧浓度至100%新生儿复苏-初始复苏复苏时氧气的使用第42页,共118页，2024年2月25日，星期天43新生儿复苏-初始复苏早产儿（<32周）建议应用脉搏氧饱和度仪进行监测开始正压通气时氧浓度在21%~100%之间为宜，调节氧浓度使经皮血氧饱和度维持在90%~95%

如心率未能快速升高至>100bpm，需纠正通气中的问题并给100%氧。

复苏时氧气的使用第43页,共118页，2024年2月25日，星期天44新生儿复苏羊水胎粪污染的处理程序不建议对所有羊水粪染胎儿进行常规娩肩前口咽吸引。并非所有上述胎儿均不能接受此项操作。第44页,共118页，2024年2月25日，星期天45

给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引,<3~5s

必要时重复操作新生儿复苏-初始复苏气管吸引-羊水胎粪污染无活力新生儿的处理第45页,共118页，2024年2月25日，星期天46新生儿复苏-初始复苏气管内吸引胎粪第46页,共118页，2024年2月25日，星期天47新生儿复苏-正压通气指征经初步复苏处理后呼吸暂停或抽气样呼吸心率<100次/分常压给氧后仍紫绀第47页,共118页，2024年2月25日，星期天48新生儿复苏-正压通气正压通气复苏装置的类型第48页,共118页，2024年2月25日，星期天49自动充气式气囊新生儿复苏-正压通气优点无压缩气源也可充盈减压阀缺点没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠第49页,共118页，2024年2月25日，星期天50通气频率气囊面罩正压通气频率为40～60次/分.吸气峰压足月儿为30CMH2O.

第50页,共118页，2024年2月25日，星期天51早产儿的辅助通气

动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的吸气峰压（PIP)损伤。大多数呼吸暂停的早产儿可用的吸气峰压为20—25CMH2O，应做压力监护。第51页,共118页，2024年2月25日，星期天52早产儿的辅助通气

早产儿应用正压通气时保持呼气末正压（PEEP）能增加功能残气量，改善肺顺应性和气体交换，对抗肺损伤。对复苏后有自主呼吸的早产儿，持续的呼气末气道正压也是有益的。第52页,共118页，2024年2月25日，星期天53介绍一种新的正压通气装置

T-组合复苏器（T－piece）第53页,共118页，2024年2月25日，星期天54第54页,共118页，2024年2月25日，星期天55T组合复苏器（T-piece）是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置

优点*单手操作*预设压力控制（预设PIP和PEEP）*可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。*可延长供气时间（如需）第55页,共118页，2024年2月25日，星期天56新生儿复苏-正压通气优点：吸气峰压和呼气末正压的有效控制可靠给100％氧操作者不易疲劳缺点：需压缩气源不能感知肺的顺应性应用前要设定压力在复苏进行时不易改变压力

T－型复苏器第56页,共118页，2024年2月25日，星期天57新生儿复苏-正压通气复苏面罩第57页,共118页，2024年2月25日，星期天58安置面部气囊及面罩不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）新生儿复苏-正压通气第58页,共118页，2024年2月25日，星期天59通气频率：40~60次／分，吸－2－3－吸－2－3新生儿复苏-正压通气第59页,共118页，2024年2月25日，星期天60观察通气力度的方法

明显的胸廓起伏双侧呼吸音判断通气有效的方法

心率增加肤色改善自发呼吸通气时间>2min应经口放置胃管.新生儿复苏-正压通气第60页,共118页，2024年2月25日，星期天61情况

密封不良气道阻塞

压力不足

设备运转失常 新生儿复苏-正压通气措施重新放置面罩纠正患儿头部位置检查分泌物,如果有，吸引通气时使患儿口微张增加压力直到胸廓起伏自如考虑气管内插管检查或更换气囊。胸廓扩张不良的原因及措施第61页,共118页，2024年2月25日，星期天62胸外按压的指征经有效正压通30sec,HR<60bpm新生儿复苏-胸外按压第62页,共118页，2024年2月25日，星期天63胸外按压适应症：100%浓度正压给氧30秒，心率仍<60次/分，在进行正压通气的同时进行胸外按压。胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行第63页,共118页，2024年2月25日，星期天64胸外按压部位新生儿复苏-胸外按压第64页,共118页，2024年2月25日，星期天65新生儿复苏-胸外按压胸外按压方法第65页,共118页，2024年2月25日，星期天66

胸外按压：方法©2000AAP/AHA胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）第66页,共118页，2024年2月25日，星期天67胸外按压：拇指法拇指按压胸骨其余手指支撑背部©2000AAP/AHA胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）第67页,共118页，2024年2月25日，星期天68胸外按压拇指法压力必须用在胸骨上©2000AAP/AHA拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力第68页,共118页，2024年2月25日，星期天69胸外按压：双指法一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部©2000AAP/AHA胸外按压时正确的手指位置第69页,共118页，2024年2月25日，星期天70胸外按压：双指法©2000AAP/AHA双指法正确和不正确的用力第70页,共118页，2024年2月25日，星期天71手法的选择因为姆指法比双指法能产生更高的收缩压和冠心动脉充盈压，故姆指法被推荐用于胸外按压。但当患儿需要插脐静脉导管时为操作方便，则采用双指法进行胸外按压。

第71页,共118页，2024年2月25日，星期天72胸外按压：按压力量和深度按压的深度应为前后胸直径1/3左右©2000AAP/AHA第72页,共118页，2024年2月25日，星期天73胸外按压深度新生儿复苏-胸外按压第73页,共118页，2024年2月25日，星期天74胸外按压与通气的配合新生儿复苏-胸外按压第74页,共118页，2024年2月25日，星期天75

部位：胸骨中下1／3处（剑突和乳头连线之间）

方法：拇指法，双指法

频率：4个动作为1个周期，包括3次按压和1次人工呼吸，1个周期／2sec，即：每分钟120个“动作”(90次按压和30次呼吸）。1－2－3－吸－1－2－3－吸-

注意事项：应防止胸外按压与人工通气同时进行新生儿复苏-胸外按压第75页,共118页，2024年2月25日，星期天76新生儿复苏评估第76页,共118页，2024年2月25日，星期天77

指征胎粪污染且婴儿不是有活力的正压通气需要延长气囊-面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征早产儿需注入表面活性物质膈疝新生儿复苏-气管插管第77页,共118页，2024年2月25日，星期天78器械准备

按体重计算管端至口唇的长度1kg6cm2kg7cm3kg8cm4kg9cm口腔外留<4cm,故常于插管后将管剪至13cm。或插至声带线。第78页,共118页，2024年2月25日，星期天79

气管插管管径

管内径(mm)体重(kg)孕周2.5<1000<283.01000~200028~343.52000~300034~383.5或4.0>3000>38第79页,共118页，2024年2月25日，星期天80新生儿复苏-气管插管气管插管的器械准备第80页,共118页，2024年2月25日，星期天81新生儿复苏-气管插管准备复苏气囊和面罩打开氧源（流量5~10L/min)取听诊器剪好胶布或准备气管导管的固定器©2000AAP/AHA准备工作第81页,共118页，2024年2月25日，星期天82新生儿复苏-气管插管解剖标志第82页,共118页，2024年2月25日，星期天83新生儿复苏-气管插管气管插管体位及准备第83页,共118页，2024年2月25日，星期天84第84页,共118页，2024年2月25日，星期天85新生儿复苏-气管插管©2000AAP/AHA如导管已在正确位置，应观察到心率和肤色改善有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音人工呼吸时胃区不扩张呼气时，雾气凝结在管内壁每次呼吸时胸廓对称扩张

CO2检测器发现呼出CO2第85页,共118页，2024年2月25日，星期天86喉罩气道

第86页,共118页，2024年2月25日，星期天87喉罩气道适用于“通气困难，插管困难”颈面部畸形（如腭裂）小下颌巨舌第87页,共118页，2024年2月25日，星期天88局限性不能通过喉罩气道吸引胎粪对进行胸外按压及紧急气管内给药的有效性不确定由于密闭不严，可能不能进行高压力正压通气对极低出生体重儿过大第88页,共118页，2024年2月25日，星期天89肾上腺素：指征在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素，因为：将会浪费宝贵时间，这些时间应集中在建立有效的人工呼吸和输氧上。肾上腺素会在缺氧的情况下增加心肌负荷和耗氧量，可能引起心肌损伤。新生儿复苏-药物第89页,共118页，2024年2月25日，星期天90肾上腺素：指征正压通气并胸外按压30s，心率<60bpm。新生儿复苏-药物第90页,共118页，2024年2月25日，星期天91肾上腺素：给药途径脐静脉：最可靠，推荐途径，首选肾上腺素(1:10,000)0.01–0.03mg/kg(0.1-0.3ml/kg)气管导管：最快，替代途径可能需较大剂量的肾上腺素(1:10,000)，最大剂量可用至0.1mg/kg（0.3-1.0ml/kg）。新生儿复苏-药物第91页,共118页，2024年2月25日，星期天92低血容量的体征

给氧后仍苍白脉搏微弱（心率快或慢）对复苏反应不佳低血压/低灌注扩容：生理盐水，10ml/kg，脐静脉推注，5~10min以上新生儿复苏-药物第92页,共118页，2024年2月25日，星期天93新生儿复苏-其他经反复核实上述方法正确，复苏效果仍不佳，应注意有无：先天性膈疝、先天性心脏病、气道畸形、肺发育不全，等。第93页,共118页，2024年2月25日，星期天94停止抢救心跳停止10分钟后不再继续注意，心跳停止10分钟后终止复苏，并不意味着生后只进行10分钟的复苏。给母亲解释记录发生的情况在转诊表格和分娩记录上记录发生的情况新生儿复苏第94页,共118页，2024年2月25日，星期天95复苏后的护理

接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。第95页,共118页，2024年2月25日，星期天96正压人工呼吸不能产生肺部充分通气

原因和处理第96页,共118页，2024年2月25日，星期天97如按复苏流程规范复苏，患儿情况无改善，无良好的胸廓运动，未听及呼吸声可能有以下问题：第97页,共118页，2024年2月25日，星期天981、气道机械性阻塞胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节）先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。咽部气道畸形（robin综合症），由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向下，打开气道或经鼻腔插入气管导管。其他气道畸形

第98页,共118页，2024年2月25日，星期天99第99页,共118页，2024年2月25日，星期天100气道机械性堵塞：咽部气道畸形

Robin综合征©2000AAP/AHA正常新生儿和有Robin综合征的新生儿第100页,共118页，2024年2月25日，星期天1012、肺功能损伤张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸音减低，X-片确诊。先天性肺发育不全。第101页,共118页，2024年2月25日，星期天102肺功能损伤：气胸©2000AAP/AHA气胸损伤肺功能第102页,共118页，2024年2月25日，星期天103第103页,共118页，2024年2月25日，星期天104先天性心脏病

尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病，所有无法成功复苏的原因主要都是通气问题。第104页,共118页，2024年2月25日，星期天105终止复苏在10分钟连续和足够的复苏努力后，患儿无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。第105页,共118页，2024年2月25日，星期天106新生儿复苏领域有哪些变化？（2006）最初的步骤羊水粪染儿娩肩前口腔吸引？“袋装”早产婴儿正压通气气体-不同浓度氧气肺部通气的方法-足月及早产设备-PPV设备、空氧混合器、脉搏氧饱和度测定仪第106页,共118页，2024年2月25日，星期天107新生儿复苏领域有哪些变化？（2006）胸外按压强调通气，血压恢复用药强调静脉给肾上腺素，气管插管给药增加剂量复苏后护理低温疗法有待进一步研究第107页,共118页，2024年2月25日，星期天108第一课:复苏流程图观察护理正常呼吸心率>100有效通气HR>100及皮肤红润复苏后护理第108页,共118页，2024年2月25日，星期天1091．脉搏氧饱和度位的应用一2010年新指南强调脉搏氧饱和度仪应用．许多研究都提割脉搏氧饱和度依在产房月I量心牢的准确性，并证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。对需要复苏或呼吸支持或两者皆需要的新生儿应当应用脉搏氧饱和度仪．新的脉搏氧饱和度仪应有专门门为新生儿设计的传感器．可在出生后I-2min内提供可靠的读数．只要有充足的心排出量和皮肤血流量，它测量的结果都是可信的。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位簧(即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面)，在将脉搏氧饱和度仪的传感嚣与仪器连接前先与病人连接将更迅速的产生可信的结果．第109页,共118页，2024年2月25日，星期天1102．复苏时正压通气的用氧：2010年指南指出：足月儿复苏接受间歇正压通气者-100%氧与空气短期比较没有优越性．100％氧复苏者小现第一次呼吸和哭声的时闻长。Meta分析显示，复苏开始用空气者，死亡率减少。足月儿出生后复苏用正压通气时，最好开始用空气而不是10t)*／*氧。如果在有效通气的情况F心率不增加或氧饱和度(脉搏氧饱和度仪测定)增加不满意，应当考虑应用高浓度氧。因为报多<32删的早产儿甩空气复苏不能选到要求的氧饱和度，应用空氧混合仪并在脓搏氧饱和度的指导下进行调糕是明智的，开始用30*／P40％的氧．然后．根据氧饱和度调整氧浓度。第110页,共118页，2024年2月25日，星期天1113．正压通气的装置和压力。新牛儿的人工通气可用气流通气式气囊、自动充气式气囊或T-组合第111页,共118页，2024年2月25日，星期天1124．胸外按压。新生儿复苏时推荐胸外按压