内科学第七版风湿病总论

关于内科学第七版风湿病总论教学目的与要求1.重点掌握弥漫性结缔组织病的特点2.熟悉常见关节炎的临床特点，实验室检查及常见风湿性疾病的诊断3.了解风湿性疾病的治疗原则第2页,共93页，2024年2月25日，星期天风湿性疾病=5D

痛苦（discomfort） 残废（disability） 死亡（death） 药物中毒（drugtoxity） 经济损失（dollarlost）第3页,共93页，2024年2月25日，星期天【概述】风湿一词的定义：指关节及其周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。

风湿性疾病的定义：是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、韧带、筋膜、神经等的一组疾病。第4页,共93页，2024年2月25日，星期天风湿性疾病的范畴和分类①弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病等。②脊柱关节病：AS、Reiter综合征、PsA、未分化脊柱关节病等。③退行性变：骨关节炎（原发性、继发性）④与代谢和内分泌相关的风湿病：痛风、假性痛风、马方综合症、免疫缺陷病等。⑤和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热等。⑥肿瘤相关的风湿病：A.原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多发性骨髓瘤、转移瘤等）⑦神经血管疾病：神经关节病、压迫性神经病变、（周围神经受压、神经根受压等）、雷诺病等⑧骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等⑨非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等⑩其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等。第5页,共93页，2024年2月25日，星期天弥漫性结缔组织病的特点属自身免疫性疾病，曾称胶原病。何谓自身免疫性？

引发自身免疫反应的可能因素:环境因素：如细菌的入侵。遗传因素HLA-B27、DRß*0405。隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。性激素（性别）。其他：如超抗原等。第6页,共93页，2024年2月25日，星期天弥漫性结缔组织病的特点以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。对皮质激素的治疗有一定反应。疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗才能使患者得到良好的预后。第7页,共93页，2024年2月25日，星期天几个重要的概念混合性结缔组织病（MCTD）：指临床上具有多种结缔组织病的症状，肾脏损害较轻，而血清学检查具有高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗体，对类固醇皮质激素治疗反应好，预后佳的结缔组织病，称之为混合性结缔组织病。重叠结缔组织病（OCTD）：是指同一患者先后患有二种或二种以上肯定的结缔组织病。它可以是：SLE／RA，SLE／PSS，RA／PM，PSS／PM等重叠。

第8页,共93页，2024年2月25日，星期天几个重要的概念未分化结缔组织病（UCTD）：是指按当今已知的结缔组织病诊断（或分类）标准或检查手段，难以归属于某一特定的结缔组织病。但具有结缔组织病常见的症状和血清免疫学检查异常。可能是某一独特结缔组织病的早期表现。第9页,共93页，2024年2月25日，星期天病理风湿病的病理改变为炎症反应。炎症反应除痛风性关节炎（尿酸盐结晶所致）外，其余大部分是免疫反应引起。免疫反应引起的炎症：表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管炎：是风湿病另一常见共同的病理改变。以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血。

弥漫性结缔组织病的多脏器损害与血管炎有关。

第10页,共93页，2024年2月25日，星期天

风湿性疾病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA

滑膜炎AS

附着点炎pSS

唾液腺炎、泪腺炎PM/DM

肌炎SLE

小血管炎

痛风

关节腔炎症

血管炎

大、中、小动脉和静脉炎第11页,共93页，2024年2月25日，星期天【病史采集和体格检查】

风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病。正确的病史采集和全身包括关节、脊柱的体格检查尤其重要。风湿病根据受累部位可分为二种情况：一是以关节损害为主（如RA、OA等），一是有关节损害，同时有多脏器损害的系统性疾病（SLE、血管炎、SS等）。所以询问病史时应注意关节症状和系统受累情况。

第12页,共93页，2024年2月25日，星期天关节表现的特点关节病变的分布与痛的性质晨僵：类风湿关节炎中晨僵最为突出、可持续数小时。第13页,共93页，2024年2月25日，星期天关节表现的特点关节肿胀和压痛：常出现在疼痛的关节，是滑膜炎或周围软组织炎的体征。严重时可有关节腔积液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多见于骨性关节炎。关节畸形和功能障碍：与软骨和骨遭破坏有关。风湿病中类风湿关节炎最多见。

第14页,共93页，2024年2月25日，星期天系统症状特点关节外系统性症状颊部蝶形红斑、蛋白尿：系统性红斑狼疮。银屑病皮疹：银屑病性关节炎。大量龋齿：干燥综合征。年龄特点强直性脊柱炎：多见于青年男性。系统性红斑狼疮：多见于育龄妇女。痛风：多见于中年男性。骨性关节炎：多见于中老年者第15页,共93页，2024年2月25日，星期天体格检查应注意：肌肉、关节、脊柱的检测，包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度，关节畸形、关节脊柱功能等。10cm5cm第16页,共93页，2024年2月25日，星期天常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎有有有有有起病缓缓缓急骤不定首发PIP、MCP膝、髋、膝、腰第一跖趾手关节或腕踝DIP关节其它部位痛性质持续性休息后活动后痛剧烈不定休息后加重加重加重夜间重肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿少数为主为主热畸形常见明显多见于髋小部分少见偶见影响功能演变对称性多不对称下负重关节反复发作关节炎肢大关节炎症状明显脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变第17页,共93页，2024年2月25日，星期天常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病名特异性表现SLE

颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜

炎pSS

口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症皮肌炎上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V形充血，肌无力系统性硬化病雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬脂，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎无脉白塞病口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应第18页,共93页，2024年2月25日，星期天【实验室检查】一、一般性检测目的有二个：一是有助于病情分析。二是为以后用药打下基础。检查项目主要有血、尿常规与肝肾功能。二、特异性检查包括关节液、血清自身抗体和补体水平。

第19页,共93页，2024年2月25日，星期天抗核抗体与抗核抗体谱抗核抗体是结缔组织病（CTD）的筛选试验。ANA包括dsDNA、抗ENA、抗组蛋白抗体。滴度达1：80或以上需考虑CTD可能。

ANA在CTD的敏感性很高，但特异性有限，低滴度可见于慢性感染及健康老年人。检测方法：HEP-2细胞为底物，间接免疫荧光结果判定：均质型：活动性SLE

周边型：活动性SLE

斑点型：SSc、MCTD、SLE

核仁型：RA、SLE

着丝点型：Raynaud

综合征第20页,共93页，2024年2月25日，星期天

ANA抗磷脂抗体

抗中性粒细胞抗体

SLEANA、抗dsDNA、抗组蛋白、抗SM、抗SSA抗心脂抗体、狼疮抗凝物、假阳性梅毒反应

偶见

pSS抗SSA、抗SSB抗心脂抗体

DM/PM抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2

SScACA（抗着丝点）、抗Scl-70、抗核仁抗体

系统性坏死性血管炎

常见

Wegener肉芽肿

c-ANCA(PR3)显微镜下多动脉炎（MPAN）

p-ANCA(MPO)不同结缔组织病的自身抗体谱

第21页,共93页，2024年2月25日，星期天类风湿因子（RF）：

抗人或动物IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性自身抗体。多见于类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（pSS）、混合性结缔组织病、系统性硬化（SSc）等多种

CTD。也可见于急性病毒性感染、寄生虫感染、慢性感染、肿瘤及约

5%正常人群。

RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但对确诊的类湿关节炎，

RF滴度可以判断疾病的活动性。第22页,共93页，2024年2月25日，星期天RF结构示意图第23页,共93页，2024年2月25日，星期天抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原为髓氧化酶（MPO），多见于：显微镜下结节性多动脉炎、新月型肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。

C-ANCA：胞浆型，抗原为丝氨酸蛋白酶（PR3），多见于Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征。

第24页,共93页，2024年2月25日，星期天抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。见于系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病。抗磷脂抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。

抗磷脂抗体综合征：动脉或静脉栓塞、血小板减少、习惯性流产，伴有抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物者。第25页,共93页，2024年2月25日，星期天抗角蛋白抗体谱不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体

☞抗核周因子（APF）

☞抗角蛋白抗体（AKA）

☞抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）

有助于RA早期诊断第26页,共93页，2024年2月25日，星期天补体检测项目：血清总补体（CH50）、C3、C4

在结缔组织病中的诊断价值：有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判断。例如：在SLE发病和活动时，CH50降低同时常伴有C3或C4的低下。而其他结缔组织病补体水平下降者少见。

第27页,共93页，2024年2月25日，星期天活组织检查狼疮带：系统性红斑狼疮。肾组织活检：狼疮肾炎。类风湿结节：类风湿关节炎。唇腺活检：干燥综合征。第28页,共93页，2024年2月25日，星期天【影像学】有助于关节炎的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。X线平片

有助于关节病变的发现。缺点是：关节破坏较小的病灶不易发现。对关节周围软组织除钙化点外很难发现其他病变。第29页,共93页，2024年2月25日，星期天【影像学】CT

在结缔组织疾病中，较多应用于骶髂关节炎的检查，以除外强直性脊柱炎。头颅CT用于SLE中枢神经系统病变的诊断，高分辨肺部CT用于发现结缔组织病合并肺间质病变。第30页,共93页，2024年2月25日，星期天【影像学】磁共振显像（MRI）

对脑病、脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期的诊断均有帮助。血管造影

有助于血管炎的诊断。尤其是在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围。第31页,共93页，2024年2月25日，星期天【治疗】

包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。

第32页,共93页，2024年2月25日，星期天【药物】

控制疾病药：本类药物的研究尚处于萌芽状态。改善病情药：非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素、慢作用抗风湿药。第33页,共93页，2024年2月25日，星期天NSAID的作用机制非甾体抗炎药（NSAIDS）第34页,共93页，2024年2月25日，星期天非甾体抗炎药（NSAIDS）

第35页,共93页，2024年2月25日，星期天NSAIDs不良反应胃肠道：溃疡、出血心血管系统：缺血性心脏病肾脏：肾功能不全血液系统：WBC↓，凝血障碍对软骨的影响第36页,共93页，2024年2月25日，星期天NSAID－如何选择品种个体化剂量个体化不联合使用高危人群慎用第37页,共93页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素作用机理第38页,共93页，2024年2月25日，星期天

糖皮质激素用法小量<15mg/日强的松维持治疗中量30mg/日强的松症状较轻大量>40mg/日强的松疾病活动期冲击量500~1000mg/日甲基强的松龙病情危重

第39页,共93页，2024年2月25日，星期天

常用糖皮质激素的比较药物抗炎效力等效剂量(mg)水钠潴留半衰期(H)短效: 氢化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 强的松45+12-36（Prednisolone） 甲基强的松龙54012-36（methylprednisolone） 曲安西龙54012-36(Triamcinalone)长效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 第40页,共93页，2024年2月25日，星期天

常用糖皮质激素的副作用并发或加重感染。内分泌系-皮质激素亢进综合症:多毛,满月脸,水牛背,向心性肥胖,糖尿病。骨骼肌肉：骨质疏松,无菌性骨坏死,自发性骨折,抑制儿童生长发育,肌无力,骨病。消化系：诱发溃疡,出血穿孔,胰腺炎。心血管系:高脂血症,动脉粥样硬化,高血压.第41页,共93页，2024年2月25日，星期天

常用糖皮质激素的副作用泌尿系:水钠潴留,低钾.神经系:焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥（儿童）.血液系:外周血中性粒细胞↑,红细胞和血小板↑,凝血时间缩短.其他:白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经.

还有

……第42页,共93页，2024年2月25日，星期天改变病情抗风湿药（DMARD）

一组有不同化学结构的药物或生物制剂，其特点是起效慢，停药后作用的消失亦慢（除外生物制剂），故曾被称为慢作用抗风湿药（SAARD）。这类药物通过抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。第43页,共93页，2024年2月25日，星期天DMARD的重要作用机制药名作用机制柳氮磺吡啶不太清楚。本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎患者服药12周后，周围血活化淋巴细胞减少。金制剂抑制单核-巨噬细胞分泌IL-1抗疟药通过改变细胞溶酶体的PH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能及IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性硫唑嘌呤干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻来氟米特其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受阻麦考酚吗乙酯其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴细胞合成生长受阻环孢素抑制IL-2合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素第44页,共93页，2024年2月25日，星期天生物制剂TNF-α拮抗剂：

infliximab（Remicade）

Adakimumab（Humira）

etanercept（Enbrel）可溶性受体融合蛋白 IL-1拮抗剂：Anakinra(阿那白滞素)

受体拮抗剂抗CD20单克隆抗体：Rituximab(利妥昔)

缺点：价格昂贵；缺乏对远期疗效和长期应用后不良反应的了解和总结单克隆抗体第45页,共93页，2024年2月25日，星期天辅助性治疗静脉免疫球蛋白血浆置换血浆免疫吸附第46页,共93页，2024年2月25日，星期天外科治疗

矫行手术、人工关节置换、滑膜切除第47页,共93页，2024年2月25日，星期天系统性红斑狼疮

(SystemicLupusErythematosus,SLE)第48页,共93页，2024年2月25日，星期天1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施2、熟悉SLE的免疫学检查3、了解SLE病因、发病机制和病理特点讲授目的和要求第49页,共93页，2024年2月25日，星期天

SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于20～40岁的育龄女性我国的患病率为0.7～1/1000概述第50页,共93页，2024年2月25日，星期天

确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9病因第51页,共93页，2024年2月25日，星期天发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤第52页,共93页，2024年2月25日，星期天病理主要病理改变为炎症反应和血管异常中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍受损器官的特征性改变

(1)苏木紫小体

(2)“洋葱皮样”病变第53页,共93页，2024年2月25日，星期天临床表现

1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等2、皮肤黏膜：80％患者在病程中出现皮疹颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑第54页,共93页，2024年2月25日，星期天光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedoreticularis）口腔无痛性溃疡(oralulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynaud'sphenomenon)第55页,共93页，2024年2月25日，星期天

与SLE相关的特殊皮肤类型：①亚急性皮肤型红斑狼疮

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕②深层脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层不累及表皮，表现为皮下结节第56页,共93页，2024年2月25日，星期天3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4、肌肉骨骼关节痛、红肿，股骨头坏死肌痛，肌炎5、狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)

约75％患者有LN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型第57页,共93页，2024年2月25日，星期天6、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎肺间质性病变肺动脉高压第58页,共93页，2024年2月25日，星期天8、神经系统神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活动病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;

幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状脊髓、周围神经均可受累第59页,共93页，2024年2月25日，星期天9、消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等约40％患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻第60页,共93页，2024年2月25日，星期天10、血液系统贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性轻～中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎脾大：15%患者11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经第61页,共93页，2024年2月25日，星期天抗磷脂综合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性

APS出现在SLE者为继发性APS第62页,共93页，2024年2月25日，星期天干燥综合征

（Sjögren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）第63页,共93页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白

，严重肾损害者尿素氮，肌酐

血沉增快第64页,共93页，2024年2月25日，星期天（一）抗核抗体谱

1.抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低

2.抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一多出现在SLE的活动期自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型第65页,共93页，2024年2月25日，星期天

3.ENA抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％，敏感性25％。阳性不代表疾病活动性（2）抗RNP抗体：阳性率40％（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害第66页,共93页，2024年2月25日，星期天（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA第67页,共93页，2024年2月25日，星期天

补体常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测

C3下降是SLE活动的指标之一C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现第68页,共93页，2024年2月25日，星期天一、狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带

SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验阳性代表SLE活动性狼疮带试验阳性病理检查

第69页,共93页，2024年2月25日，星期天

二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值LN的免疫病理表现

第70页,共93页，2024年2月25日，星期天进行性硬化型狼疮性肾炎，≥90％肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变Ⅵ型膜型狼疮性肾炎，可以联合发生Ⅲ型或Ⅳ型，也可表现为进行性硬化Ⅴ型弥漫型：节段增生性；球性增生性；节段增生硬化性；球性增生硬化性；节段硬化性；球性硬化性Ⅳ型局灶硬化性肾炎Ⅲ（C）型活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎Ⅲ（A/C）型活动性病变：局灶增生型狼疮性肾炎Ⅲ(A)型局灶型Ⅲ型系膜增生型，光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物，但光镜下不能见到Ⅱ型系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积Ⅰ型病理表现病理分型2003年WHOLN病理分型

第71页,共93页，2024年2月25日，星期天动脉硬化小动脉透明变性纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓血管病变间质纤维化肾小管萎缩单个核细胞浸润肾小管坏死水肿肾小管-间质病变

肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连细胞增生纤维素样坏死多形核细胞浸润/核碎裂细胞性新月体透明样血栓（少见）白金耳改变苏木素小体肾小球病变慢性化病变活动性病变LN病理改变的活动性评价

第72页,共93页，2024年2月25日，星期天X线及影像学检查

X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液第73页,共93页，2024年2月25日，星期天1.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renaldisorder)8.神经系统病变(Neurologicdisorder)9.血液系统异常(Hematologicdisorder)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性)

11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies)如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95%

SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）诊断标准第74页,共93页，2024年2月25日，星期天SLE病情的判断

疾病的活动性常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估疾病的严重性依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重第75页,共93页，2024年2月25日，星期天

鉴别诊断

需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别

第76页,共93页，2024年2月25日，星期天治疗

早期诊断、早期治疗，个体化治疗治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用第77页,共93页，2024年2月25日，星期天心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激药物，阳光曝晒和紫外线照射注意避孕，防治感染1.一般治疗

第78页,共93页，2024年2月25日，星期天2.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）

根据病情以及对激素的反应行个体化使用对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10％，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗第79页,共93页，2024年2月25日，星期天

不良反应如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测常用激素的等效剂量泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg

大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4～12周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量第80页,共93页，2024年2月25日，星期天3.免疫抑制剂

较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素应监测免疫抑制剂的副作用第81页,共93页，2024年2月25日，星期天（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX冲击疗法，每次剂量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞<3×109／L时，暂停使用第82页,共93页，2024年2月