急性心肌梗死的治疗

关于急性心肌梗死的治疗冠脉解剖第2页,共58页，2024年2月25日，星期天乳头肌动脉第3页,共58页，2024年2月25日，星期天左主干闭塞第4页,共58页，2024年2月25日，星期天前降支闭塞第5页,共58页，2024年2月25日，星期天回旋支闭塞第6页,共58页，2024年2月25日，星期天右冠脉闭塞第7页,共58页，2024年2月25日，星期天造影、切片、肉眼所见第8页,共58页，2024年2月25日，星期天PTCA治疗第9页,共58页，2024年2月25日，星期天支架治疗第10页,共58页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死再灌注治疗前处理:第1步:首先给患者嚼服300毫克阿司匹林,不是先含服消心痛或静点硝酸甘油.第2步止痛:吗啡静脉注射---心源性休克时除外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在国外已禁用杜冷丁(此药有可能增加死亡率)不管介入治疗与否,目前(2007年ACC/AHA指南)强调双重抗血小板治疗,即阿司匹林和氯比格雷同时口服.第11页,共58页，2024年2月25日，星期天再灌注治疗:

1.PCI治疗--目前直接PCI是AMI最好的治疗.2.溶栓治疗.3.急诊搭桥治疗.

美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把急诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)--意思就是公认的源自多个随机临床度验的适应证.第12页,共58页，2024年2月25日，星期天PCI和溶栓治疗适应症急诊PCI适应症:(2007年ACC/AHA的治疗指南)1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左束支传导阻滞者2.症状发作12小时内(尤其指严重充血性心衰或肺水肿者),最好6小时内.3.症状发生12-24小时,有充血性心衰,血液动力学及心电活动不稳定,有持续缺血证据4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟5.不适合静脉溶栓者.(PCI心源性休克死亡率降至50%,而溶栓后死亡率为80-90%)溶栓适应症:1.早期就诊(症状开始后3小时)2.创伤性策略不宜选择

1导管室已占用或没有导管检查检查条件

2找血通路有困难

3不能找到能熟练做PCI的医院

4做创伤性治疗会延误时间(运送病人时间长,门—气囊时间超过90分钟3.就诊到溶栓时间应小于30分钟

第13页,共58页，2024年2月25日，星期天PCI较溶栓治疗有下列优点:1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于等于95%,溶栓治疗开通率为50-80%.2.减少心肌缺血复发,开通血管残余狭窄小,PCI后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗最多50-55%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发.3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出血.4.联合终点事件减少(死亡\再梗\需要血流重建或致残性出血)TIMI(ThromboysisinMyocardialInfarction)—心肌梗死溶栓治疗

第14页,共58页，2024年2月25日，星期天PCI较溶栓优越的原因1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻塞,但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并没有扮演主要的角色.

2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血,撕裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是无效的.

第15页,共58页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死PCI治疗方法：1.直接(direct)PCI:最常用的急诊PCI.2.易化(facilitated)PCI：先给溶栓药然后行PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加-使该项研究提前终止。（其死亡率的增加可能与院前溶栓所致的再灌注心律失常有关。）2增加出血并发症.（在急诊室先给溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接PCI已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。）3.补救性(rescue)PCI：溶栓治疗失败后AMI12小时内及高危病人行补救性PCI.临床价值已Cleveland临床研究中得以证实，补救性PCI组中死亡与严重心力衰竭的发生率从保守组的17％下降到6％，说明补救性PCI的临床疗效优于再次的溶栓或保守治疗第16页,共58页，2024年2月25日，星期天

5.转运PCI：在AMI发病的3～12小时之间行转运PCI，转运时间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓冶疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高，其临床疗效与直接PCI治疗相当。6.延迟(delayed)PCI:即使溶栓治疗成功后(1周后-3个月内),患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC建议)相当于灾后重建冠状动脉内溶栓治疗:

目前被PCI治疗替代.因冠状动脉内插管会耽误时间.只保留于罕见的场合,比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓.

但神经内科介入治疗仍采用颈动脉内或椎动脉内打药的方法.第17页,共58页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的PCI治疗术前准备:

1.腹股沟区备皮,泛影普胺试敏,泛影普胺过敏的用原剂碘海醇,优维显试敏.2.口服阿司匹林300毫克和首剂氯吡格雷300毫克(根据体重可以口服到600毫克),以后每天口服75毫克.3.术前检查血尿常规、肝肾功能、血离子、凝血四项、输血三项、床头心脏彩超.4.根据病情准备除颤器,临时起搏器等.第18页,共58页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的补救性PCI治疗

患者:郎立民男61岁,平素身体健康.2005年8月9日晚22:00入院.主诉:持续胸骨后压榨性闷痛2小时.查体:无明显阳性体症,心电图:V1-V5ST段弓背向上抬高,诊断急性广泛前壁心肌梗死治疗:入院后立即予尿激酶150万溶栓治疗,但2小时后胸痛未完全缓解,V1-V5心电图ST段回落不足50%,考虑溶栓不成功,但生命体征稳定.向家属交待,家属积极要求介入治疗.第19页,共58页，2024年2月25日，星期天右冠脉造影第20页,共58页，2024年2月25日，星期天左前降支中段闭塞第21页,共58页，2024年2月25日，星期天左前降支右侧、足位第22页,共58页，2024年2月25日，星期天导丝穿过闭塞处第23页,共58页，2024年2月25日，星期天球囊扩张第24页,共58页，2024年2月25日，星期天球囊扩张后血流恢复第25页,共58页，2024年2月25日，星期天支架到达病变处第26页,共58页，2024年2月25日，星期天支架扩张完毕第27页,共58页，2024年2月25日，星期天手术结束第28页,共58页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的补救性PCI治疗：该患:刘飙男38岁.2008年7月2日12时左右入院主诉:胸骨后压榨性疼痛1.5小时查体:心率:54次/分,血压:140/80mmHg心电图:II\III\AVF,V6-9ST段抬高,诊断急性下后壁心肌梗死治疗:入院后立即予尿激酶150万单位溶栓治疗,但2小时后病人仍胸痛,ST段无明显回落,考虑溶栓无效.家属不同意介入治疗.约发病后8小时左右,病人神志恍惚,血压90/60mmHg,心率:48次/分左右,家属坚决要求介入治疗第29页,共58页，2024年2月25日，星期天右冠脉近段完全闭塞第30页,共58页，2024年2月25日，星期天左侧冠脉无异常第31页,共58页，2024年2月25日，星期天导丝穿过病变后部分血流恢复第32页,共58页，2024年2月25日，星期天球囊到达病变处第33页,共58页，2024年2月25日，星期天球囊扩张第34页,共58页，2024年2月25日，星期天球囊反复扩张第35页,共58页，2024年2月25日，星期天球囊扩张结果不满意第36页,共58页，2024年2月25日，星期天球囊反复扩张第37页,共58页，2024年2月25日，星期天支架到达病变第38页,共58页，2024年2月25日，星期天支架扩张第39页,共58页，2024年2月25日，星期天局部斑块移位第40页,共58页，2024年2月25日，星期天球囊扩张第41页,共58页，2024年2月25日，星期天局部改善第42页,共58页，2024年2月25日，星期天置入另一个支架第43页,共58页，2024年2月25日，星期天支架扩张第44页,共58页，2024年2月25日，星期天两支架重叠处加压扩张第45页,共58页，2024年2月25日，星期天血流恢复满意第46页,共58页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的延迟PCI治疗李巨锋男68岁诊断:广泛前前壁心肌梗死急诊入院后尿激酶100万单位溶栓治疗过.出院后坚持口服阿司匹林,氯吡格雷,美托洛尔,辛伐他汀等药物.发病1个月后行冠状动脉介入(PCI)治疗.第47页,共58页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的PCI治疗第48页,共58页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的PCI治疗第49页,共58页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的PCI治疗第50页,共58页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的PCI治疗第51页,共58页，2024年2月25日，星期天球囊扩张第52页,共58页，2024年2月25日，星期天球囊扩张后第53页