性病诊断标准与治疗指南

关于性病诊断标准与治疗指南性传播疾病临床诊疗与防治指南2014年组织全国专家修订，以中国CDC性病控制中心、中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会的名义共同发布新版《性传播疾病临床与防治指南》已由上海科技出版社出版第2页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染指南已刊登于中华皮肤科杂志2014年第5期第3页,共66页，2024年2月25日，星期天第4页,共66页，2024年2月25日，星期天2014年卫生标准制（修）订项目计划（传染病专业）项目序号标准项目名称标准性质制定/修订完成时限（年）起草单位第一起草人20140207梅毒诊断WS修订1中国医学科学院皮肤性病研究所等王千秋20140208淋病诊断WS修订1中国医学科学院北京协和医院等郑和义第5页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒的分期

分为后天获得性梅毒和先天性（胎传）梅毒获得性梅毒分为早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒:感染在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒晚期梅毒:2年以上，三期和晚期潜伏梅毒第6页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒的实验室诊断

暗视野显微镜检查梅毒血清学试验组织病理学第7页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原试验

VDRLUSRRPRTRUST梅毒螺旋体抗原试验FTA-ABS、TPHA（TPPA）、ELISA、免疫印迹法（WB）、化学发光法、快速免疫层析法第8页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒血清学试验的结果解释RPR/TRUST＋，TPPA/ELISA－–RPR假阳性•RPR/TRUST＋，TPPA/ELISA＋–现症梅毒,部分晚期梅毒RPR/TRUST－，TPPA/ELISA＋–极早期梅毒,以往感染过梅毒，早期梅毒治疗后，部分晚期梅毒RPR/TRUST－，TPPA/ELISA－–排除梅毒感染,极早期梅毒(尚无任何抗体产生),极晚期梅毒,HIV/AIDS患者合并梅毒感染第9页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒：诊断分类一期梅毒疑似病例：同时符合（一期梅毒临床表现）和（非梅毒螺旋体血清学试验阳性），可有或无（流行病学史）；或同时符合（一期梅毒临床表现）和（梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），可有或无（流行病学史）确诊病例：同时符合疑似病例的要求和（暗视野显微镜检查阳性）或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性第10页,共66页，2024年2月25日，星期天一期梅毒临床表现硬下疳和(或)腹股沟淋巴结肿大第11页,共66页，2024年2月25日，星期天一期梅毒第12页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒：诊断分类二期梅毒疑似病例：同时符合（二期梅毒临床表现）和（非梅毒螺旋体血清学试验阳性），可有或无（流行病学史）确诊病例：同时符合疑似病例的要求和（暗视野显微镜检查阳性）。或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性第13页,共66页，2024年2月25日，星期天二期梅毒皮肤损害75%～80%粘膜损害30%全身淋巴结肿大50%～60%关节炎、关节痛、骨膜炎肝炎肾小球肾炎、肾病综合征虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎神经系统病变脱发<10%第14页,共66页，2024年2月25日，星期天二期梅毒第15页,共66页，2024年2月25日，星期天第16页,共66页，2024年2月25日，星期天

第17页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒：诊断分类三期梅毒（晚期梅毒）疑似病例：同时符合（三期梅毒临床表现）和（非梅毒螺旋体血清学试验阳性），可有或无（流行病学史）确诊病例：同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性同时符合疑似病例的要求和组织病理学异常/脑脊液异常发现第18页,共66页，2024年2月25日，星期天三期梅毒（晚期梅毒）约30%～40%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒皮肤黏膜损害头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹皮肤、口腔、舌咽的树胶肿骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒等心血管梅毒第19页,共66页，2024年2月25日，星期天三期梅毒第20页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒：诊断分类隐性梅毒（潜伏梅毒）疑似病例：同时符合（非梅毒螺旋体血清学试验阳性）和（既往无梅毒诊断与治疗史）项而无临床表现者确诊病例：同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒非梅毒螺旋体试验滴度高低（如：1:8）不是诊断的必须条件第21页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒：诊断分类胎传梅毒疑似病例：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，证据尚不足以确诊先天梅毒者确诊病例：符合下列任一实验室检查和随访结果：暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/粘膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度大于或等于母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性患梅毒母亲所生婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性第22页,共66页，2024年2月25日，星期天早期胎传梅毒临床表现皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱鼻炎及喉炎骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎发育不良、全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血神经梅毒（10%）第23页,共66页，2024年2月25日，星期天早期胎传梅毒皮肤损害好发于面（口及鼻周围）、尿布区及掌跖部水疱-大疱（梅毒性天疱疮）：掌跖部斑丘疹及鳞屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部第24页,共66页，2024年2月25日，星期天早期胎传梅毒皮肤损害扁平湿疣：潮湿部位（特别是肛门部）皮肤干皱如老人样头发、睫毛及眉毛脱落第25页,共66页，2024年2月25日，星期天早期胎传梅毒粘膜损害

梅毒性鼻炎：鼻分泌物，哺乳困难喉炎：声音嘶哑口腔粘膜斑第26页,共66页，2024年2月25日，星期天早期胎传梅毒长骨的骨软骨炎：四肢疼痛、压痛、肿胀、不能活动，稍一牵动四肢即引起啼哭，称之为梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭状肿胀第27页,共66页，2024年2月25日，星期天早期胎传梅毒贫血及血小板减少神经梅毒（10%）肝脾肿大黄疸梅毒性肾病综合征眼梅毒：脉络膜视网膜炎第28页,共66页，2024年2月25日，星期天第29页,共66页，2024年2月25日，星期天晚期胎传梅毒

畸形前额圆凸佩刀胫郝秦生齿桑椹齿（Moon齿）马鞍鼻腔口周围放射状皲裂瘢痕胸锁骨关节骨质肥厚活动损害神经梅毒、脑脊液异常间质性角膜炎耳聋肝脾肿大鼻及腭树胶肿关节积液、骨膜炎皮肤粘膜损害第30页,共66页，2024年2月25日，星期天晚期胎传梅毒郝秦生齿腔口周围放射状皲裂瘢痕第31页,共66页，2024年2月25日，星期天神经梅毒组别类型受侵组织及临床表现比例(%)Ⅰ无症状神经梅毒脑脊液有异常变化，无神经症状与体征31Ⅱ脑膜血管梅毒脑膜：①弥漫性：颅内压增高及颅神经麻痹。②灶性（树胶肿性）：颅内压增高，灶性症状与体征6脑血管：灶性脑部症状与体征，急性发病14脊髓、脑膜与血管：感觉异常、四肢肌肉萎缩、感觉丧失Ⅲ脑实质梅毒神经元及轴索变性：麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩49第32页,共66页，2024年2月25日，星期天神经梅毒实验室检查血清学检查：非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性脑脊液检查：白细胞计数≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L无其他引起这些异常的原因脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性

（可由RPR或TPPA试验替代）第33页,共66页，2024年2月25日，星期天传统的实验室诊断方法存在的问题30%-70%神经梅毒患者CSFVDRL试验阴性CSFVDRL试验阴性不能排除神经梅毒CSF白细胞计数与蛋白量增加也可见于其他CNS疾病有些神经梅毒患者CSF白细胞计数与蛋白量可正常或稍高第34页,共66页，2024年2月25日，星期天疫情报告常见问题报卡错填：填写《传染病报告卡》时，将隐性梅毒（或其它类型的梅毒）填写为一期梅毒过度诊断与过度报告：术前、入住院病人、孕产妇等梅毒血清检测阳性就报告为梅毒，未进行转诊或会诊过度诊断与过度报告：孕产妇梅毒血清检测阳性，所生婴儿只要梅毒血清检测阳性，均报告为胎传梅毒，未进行转诊或会诊第35页,共66页，2024年2月25日，星期天注意隐性梅毒：RPR滴度不一定>1:8隐性梅毒：无条件可不一定做CSF检查既往无梅毒诊断史者，无梅毒治疗史者，发现RPR/TPPA双阳应该报病梅毒没有临床诊断病例第36页,共66页，2024年2月25日，星期天早期梅毒（包括一、二期及病期2年内的隐性梅毒）推荐方案普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续15d；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共2次替代方案头孢曲松0.5g～1g,每日1次，肌内注射，连续10d。对青霉素过敏者多西环素100mg，每日2次，连服15d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服15d（肝、肾功能不全者禁用）不用红霉素等大环内酯类药物第37页,共66页，2024年2月25日，星期天晚期梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复发梅毒

推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续20d为1疗程，也可考虑给第二疗程，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次对青霉素过敏者多西环素100mg，每日2次，连服30d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30d（肝、肾功能不全者禁用）不用红霉素等大环内酯类药物第38页,共66页，2024年2月25日，星期天妊娠梅毒的治疗推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续15d。或苄星青霉素G240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。替代方案对青霉素过敏者，用红霉素治疗（禁用四环素）。服法及剂量与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应该用青霉素再治疗，因红霉素不能通过胎盘上述方案在妊娠最初3个月内，应用一疗程；妊娠末3个月应用一疗程。第39页,共66页，2024年2月25日，星期天孕期未接受规范治疗的妊娠梅毒孕妇所生儿童的处理和随访儿童非螺旋体试验阴性，或阳性但滴度<母亲的4倍，给予预防性治疗并随访有胎传梅毒的表现，非螺旋体试验阴性或阳性（<母亲的4倍），按胎传梅毒处理并随访无论有无胎传梅毒的表现，非螺旋体试验滴度≧母亲的4倍，按胎传梅毒处理并随访第40页,共66页，2024年2月25日，星期天孕期已接受规范治疗的孕期妊娠梅毒孕妇所生儿童的处理和随访儿童非螺旋体试验阴性，也无先天梅毒的表现，随访儿童非螺旋体试验阳性但<母亲的4倍，也无先天梅毒的表现，给予预防性治疗并随访有先天梅毒表现，非螺旋体试验阴性或阳性但滴度<母亲的4倍，按先天梅毒处理并随访无论有无先天梅毒的表现，非螺旋体试验滴度≧母亲的4倍，按先天梅毒处理并随访第41页,共66页，2024年2月25日，星期天第42页,共66页，2024年2月25日，星期天儿童的梅毒预防性治疗方案苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧臀肌）第43页,共66页，2024年2月25日，星期天早期胎传梅毒治疗方案（2岁以内）脑脊液异常者水剂青霉素G，10万U～15万U/(kg•d)，出生后7天以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉注射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程10～14d。或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kg•d)，肌注，每日1次，疗程10～14d。脑脊液正常者苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。第44页,共66页，2024年2月25日，星期天晚期胎传梅毒治疗方案（2岁以上）推荐方案普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10d为1疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。对青霉素过敏者红霉素，每日7.5～12.5mg/kg，分4次口服，连服30d第45页,共66页，2024年2月25日，星期天神经梅毒推荐方案水剂青霉素G，1800万～2400万u静脉滴注（300万～400万u，每4h1次），连续10～14d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240万u，肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万u/d，1次肌注，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240万u，肌内注射，共3次替代方案头孢曲松2g，每日1次

，静脉给药，连续10～14天对青霉素过敏者多西环素200mg，每日2次，连服30d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30d不用红霉素等大环内酯类药物第46页,共66页，2024年2月25日，星期天梅毒治疗关注点：梅毒螺旋体耐药大环内酯类抗生素23SrRNAA2058G突变（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素耐药）和A2059G（螺旋霉素等耐药）突变国内检测23SrRNA突变率：>90%四环素类有潜在耐药可能，须监测16srRNA基因位点青霉素类尚未发现耐药耐药的发生可能需要多级突变过程，相对于引起大环内酯类耐药的点突变要罕见第47页,共66页，2024年2月25日，星期天淋病：诊断分类疑似病例 符合（流行病学史），以及（淋病临床表现）中任何一项者确诊病例同时符合疑似病例的要求和（实验室检查）中任何一项者淋病实验室检查：显微镜检查：男性尿道分泌物检查淋球菌培养：男、女性临床标本核酸检测：男、女性临床标本第48页,共66页，2024年2月25日，星期天无并发症淋病：尿道炎、宫颈炎、直肠炎

推荐方案头孢曲松250mg，肌注，单次给药；或大观霉素2g（宫颈炎4g），肌注，单次给药替代方案头孢噻肟1g，肌注，单次给药；或其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物不用头孢克肟等口服类头孢菌素如果衣原体感染不能排除，加上抗衣原体感染药物第49页,共66页，2024年2月25日，星期天有并发症淋病：附睾炎、前列腺炎、精囊炎

推荐方案头孢曲松250mg，肌注，每天1次，共10d；或大观霉素2g，肌注，每天1次，共10d替代方案头孢噻肟1g，肌注，每天1次，共10d如果衣原体感染不能排除，加上抗衣原体感染药物第50页,共66页，2024年2月25日，星期天淋病治疗关注点：头孢曲松耐药较多国家发现淋球菌对头孢曲松、头孢克肟的MIC逐年上升有淋球菌对头孢曲松耐药及治疗失败的报告在咽部，由于非致病奈瑟菌的耐药基因传递或治疗剂量不足而致淋球菌耐头孢菌素，因而受到重视国外淋病治疗指南均加大了头孢曲松剂量（0.25g-1g）而不建议口服头孢菌素替代用药：庆大霉素240mg/280mg一次肌注，治愈率90.7%-95.0%第51页,共66页，2024年2月25日，星期天生殖道沙眼衣原体感染：诊断分类确诊病例同时符合（临床表现）和（实验室检查）中任一项者，有或无（流行病学史）项。无症状感染符合（实验室检查）中任一项，且无症状者生殖道沙眼衣原体感染实验室检查显微镜检查：只适用于新生儿眼结膜刮片检查培养法抗原检测抗体检测：适合沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎、肺炎核酸检测第52页,共66页，2024年2月25日，星期天成人沙眼衣原体感染推荐方案阿奇霉素1g，单剂口服，或多西环素0.1g，每日2次，共7日替代方案米诺环素0.1g，每日2次，共10日，或四环素0.5g，每日4次，共2～3周，或红霉素碱0.5g，每日4次，共7日，或罗红霉素0.15g，每日2次，共10日，或克拉霉素0.25g，每日2次，共10日，或氧氟沙星0.3g，每日2次，共7日，或左氧氟沙星0.5g，每日1次，共7日，或司帕沙星0.2g，每日1次，共10日，或莫西沙星0.4g，每日1次，共7日第53页,共66页，2024年2月25日，星期天沙眼衣原体感染治疗关注点：

阿奇霉素1g顿服方案新近研究1：阿奇霉素对衣原体清除率77%，而多西环素为95%（RCT）新近研究2：阿奇霉素对男性直肠感染的治愈率87%有待进一步研究来证实此方案的疗效新的方案的提出：增加阿奇霉素剂量；5-7天后重复给药，阿奇霉素与多西环素联合用药……第54页,共66页，2024年2月25日，星期天尖锐湿疣：病例分类临床诊断病例

应符合（临床表现）项，有或无流行病学史确诊病例

应同时符合临床诊断病例的要求和（实验室检查）中的任一项尖锐湿疣实验室检查病理学检查核酸扩增试验第55页,共66页，2024年2月25日，星期天尖锐湿疣的病例报告

基于临床诊断病例即可报告每例尖锐湿疣病人只报告一次以前无尖锐湿疣诊断病史的首诊病例应报告第56页,共66页，2024年2月25日，星期天尖锐湿疣：患者自己用药推荐方案0.5%足叶草毒素酊（或0.15%足叶草毒素霜）每日外用2次，连续3d，随后，停药4d，7d为一疗程。如有必要，可重复治疗达3个疗程5％咪喹莫特霜用手指涂药于疣体上，每隔天1次晚间用药，1周3次，用药10小时后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周第57页,共66页，2024年2月25日，星期天尖锐湿疣：医院内应用推荐方案CO2激光；或液氮冷冻；或高频电治疗；或光动力治疗替代方案80％～90％三氯醋酸或二氯醋酸单次外用。如有必要，隔1～2周重复1次，最多6次。或外科手术切除第58页,共66页，2024年2月25日，星期天尖锐湿疣治疗关注点：新疗法3.75%咪喹莫特霜：疗效稍逊于5%霜，但副作用轻，每天使用8周即可，少于5%霜隔天1次16周疗程15%茶多酚软膏：每天3次外用，不超过16周。疣体清除率为54-65%，复发率5.9-12%光动力治疗：疣体清除率98.4%，复发率10.7%HPV6,11,16,18四价疫苗：可预防疣的发生，但不能治疗已存在的疣第59页,共66页，2024年2月2