临床医学重点总结-高血压

临床医学重点总结一一高血压

原发性高血压高血压

一、血压分类和定义：原发性高血压：又称高血压病，以体循环动脉

血压增高为主要表现的临床综合征。长期高血压成为多种心血管疾病的重

要危险因素，并影响重要脏器，如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器

官功能衰竭。

二、诊断标准：

1、高血压：收缩压>140mmHg和/或舒张压>90mmHg即诊断为

高血压。

2、单纯收缩期高血压：收缩压>140mmHg,而舒张压<90mmHg。

三、流行病学：

1、与年龄呈正比

2、女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性

3、地理分布差异

4、季节差异，冬季患病率高于夏季

5、与饮食习惯有关

6、与经济文化发展水平呈正相关

7、与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关

8、有一定的遗传基础

四、病因：

（一）遗传因素（二）环境因素（三）其他因素

五、发病机制】遗传与环境因素：

（一）交感神经系统活性亢进，

（二）肾性水钠潴留，

（三）肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAs）激活，

（四）细胞膜离子转运异常，

（五）胰岛素抵抗。

六、病理：

1、心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。

2、脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉

粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。

短暂性脑缺血发作。

3、肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。

4、视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。

七、临床表现及并发症：

（-）临床表现：

1、症状：大多起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现。约1/5无症状，

仅在测血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。

（1）常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持

续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。

（2）少见症状：视力模糊、鼻出血等。

（3）累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。

2、体征：心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音。周

围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。

(二)并发症：

1、心脏：左心室肥厚、扩大，可导致心衰；并发冠心病、心绞痛、

心梗及猝死。

2、脑：可并发脑出血、脑血栓及短暂脑缺血发作等。

3、肾：并发肾动脉硬化，可出现蛋白尿、肾功能损害、肾衰竭。

4、血管：主动脉夹层、周围血管病变等。

八、辅助检查：

1、常规检查：血，尿常规，血糖，血脂，肾功能，血尿酸、血电解

质和心电图。

2、超声心动图

3、24小时动态血压监测：动态血压曲线呈现双峰一谷，24小时平

均值

<130/80mmHg,白天均值<135/85mmHg,夜间<125/75mmHg。

4、颈动脉内膜中层厚度(IMT)。

5、血浆肾素活性(PRA)。

6、眼底检查：I级，视网膜动脉变细、反光增强；

II级，视网膜动脉狭窄，动、静脉交叉压迫；

III级，眼底出血、渗出；

N级,视神经乳头水肿。

九、诊断和鉴别诊断：

1、高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或

电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。

2、左、右上臂的血压相差<10-20mmHg,右侧>左侧。如果左、

右上臂血压相差较大，提示一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大

动脉炎、粥样斑块。

3、怀疑直立性低血压者：测量平卧位和站立位（1秒和5秒后）血压。

4、鉴别是原发性还是继发性

5、评估靶器官损害和相关危险因素

6、危险度分层：结合心血管疾病危险因素、靶器官损害及并发症作

出危险分层。危险度分层：分I、II、IH级及低危、中危、高危、极高

危。

（一）心血管疾病危险因素

1、男性>55岁，女性>65岁

2、吸烟

3、糖尿病

4、血TC>5.72mmol/L,或LDLC>3.3mmol/L,或HDLC<1.0mmol/L

5、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）

6、腹型肥胖（腹围：男性285cm,女性280cm）,或体重指数

（BMI）>28kg/m2

7、高敏C反应蛋白（hCRP）21mg/dl

8、缺乏体力活动

（二）用于分层的靶器官损害：

1、左心室肥厚（心电图或超声心动图）

2、颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度（IMT）20.9mm

3、血肌醉轻度升高：男性115-133/umol/L,女性107〜124umol/L

4、微量白蛋白尿30-300mg/24h,或尿白蛋白/肌好比值：男性＞22mg/g,

女性231mg/g。

（三）用于分层的并发症：

1、心脏疾病：心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建，心力衰竭

2、脑血管疾病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作

3、肾脏疾病：糖尿病肾病，血肌醉升高：男性>133umol/L或女性

>124umol/L,临床蛋白尿>300mg/24h

4、血管疾病：主动脉夹层，外周血管病）

5、高血压性视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿

十、治疗：治疗原则：个体化用药，联合用药，按病情选药

（一）非药物治疗：

1、合理膳食：低盐、低脂、低糖。

2、适量运动：适当的有氧运动。

3、戒烟限酒。

4、情绪调节。

（二）药物治疗：

1、利尿剂：氢氧睡嗪氯曝嗪小剂量应用。

注意水、电解质紊乱及对血脂、血糖、血尿酸代谢的影响。

2、8受体阻滞剂：适合于心率快、心绞痛、心肌梗死后合并高血压

者。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。支气管哮喘、

重症心衰、心室率过缓外周血管病等慎用。

3、钙拮抗剂：二氢叱咤类、维拉帕米、地尔硫卓，用长效制剂。

4、ACEI：对伴有心衰、心梗、心绞痛、糖尿病、肾脏病等合并症者尤

为适宜。高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用。常引起干咳。

5、ARB：对AC日不能耐受者，适宜心梗后、并发心衰、肾病、糖尿

病者。

6、a-受体阻滞剂：易出现体位性低血压，适宜于其它药物无效者。高

血压急症的救治

一、常见高血压急症

1、恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续＞130mmHg,

并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续

蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒

中或心力衰竭。

2、高血压危象因紧张、疲劳、寒冷、嗜铭细胞瘤发作、突然停服

降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液

供应而产生危急症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、

心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛（椎基动脉、颈内动

脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。

3、高血压脑病：由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组

织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现

为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全

身抽搐。

4、脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血

发作。

二、IWJ血压急症的治疗

(―)治疗原则：

(1)迅速降低血压；选择有效降压药，静脉给药，尽早口服降压药。

(2)开始24小时，血压降低20%〜25%,48小时内血压不低于160

/lOOmmHgo

在随后的1〜2周内，再将血压逐步降到正常水平。

(二)降压药选择与应用

1、硝普钠：起始剂量25ug/min,根据血压调节滴速，停止滴注后，作

用仅维持3〜5min。不良反应：恶心、呕吐、肌肉颤动。长期或大剂量使

用应注意可能发生硫氟酸中毒，尤其是肾功能损害者。

2、硝酸甘油：起始剂量10ug/min,降压起效迅速，停药后数分钟作

用消失。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。不良反

应有心动过速、面部潮红，头痛和呕吐等。

常见继发性高血压的诊断要点：

一、肾动脉狭窄临床表现特点：

1、多见于青年人和老年人，起病急，病情重。

2、血压异常增高，舒张压多在120mmHg以上

3、50%以上患者，上腹部有粗糙的收缩期杂音。

4、眼底血管病变明显，并伴有心、脑和肾脏并发症。

5、肾静脉血浆肾素活性测定结果为病测高于分健测1.5倍以上。

6、静脉法数字减影造影和选择性肾动脉造影可确定狭窄部位。

二、肾实质性高血压：急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎和肾结核

等。

1、患者分别有链球菌感染史、尿路感染史禾结核感染史

2、高血压出现之前，已有浮肿和尿液改变（蛋白尿、血尿、管型）。

3、辅助检查：慢性肾盂肾炎尿细菌培养阳性和（或）尿中有脓球、

管型。肾结核尿中可查到结核杆菌等。

三、原发性醒固酮增多症：为肾上腺皮质病变

1、高血压一般不呈恶性演进，但对降压药反应差。

2、低血钾伴有四肢软弱无力，严重都现出现麻痹。

3、高血钠，代谢性碱中毒。

4、血浆醛固酮明显增高。

5、血浆肾素活性明显减低。

6、腹后壁充气造影、放射性核素肾上腺扫描和CT检查，对定位诊断

有意义。

四、嗜铭细胞瘤：主要为肾上腺髓质肿瘤

1、多数有阵发性高血压，注射组织胺可诱发。

2、具有出汗、心率快、低热和烦躁等交感神经表现。

3、可伴有糖耐量减退，血糖增高。

4、尿中儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）增高。

5、酚妥拉明试验阳性

6、B型超声检查和CT检查可肿瘤部位。

五、皮质醇增多症：为肾上腺皮质增生成皮质肿瘤，分泌过量皮质激

素所致。

1、高血压伴有向心性肥胖和皮肤紫纹。

2、尿中17羟皮质类固醇增高，往往伴有低血钾症和类固醇性糖尿病。

3、地塞米桦抵制试验阳性。

4、化验皮质醇增加。

5、核素肾上腺扫描、B型超声波和CT检查可帮助确定病变部位。