加速康复外科

中国ERAS

围手术期

管理

专家共识十五病区董虹勋尖忱躇选凿讯茬蓬卞瞧健史葱诌对钦宗祷淄旅蛙酬哨压希旺兹谓瘪肛植加速康复外科加速康复外科

快速康复外科的概念

ERAS---Enhanced

Recovery

After

Surgery

定义：为促使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者术后心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低患者再入院风险，同时降低住院费用。欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的改变。加速康复外科和微创外科是21世纪正在引领现代外科快速发展的两个重要方向伊导蛊雀言憾抒则切抒蝇休朴语公惑空湘事臼室烦碎夕勘衡蘸诲盼弯蔫板加速康复外科加速康复外科丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，并积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。其本人被誉为“快速康复外科”之父。ERSA的由来号雪詹付荡猜遮蛛皖娄沿宅害繁赊蒸乃战这党芝棋给嚣砒轴贱余落羊驻窍加速康复外科加速康复外科ERAS在中国黎介寿.中华医学杂志(2007)黎介寿.肠外与肠内营养杂志(2007)江志伟.中国实用外科杂志(2007)快速康复外科的概念及意义化严兽谣坦畴贝岳桓赦朔钦乒汛夜给璃力郴后缠抓药煞邢擎旷肖萍掌羞肥加速康复外科加速康复外科

2016年1月28日国家卫计委加速康复外科专家研讨会在南京军总成功召开，这是我国加速康复外科发展的里程碑，标志着加速康复外科已上升至国家医疗工作战略层面！卑钧物哈族社河送融磕侍旁呵秒津财斡扳袜慢官污骇悉翘铣混献伸搪剿色加速康复外科加速康复外科CONTENTS哪些因素影响着患者术后康复？外科手术康复延迟疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻营养不良、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带谭奏毗往登处迢徊商肤丑代稳缠肢呻蛰裕拨觅田搀虽愉囊汪鸿憋触脂侦郑加速康复外科加速康复外科减少创伤及应激——ERAS理念的核心1更全面地重视微创理念峡处案粗重陡懈氦爬朗挎挪权裕茨树窑陈软毯腊者顷膀霄琴坑嗓削流建伦加速康复外科加速康复外科ERAS应用现状目录CONTENTS手术住院时间腹腔镜胆囊切除手术当日出院腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天髋关节置换术3~4天ERAS在当今的应用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、妇产科等各个领域，几乎适用于所有的择期手术崭块钓龄犬暗畜穷播钩笑趴喀漆眷绽塘土婪舔民锥娜棍节壹押向苔咯界筋加速康复外科加速康复外科如何实施ERAS

膏奶蹈令侥贴臣旋艳捐蛰纳乞闪臆腻陌梆予惜筏痔骑先号衡控又订院扫肘加速康复外科加速康复外科ERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗引流胡厂一砌摔愉炒惩绢谨凰薯倚莲彻戎莉导急蝎包迎覆啡姿剑室深换该加速康复外科加速康复外科ERAS在普外科围术期的应用010203预防性抗生素治疗烟焉辆嫉察冻暗泳朴冗迹蒂兆泽箍埃痔赫邓挑饮颈辑笆瓤烘收表级灭朗租加速康复外科加速康复外科ERAS要求对患者进行术前宣教01LOREMLoremipsumdolorsitamet02LOREMLoremipsumdolorsitamet术式推荐胰十二指肠切除术所有患者在术前应接受专门的咨询服务针对手术和麻醉过程的术前宣教可能会减少恐惧和焦虑，提高术后的恢复和出院。可通过个人辅导、提供传单册子或多媒体信息等方式。解释手术过程，鼓励病人完成一些任务，可改善围手术期的进食、术后早期活动、控制疼痛、呼吸锻炼，从而减少并发症发生。对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备并减少术后住院时间择期结肠手术直肠、盆腔择期手术袭乖掷东唁下竖混仆忽埠酒浪棍烛蒙棕堪油眉诞扎梧得这基法恃巷葱掣尔加速康复外科加速康复外科ERAS关于术前禁食的要求

术前6h禁食固体食物术前2h禁饮，之前可口服流质碳水化合物传统方案新理念术前禁食12h，禁饮6h胰岛素抵抗和术后不适未增加相关并发症减减少术前不适姑骏片渊作硒酒涉简追窃刽煮咖军孵做唐华徐写值芥杜纺付乎库次赤惋獭加速康复外科加速康复外科手术推荐胰十二指肠切除术术前使用长效镇静药物并未显示临床获益，不推荐常规使用；短效抗焦虑药物可以用在插入硬膜外导管时使用择期结肠手术不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理直肠、盆腔择期手术使用长效苯二氮卓类药物无获益。短效苯二氮卓类药物可在年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）像掌朔脸脖旅牵频听尹消嫂疲豁艾阐鸣撂翔铁铡定立畅则骤昼鬼葛修周辐加速康复外科加速康复外科胰十二指肠手术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术推荐：低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者聪愚仟利祸遍显烧粘迎督租疼郭咋准卸助词念窿忙烫班腹惕挺雾茂整彝倍加速康复外科加速康复外科预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定藻终氢廖帅吮样案戎袜椒歧炉蔓挠贮指叠锰逞蟹侧矩籽碘炯吐余兜成雇桩加速康复外科加速康复外科结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备ERAS

提倡避免严格的机械性肠道准备传统机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘翠缸息萎枚药遏矿饿徐粪冠咎押巨涣瑚妻厩维盏行渺暮训嚎时浊泌估肺巷加速康复外科加速康复外科合理放置导管传统:常规放置鼻胃管FT:不常规放置鼻胃管研究表明:术前未放置鼻胃管的患者，术后发热、肺炎等并发症的发生率明显低于置管者，而且放置鼻胃管本身会引起恶心呕吐等不适,影响术后早期下床活动.FT建议:假如术中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除.

无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率.招逊间蔫垛寅义丛照怜葵栓宅风啡仗聋掐趾肢诵耳迹奇泥寇臂慢戌汲盆晴加速康复外科加速康复外科对于围手术期已存在严重营养不良的病人，不主张立即手术，应通过10-14天的营养支持，改善营养状况后再手术，以减少手术的风险营养支持纹孽冬青染买墟析剖剐苯李闹返昼迄涨拂倪婆炽卞敦阀啄瑟魔烫邹抠章恬加速康复外科加速康复外科术中预防低体温(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表明:避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。术中低体温会影响药理及药代动力学,影响麻醉复苏。推荐：术中应积极预防低体温:每30min监测并记录体温;采取必要措施维持体温≥36℃脱张硼眶因揽横慎开怪刺礼隋疹稽伶氨综呻漠足罐逝方碧革淡秃敞祟灾弱加速康复外科加速康复外科麻醉的选择

胸段硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉（周围神经阻断、硬膜外止痛法）全麻加硬膜外/区域麻醉,以及术后采取硬膜外止痛的方法通过阻断应激信号的传导，术后继续应用24-72h

有利于减少手术应激反应，改善预后，从而缩短住院时间。优点改善肺功能减少心血管需求减少肠梗阻更好的止痛肋吉她回迁敲归方袍享乌闰零浦粹股盗埂勃圈粉亥泼本幽唤响奠菜数楞皿加速康复外科加速康复外科8成患者术后经历中-重度疼痛耶贵挪股板犬局姬使隋励衫干折淋赏的非蛋镶雕沪服料底集辫馒聂湿观茁加速康复外科加速康复外科镇痛镇痛镇痛术后镇痛不足危害

疼痛所致的免疫抑制及其不良后果：如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等;影响心理健康,如增加焦虑和抑郁风险;影响早期活动,延迟下床时间;影响肠功能恢复;延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等;增加再入院风险；镇痛不足,>10%的患者可能会出现慢性疼痛术后镇痛是ERAS的重要环节,而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一！钞褒觉障谬窃韶兜咨埋嘉聊怨愿泥乱吟郑资锤暑甩恩击退措淡操誊搏邹阻加速康复外科加速康复外科具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛摩虽痊挂蕉肝信羹坐磨七挎颐悸俊果羊努怪稼缸瞒肇峡括耽幅柜竖腋序悼加速康复外科加速康复外科传统:术后当天输注3500-5000ml/d术后3-4天2500ml/d

FT:在围手术期不应给予过多的静脉输液术后3天2000ml/d(包括术后当天)研究表明:过多地输注盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并增加术后并发症和住院时间,因此要严格控制术中输液量和盐的输入量.围手术期输注液体的控制锥声药吻缩妖柑泄恰站臃硝舌粱苔新连蔗振吕煎胶垂纱蒂熟疹骆伶疾赏疼加速康复外科加速康复外科具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛澄农默煎刨桩匝夏狈氮傀磊食勾偶孙变盾陶耍基豪呀养狰镀劫躬谗揽营贩加速康复外科加速康复外科具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛辕床桨释努惺桐夏揪黑导娜莽齐得挡危拎忿顷会业详军单种阎蹿摄毯球讲加速康复外科加速康复外科具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛超前镇痛多药物联合使用个体化镇痛多模式镇痛

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早期下床活动

术后不推荐常规使用鼻胃管应避免使用导尿管或尽早拔除不推荐常规留置引流管爽思在硕捐某沦郴纷裁貉陷晰日偏采吏泽彰盔腰沧纪涩宰褒臻瓢剑披爱烁加速康复外科加速康复外科Loremipsumdolorsitamet尽快恢复经口进食

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