医疗文书病历书写规范

演讲人：日期：医疗文书病历书写规范目录病历书写基本概念与重要性门诊病历书写规范住院病历书写规范各类检查申请单与报告单书写规范药物处方及医嘱书写规范电子病历系统操作规范01病历书写基本概念与重要性Part病历定义及作用病历是医务人员对患者疾病发生、发展、转归的记录，是患者医疗健康档案的重要组成部分。病历在医疗、教学、科研、医院管理等方面具有重要的作用，是临床实践工作的总结，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。书写规范要求与意义病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。规范书写病历有利于提高医疗质量、保障医疗安全，有利于保护患者和医务人员的合法权益，有利于医院加强管理和提高医疗服务水平。0102法律法规依据医疗机构和医务人员应当按照相关法律法规的要求，规范书写病历，确保病历的真实性和完整性。《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规对病历书写提出了明确要求。规范书写病历有利于保护患者的知情权、同意权和隐私权等合法权益。患者有权查阅、复印或者复制客观性病历资料，医疗机构应当提供便利。同时，医疗机构也应当对患者的隐私进行保护，避免泄露患者的个人信息和病情。患者权益保护02门诊病历书写规范Part门诊初诊记录内容主诉简明扼要地记录患者就诊的主要原因和持续时间。辅助检查根据患者病情需要，开具相关辅助检查申请单，并记录检查结果。现病史详细询问并记录患者本次疾病的发生、发展、演变及诊治经过。体格检查全面、系统地检查并记录患者的阳性体征和必要的阴性体征。既往史询问并记录患者既往的健康状况和患病情况，特别注意与现病有密切关系的疾病史。复诊记录要点病情变化重点记录患者上次就诊后病情的变化情况。注意事项针对患者病情和治疗方案，向患者交代相关注意事项，如饮食、休息、用药等。治疗效果评估并记录上次治疗的效果，包括症状改善、体征变化等。调整治疗方案根据患者病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案，并记录调整原因和内容。诊断意见和处理措施诊断意见根据患者病情、体格检查和辅助检查结果，综合分析后给出初步诊断意见。随访计划根据患者病情和治疗需要，制定随访计划，明确随访时间和内容。处理措施针对患者病情和诊断意见，制定具体的治疗方案和处理措施，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。预防措施针对患者可能存在的健康隐患和风险因素，给出相应的预防措施和建议。法律法规遵守医师在书写病历时应遵守相关法律法规和医疗规范，确保病历的真实性、完整性和合法性。同时，应尊重患者隐私权，避免泄露患者隐私信息。医师签名医师在书写病历时必须签署全名，以示负责。书写日期病历书写日期应准确到分钟，以反映真实的医疗活动情况。修改规范如因书写错误需要修改病历时，应按照规范进行修改，并注明修改时间和修改人签名，保持原记录清晰可辨。签名和日期要求03住院病历书写规范Part患者一般情况包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、住址、联系方式等。主诉患者就诊的主要症状、体征及持续时间。现病史详细记录患者发病后的全过程，包括病情演变、诊治经过及结果。既往史记录患者过去的健康状况和疾病史，包括传染病、手术、外伤、输血、药物过敏等。个人史包括出生地、居住地、职业史、烟酒嗜好、药物滥用等。家族史记录患者家族成员的健康状况和疾病史。入院记录内容1423病程记录要点病情变化详细记录患者病情变化，包括症状、体征的变化及新出现的症状、体征。诊疗措施记录所采取的诊疗措施，包括检查、治疗、用药等，并注明时间。治疗效果记录诊疗措施的效果及患者病情的反应。医嘱更改及理由记录医嘱的更改内容及更改理由。手术、操作及会诊记录手术记录详细记录手术名称、手术过程、术中所见、术后处理及注意事项等。操作记录记录各种诊断、治疗性操作的名称、过程、结果及患者反应等。会诊记录记录会诊医师的姓名、科别、会诊意见及执行情况等。记录患者出院时的情况，包括病情、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。出院小结详细记录患者的抢救经过、死亡时间、死亡原因及死亡诊断等。同时，应注明参加抢救的医务人员姓名及职称。死亡记录出院小结和死亡记录04各类检查申请单与报告单书写规范Part包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等基本信息，确保与实际相符，避免误导检查科室。患者信息准确完整根据患者病情和临床需要，明确填写需要检查的项目，如CT、MRI、X线、B超等，同时注明检查部位和目的。检查项目明确简要概述患者病史、症状及体征，为检查科室提供必要的参考信息。病史和症状描述清晰使用蓝黑墨水或碳素笔填写，字迹清晰可辨，无涂改现象，保持申请单整洁。填写规范整洁各类检查申请单填写要求结果描述客观准确结论明确术语规范报告及时报告单结果描述及结论01020304根据检查所见，客观描述检查结果，包括正常和异常情况，避免主观臆断和误导性描述。根据结果描述，给出明确的诊断或意见，如未见异常、符合某种疾病表现等。使用医学术语进行描述和结论，确保准确性和专业性。在检查完成后及时出具报告单，确保患者和临床科室及时了解检查结果。对于检查中发现的异常情况，应在报告单中进行醒目提示，以引起临床医生的注意。异常结果醒目提示处理建议及时与临床沟通根据异常结果，给出相应的处理建议，如进一步检查、随访观察、治疗等。对于重大异常结果或需要紧急处理的情况，应及时与临床科室沟通，确保患者得到及时有效的治疗。030201异常结果提示与处理建议签名和日期要求检查者和审核者需在报告单上签名，以示对报告内容的负责。签名应清晰可辨，具有可追溯性。签名规范报告单上应注明检查日期和报告日期，以确保时间信息的准确性。日期的书写应符合规范，避免混淆和误解。日期准确05药物处方及医嘱书写规范Part药物处方内容要求包括患者姓名、性别、年龄、病历号等。药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等需清晰准确。需注明诊断结果，以便药师审核药物是否与诊断相符。处方需有医师亲笔签名，并加盖医师章。患者基本信息药物信息诊断信息医师签名长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止时为止，有效时间在24小时以上的医嘱。如一级护理、心内科护理常规、低盐饮食、消心痛10mg日3次口服等。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如手术、检验、X线摄片、会诊及各项特殊检查等；有的需立即执行，如阿托品0.5mgimst（即刻肌注）。备用医嘱根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。医嘱分类及执行时间

特殊药物使用注意事项抗生素使用需注明皮试结果，避免过敏反应；严格控制使用指征，避免滥用。麻醉药品和精神药品使用需专用处方，注明诊断、身份证号和病历号；严格控制用量，避免成瘾和滥用。放射性药品使用需注明放射性核素名称、用量、用法和注意事项；严格控制辐射剂量，保障患者安全。STEP01STEP02STEP03签名和日期要求医师签名执行医嘱时需注明执行时间，并由执行者签名。执行时间和签名审核签名药师审核处方后需签名或盖章，并注明审核时间。若发现问题，应及时与医师沟通处理。处方和医嘱单需有医师亲笔签名，并加盖医师章。06电子病历系统操作规范Part使用个人专用账号及密码登录电子病历系统，确保账号唯一性和操作可追溯性。登录操作完成后，及时退出系统，防止他人冒用账号进行非法操作。退出避免在公共场所、不安全网络环境下登录系统，以防账号信息泄露。注意事项电子病历系统登录与退数据录入数据修改数据删除注意事项数据录入、修改和删除操作按照病历书写规范，准确、完整地录入患者就诊信息，包括症状、体征、诊断等。对于冗余或无效数据，应进行定期清理和删除，确保系统数据整洁和高效运行。如发现录入信息有误，应及时进行修改，并注明修改时间和修改人，保持数据真实性和准确性。在进行数据修改和删除操作时，应谨慎操作，避免误删或误改重要信息。根据科室和病种特点，选择合适的病历模板进行使用，提高病历书写效率。模板使用根据个人习惯和实际需求，对病历模板进行个性化调整，使其更符合实际使用需求。个性化设置在使用模板时，应注意模板的更新和维护，确保模板