二级医疗机构消毒供应业务质量评价标准（达标单位）

XX市二级医疗机构消毒供应业务质量评价标准（达标单位）标准要求分值评分方法计分1.模式采取集中管理方式，所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品包括外来医疗器械由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关规定进行处理，也可由CSSD处理。10(1)手术室器械未集中处置或手术室器械处理流程不符合三个强制性标准-1（2）门诊器械或病室器械未集中处置（除内镜、口腔诊疗器械）-12.质控组织科室设有质量检查小组，有专职或兼职质量监督员，必须接受本专业的培训。定期对质量问题进行检查分析，提出改进措施，及时修改工作质量标准，并有相关资料。10（3）无质控小组或质控员-1(4)未定期对质量进行检查分析-1(64)无动态持续质量改进相关资料记录-13．耗材的管理有专人负责耗材物品质量的登记、核查、分类和处理。10(5)无专人负责对外来原材料的监控-1(6)各种检查资料无记录，未归档-14.去污区的质量管理：（1）采用封闭方式回收，不在诊疗场所对污染诊疗器械、器具和物品进行清点。（2）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收，按《医院消毒供应中心管理规范》和国家当时发布的规定要求处理。（3）在CSSD去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。并根据器械物品材质、精密程度等进行分类处理。（4）严格遵守器械清洗消毒流程（手工清洗流程——冲洗、洗涤、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥）。若使用机械清洗消毒，正确装筐，并选择设置流程。（5）选择正确的消毒方法，湿热消毒必须达到规定的温度和时间。（6）物品干燥方式首选干燥设备，穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，使用压力气枪或95%乙醇进行干燥。清洗消毒后物品不能采取自然干燥的方法进行干燥。（7）使用专用器械和物品清洗工具、不使用钢丝球类用具和去污粉等用品；正确选择医用清洗液、多酶清洗剂、润滑剂，不使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。（8）清洗用具、清洗池等每天清洗消毒。（9）防护措施到位（10污车每次用后清洁和消毒后存放，不得跨区存放或使用。20（7）一项不合要求-0.5（扣完20分为止）标准要求分值评分方法计分5.检查、包装及灭菌区的质量管理：（1）清洗消毒后的器材表面及其关节、齿牙处光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑；功能完好，无损毁。带电源器械进行绝缘性能等安全检查。（2）器械与敷料分室包装；手术器械与其它科室器械分台包装。（3）严格遵守操作流程，包装前核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械按要求组装。（4）剪刀和血管钳等轴节类器械不完全锁扣；有盖器皿应开盖，盆、盘、碗等器皿宜单独包装，摞放时应有吸湿物隔开；管腔类物品盘绕放置，保持管腔通畅；精密器械、锐器有保护措施。（5）器械包重量不超过7公斤，敷料包不超过5公斤；下排气压力蒸汽灭菌器内包的体积不超过30cm×30cm×25cm,真空型压力蒸汽灭菌器内包的体积不超过30cm×30cm×50cm,管腔器械不使用下排气压力蒸汽灭菌方式进行灭菌。（6）灭菌包装材料符合GB/T19633的要求。开放式储槽不用作无菌物品的最终灭菌包装材料，纺织品包装材料一用一洗，无污渍，灯光检查无破损。（7）手术器械如采用闭合式包装时，有2层包装材料分2次包装。（8）灭菌包内外有灭菌化学指示物。（9）闭合式包装使用专用胶带封包，松紧适度，保持闭合完好；纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5cm；硬质容器有安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时可识别。（10）灭菌物品包装的标识有物品名称、器械核对者和包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效期，标识具有可追溯性。（11）消毒后直接使用的物品，干燥、包装后专架存放，标有生产日期并按先后顺序发放。20（8）抽查1-2个无菌器械包，清洗不干净（有污迹或锈迹）-1(9)器械性能不好、不配套-1(10)灭菌包内外缺灭菌化学指示物-1（11）包装材料不符合要求-1(12)包布有污迹，未一用一洗-1(13)包内物品欠齐-1(14)灭菌包体积、重量超标-1(15）封包不合要求-1(16)外包装有破损未发现-1（17）灭菌包信息不全，无法追溯（不详）-1标准要求分值评分方法计分6.装载和卸载：（1）根据物品的性质和类别选择正确的灭菌方法，装载符合规范。掌握灭菌过程中的各种参数，如：压力、温度、时间、装载量等。记录资料齐全。（2）卸载时，需戴灭菌防烫手套取出物品，温度降至室温方可移动，冷却时间＞30min.（3）每批次确认灭菌过程合格，有标准监测包，包内、包外化学指示物变色合格，无湿包。5(18)选错灭菌方法-2（该项全扣）(19)灭菌器参数错误，压力温度、时间不正确-0.5(20)装载不规范-0.5（21）未查验监测包，-0.5（22）有湿包-0.57.无菌物品存放区的质量管理：（1）应存放在无菌物品存放区柜内或架上，离地≥20～25CM，离天花板≥50CM，离墙≥5CM，标识清楚，定位放置，有效期内存放，一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可进入无菌物品存放区。（2）接触无菌物品前应洗手或手消毒。（3）无菌物品发放时，遵循先进先出的原则。（4）发放时确认无菌物品的有效性及包装完好性，植入物生物监测合格后才可发放。紧急情况可放置5类化学指示物，合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门.（5）发放记录应具有可追溯性。（6）一次性使用无菌物品有出入库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期、物品领用科室等。（7）密闭运送无菌物品的器具使用后，清洁处理，干燥存放。10(23)存放不符合要求-1(24)有过期物品-1(25)有未灭菌或标识不清物品-1.5(26)有未拆除外包装的一次性使用无菌物品-1（27）运送无菌物品的器具使用后未按要求处理-0.58.消毒灭菌效果监测：（1）有每月随机抽查3至5个待灭菌包内物品清洗质量检查监测记录。（2）消毒后直接使用物品每季度有监测记录。（3）真空型的压力蒸汽灭菌器有每日空锅B-D试验的记录，并符合要求；灭菌器新安装、移位和大修后进行B-D试验并重复三次连续监测合格后方可使用。（4）每锅有物理监测和化学监测记录，结果合要求。如有不合格记录，必须有追溯记录和处理结果及改进措施。10(28)缺一项-0.5（扣完10分为止）标准要求分值评分方法计分（5）高压蒸汽灭菌、干热灭菌每周有生物监测记录；低温灭菌每锅有生物监测记录；灭菌植入物每批次有生物监测记录；灭菌器新安装、移位和大修后应空载连续三次生物监测，合格后方可使用，有记录可查。（6）灭菌质量监测资料和记录保存≥3年，（7）有不合格记录时，有追溯和处理结果。（8）浸泡消毒液每次使用前进行化学监测，浓度达标，有记录。（9）使用手术包时，应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。（10）空气消毒：每日消毒，有记录。9.安全管理：(1)正确使用医疗设备、通风装置、水处理装置、清洗消毒设备、灭菌设备、封口机等，工作完毕随手关闭医疗设备的电源，并注意用电、用汽、用火安全，定期维护。(2)一次性使用无菌物品监测：证件齐全，每批均有无菌试验和热源反应试验的监测报告，也可以由药监部门或厂家提供。(3)严格执行交接班制度，做好物品、设备的交接班。(4)回收可重复使用医疗器械和物品时，应密闭运送。(5)回收过程中，严格遵守消毒隔离原则，不得污染环境和工作人员。做好个人防护：清洗污物时，必须戴面罩、围裙、手套，不得徒手操作。(6)正确执行职