医院感染防控月度考核检查表（稿）

医院感染防控月度考核标准,,,,,,,

检查科室：,,检查者：,,陪检者：,检查时间：,,

检查项目(一级指标）,二级指标,检查方式,分值,检查方法,扣分标准,得分,存在问题

一、组织管理,科室建立健全院感管理相关规章制度及工作规范流程,1、科室院感管理相关规章制度和工作规范齐全（包括：手卫生管理、消毒与隔离管理、医院感染预防与控制、手术部位感染的预防与控制、三管所致感染的预防与监控、职业暴露预防及处置、医疗废物管理及处置、传染病及突发公共事件防治和报告管理、多重耐药菌医院感染控制、抗菌药物使用管理）。,5,现场检查；,有一项未完善扣0.5分。,,

,建立本科室医院感染管理小组成员并落实情况,2、科室设立本科室医院感染管理小组，管理小组职责明确，定期开展感控小组活动，对本科室存在问题定期（每季度）进行分析总结，并记录。,5,现场检查；,有一项未完善扣1分。,,

二、临床微生物标本检测和细菌耐药监测及管理,住院患者治疗病原学送检情况，送检项目包括：细菌培养、真菌培养、降钙素原检测、白介素-6检测、真菌1-3-β-D葡萄糖检测等,1、接受抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率不低于30%，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%；疑似医院感染患者相关病原学送检率应达到100%。,6,核实送检数据；,有一项不达标扣2分。,,

,医务人员熟悉院感诊断、院感暴发定义，熟悉院感病例上报及处置流程。,2、医务人员熟悉院感诊断、院感暴发定义，熟悉院感病例上报及处置流程。,3,现场抽查；,现场随机抽问1名工作人员回答欠完善扣1分。,,

,科室病原学检查登记完整，对异常结果能及时预警，主动上报疑似/确诊医院感染病例，无漏报病例,3、科室病原学检查登记完整，对异常结果能及时预警，主动上报疑似/确诊医院感染病例，院感漏报率＜10%。,5,核对检验科病原学异常结果及病历记录、上报院感病例记录；,漏报1例扣1分，漏报率未达标扣2分。,,

,落实多重耐药菌感染管理规范，实施监督与改进,4、落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等），每1例多重耐药菌病患在院期间每周应填写1份《多重耐药菌感染或定植患者接触隔离实践核查表》。,5,现场检查；,有一项未完善扣1分。,,

三、手卫生管理,手卫生设施配备情况,1、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷（含水龙头、干手用品、手消毒液、洗手液、洗手指示图）。,5,现场检查；,有一处未完善扣1分。,,

,手卫生依从性70%~90%及知晓率100%,2、医务人员手卫生知识知晓率100%；每月开展一次手卫生依从性及正确率调查（普通科室手卫生依从性≥70%，洗手正确率≥90%；手术室、新生儿室等重点科室，手卫生依从性≥90%，正确率100%），每次观察手卫生时机数≥10个，发现问题及时整改并做好相关记录。,5,现场检查；,"1、现场随机抽问1名工作人员回答欠完善扣1分；

2、依从性或正确率计算错误扣1分，未达标且无整改记录扣2分。",,

四、感染性职业暴露管理,科室配备符合国家标准防护用品,1.科室配备充足、有效的医疗防护物资；医务人员熟知标准预防原则及隔离制度，每次操作前应进行风险评估，根据风险评估结果选用合适的防护用品。,5,现场检查；,有一处未完善扣1分。,,

四、感染性职业暴露管理,工作人员了解职业暴露处理方法和规定，并严格落实。,2.工作人员熟悉职业暴露后处置流程，科室做好相关登记，无漏报。,5,现场提问及检查；,"1、现场随机抽问1名工作人员回答欠完善扣1分；

2、科室无汇总登记发生的职业暴露情况扣1分。",,

五、无菌技术、消毒隔离及环境卫生管理,医务人员正确落实《医院隔离技术规范》中的隔离、防护要求与无菌技术操作规范。,1、医护人员进行各项诊疗技术操作，严格遵循无菌技术操作原则及消毒隔离措施。,5,现场检查；,有一处不合理扣1分。,,

,按照年度监测计划对环境物体表面、空气及医务人员手卫生灭菌效果定期监测并认真落实,2、科室环境清洁、舒适、安全，按照年度监测计划完成科室相关环境卫生监测，监测结果归档完整并汇总，监测结果异常时应及时进行整改、复测并汇总相关资料；,5,现场检查；,有一项未完善扣1分。,,

,清洁消毒、灭菌隔离措施落实并记录完善,3、保留各种清洁消毒、灭菌、隔离措施落实记录，记录完整；清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与自查整改记录。,5,现场检查；,有一处未完善扣1分。,,

六、消毒药械、一次性使用无菌医疗用品及重复使用的诊疗用品的管理,消毒器械、一次性使用无菌医疗用品及重复使用的诊疗用品规范使用及按照《医疗机构消毒技术规范》要求执行,消毒剂、无菌物品定位放置，标识清楚；一次性使用无菌物品与非一次性使用物品应分层摆放。无菌物品无过期；无菌物品开启后应注明开启日期、时间，在有效期内使用，使用后处理规范；耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌；一次性使用无菌物品不得重复使用。重复使用的诊疗用品使用与消毒符合卫生部《医疗机构消毒技术规范》要求。,10,现场检查；,有一处不合理扣1分。,,

七、传染病报告及转诊管理,医务人员了解传染病上报流程和要求，并严格执行报告、隔离、转诊措施，无漏报及缓报或不报,医务人员了解传染病上报流程和要求，并严格执行报告、隔离、转诊措施；科室应无迟报、漏报、信息填写不全、肺结核或丙肝患者转诊未落实等情况。,10,1、现场抽查；,1.现场随机抽问1名工作人员传染病上报流程知识（回答欠完善扣1分）2.根据传染病上报情况公告公布统计。,,

八、医疗废物及污水管理,健全医疗废物管理制度并落实,1、医疗废弃物、废水的处置符合要求，医疗废物分类正确，科室按规定登记医疗废物转运情况，项目齐全，记录保存符合要求；,3,现场检查；,有一处未完善扣1分。,,

,医护人员医疗废物知识知晓情况,2、医务人员熟知医疗废物相关知识。,3,现场抽查；,现场随机抽问1名工作人员回答欠完善扣1分。,,

九、医院感染防控知识的培训与教育,科室培训资料完整（有培训课件、照片、签到、考核等）,按规定实施全员医院感染管理培训，培训、考核相关资料完整（含培训课件、培训照片、签到表、考核记录等）。,10,现场检查；,有一项未完善扣2分.,,

十、上级部门检查存在问题导致医院处分情况,上级部门检查科室发现问题导致医院进行处分,,