护理质量与安全管理工作报告

护理质量及安全管理工作2021年1月工作报告编制：郎谷审核：杜毅护理部编制2021年2月6日目录一、上月问题整改情况……………2二、一月护理质量指标……………2三、一月护理安全指标……………2四、护理质量管理考核情况………3科室护理质量考核成绩………………3临床科室护理质量考核………………4专科护理质量考核……5夜间护理质量考核……6护理文书质量考核……6护理技术操作质量考核………………9五、护理不良事件…………………10六、患者满意度调查………………10七、2021年2月工作重点………‥11潼南区妇幼保健计划生育服务中心2021年1月护理质量与安全管理工作报告根据我院《护理质量考核计划》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》的相关要求，2021年1月，由护理部牵头，组织各科护士长及护理质控小组成员按照护理质量检查标准对全院各护理单元进行护理质量检查，现将各科室质量检查结果通报如下：一、上月问题整改情况针对上月存在的问题，各科室已加强整改落实，但仍有个别问题未整改：医疗垃圾未分类处理；隔离产房未按要求准备抢救车；手术室未按要求准备治疗盘。二、一月护理质量指标序号护理质量监测指标实际指标上月对比1患者满意度≥95%99%持平2阴道分娩会阴侧切率＜30%16%↑1%3护理文书合格率≥95%97.3%持平4护理技术操作合格率≥95%100%持平5病区管理合格率98.3%/6住院孕产妇母乳喂养宣教率100%100%持平三、一月护理安全指标序号护理安全监测指标实际指标上月对比1患者身份识别准确性100%100%持平2用药错误发生人次同比持平或下降1↑13输液反应发生人次同比持平或下降0持平5输血反应发生人次同比持平或下降0持平6住院患者压疮发生率同比持平或下降0持平7住院患者跌倒/坠床发生率同比持平或下降0持平8烫伤发生率同比持平或下降0持平9呕吐物吸入窒息发生率同比持平或下降0持平10高危药物外渗发生人次同比持平或下降0持平11插管患者非计划拔管发生率同比持平或下降0持平四、护理质量管理考核情况（一）科室护理质量考核成绩总体情况：本月护理部及护理质控小组针对临床科室、门诊及专科进行各方面护理质量督导，重点对消毒隔离、护理安全、基础护理等方面进行督查，经综合评定，现将各科室本月考核成绩呈现如下：（二）临床科室护理质量考核1、主要存在问题：妇科住院部：（1）已开启的免洗手消毒液未注明开启时间，计划生育手术室的持物罐开启时间书写不清楚，已过期的大棉签未及时进行终末处理；（2）病房内使用完毕的TDP治疗灯未及时收回；（3）医疗垃圾未按要求分类处理：“计划生育手术室锐器桶内有大棉签”；（4）抢救室内的便捷式氧气袋未处于备用状态；（5）个别患者不知晓留置针使用时间，不知道引流管的注意事项；（6）个别护士上班时着装不规范，未佩戴头花。妇科门诊：计划生育手术室连续手术时，未对用物、血渍进行消毒处理。产科住院部：（1）患者注射地塞米松后护士未及时在肌注本上签字；（2）系统上新生儿信息录入错误；（3）病区个别床档上有血迹未及时处理；（4）已过期的碘伏未及时进行终末处理；（5）科室消毒机使用完毕后未及时收回；产科门诊：符合要求。儿科住院部：（1）患儿腕带性别书写错误（杨冬琴）；（2）个别护士对高热惊厥的抢救流程掌握不全面；（3）医疗垃圾未按要求分类处理：“锐器桶内有采血管”；（4）个别护士对患者“十知道”掌握不全面；（5）病房床单位物品摆放混乱，陪伴使用后的被单未及时整理；（6）个别护士不知晓优质护理内涵；（7）护士为患儿进行头皮静脉输液时未按要求保暖戴帽子。儿科门诊：（1）科室消毒登记存在提前签字的情况。原因分析：科室负责人对病区反复存在的问题重视程度不够；对病区管理不到位；科室对患者的病区宣教不到位；仍有个别护士对医疗垃圾规范分类的重要性认识不够。3、整改措施：将问题反馈给科室护士长及责任人，及时进行整改；科室加强对患者的宣教，护理部及科室加强对护理人员优质护理的掌握落实情况抽查；科室护士例会再次对医疗垃圾的规范分类的重要性进行强调。（三）专科护理质量考核1、主要存在问题科室考核情况新生儿科个别床单位未配备听诊器，雾化面罩使用后未及时进行初步清洗。产房产房三已过期的持物罐未及时进行终末处理；医疗垃圾未按要求分类处理：“锐器桶内有血糖试纸”；科室清洁卫生差，辐射台面上有灰尘；便捷式氧气袋未处于备用状态；隔离产房内新生儿复苏用品放置混乱；隔离产房未按要求准备免洗手消毒液、抢救车；产房使用后终末消毒不彻底（生活垃圾未及时处理）；科室氧气装置接头裸露在外，无保护措施。手术室医疗垃圾未按要求分类处理：“锐器桶内有血糖试纸”；科室未按要求准备治疗盘；使用中的二氧化碳无标识；科室医疗垃圾存放不符合要求（未使用的锐器桶临近有医用药柜或其他物品存放）。供应室符合要求。儿保科个别工作人员接触患者前后未进行手消毒。中医科符合要求。2、原因分析：科室负责人病区管理工作不够细化；对清洁工人的督导不到位；个别护理人员工作随意性大。3、整改措施：及时将问题反馈给科室负责人；可是按要求对存在的问题立即进行整改，规范科室工作流程；科室加强对清洁卫生的督导，加强日常对清洁卫生的检查；科室加强对护理人员的日常教育，提高工作自觉性。（四）夜间护理质量考核本月护理部共组织各科护士长及质控小组进行夜查房4次，具体检查情况如下：科室考核情况妇科已过期的呕吐贴敷未及时进行终末处理；科室体温计未进行交接。产科治疗室清洁卫生差；科室病历车未上锁；已开启的免洗手消毒液失效期书写错误。儿科医用冰箱管理本未及时登记签名，当班护士未及时对抢救车进行交接并签字（李静）；治疗室放置有私人物品。手术室毒麻药品保险柜未及时上锁；抢救车锁扣已损坏未及时更换。新生儿科已开启的生理盐水未注明失效期；科室未配备备用的氧气筒；当班护士未及时对抢救车进行交接签字（杨琛媛）。产房过敏反应急救盒物品数量与清单不相符（5ml/2ml空针）；治疗单上已输注的液体未及时签名；库房物资清点本登记数量与实际数量不相符（口罩）；助产士导乐登记本病人信息填写不完整；个别护理人员不知晓科室治疗单使用流程（胡榆林）；进入库房的物品未除去外包装。原因分析：科室负责人病区管理不到位，科室人员夜间思想松懈，自觉性不强，工作随意性较大，个别低年资护士对科室流程掌握不全面。2、整改措施：及时将问题反馈给当班责任人和负责人；科室加强督查频次，加强培训整改，加强对低年资护士的日常指导。（五）护理文书质量考核本月护理部及护理质控小组对护理文书质量进行督查，重点对运行病历，归档病历、交班报告、交接班本、治疗本等护理文书进行督查，现将考核结果呈现如下：科室类型住院号姓名存在的问题妇科归档病历2100571陈xx护理记录单符号书写错误：“不良反应，，”（胡欢）。2100449杨x护理记录单主诉与医生入院记录主诉不相符（蒋爽）。其它//交班报告书写语句不通：“穿刺部位无患者”（蒋爽）。科室类型住院号姓名存在的问题产科归档病历2100484吕x新生儿记录观察表首行空格（陈茜茜）。2100560吉x入院评估单填写错误：“疼痛部位：弱”（袁楠）；新生儿记录观察表书写错误：“护士签名栏填写为新生儿未解大便”。2100563向xx住院患者疼痛评估单诊断栏漏项（范春霞）。2100559陈x体温单1月26日8点呼吸栏漏项；护理记录单符号书写错误：“。。”（廖慧）2100390钟x新生儿交接记录单接班内容漏项（马榕蔚、李杨）。2100587钟x体温单1月28日16点无体温。2100513刘xx临时医嘱单皮试执行时间不符合规范（肖英）2100367周x新生儿有一产瘤，出院无产瘤情况记录。2100337周xx临时医嘱单皮试执行时间不符合规范（冯娜）。其它//交班报告中个别监测血糖的患者，无血糖情况的记录（丁茂家、肖英），输注硫酸镁的患者无膝反射记录（李康妮）；交班报告书写语句不通：“大小便未己”（李芸敏）、“宫口开大大1+cm”（陈小蔓）、“阴道流血400约ml”（陈茜茜）、“宫I口”（米欣）；个别护士未记录新生儿性别及体重（肖英）；1月13日中班未记录产妇分娩时间及新生儿体重，夜班未记录出血量（陈茜茜、陈小蔓）。科室类型住院号科室存在的问题产房归档病历2100606周x新生儿有一产瘤，护理记录单未作特殊记录（胡榆林）。2100390钟x新生儿交接记录单接班内容漏项（马榕蔚、李杨）。2100337周xx催产素点滴记录书写语句不通：“遵医医嘱”（李国飞）；临产记录第二页审核者签名栏漏项。科室类型住院号姓名存在的问题儿科运行病历2100479石xx体温单未记录患儿入院时的体温、体重（朱静）。2100583曹xx体温单未记录患儿入院时的体温、体重（朱静）。2100516黄xx体温单未记录患儿入院时的体温、体重（邓东凤）。2100550彭xx患儿发热，体温单未记录物理降温后的体温（陈华琳）。2100551唐xx体温单20点体温漏项（余琳）。2100522蒋xx入院评估单身高、体重栏漏项（杨冬琴）。归档病历2100557廖xx患儿5岁，体温单未记录血压（邱露）。其它文书//交班报告1月9日中班患儿体温38.5℃，处理后无体温监测记录（欧阳益帆）。科室类型住院号姓名存在的问题新生儿科运行病历2100508屈xx护理记录单描述前后不一致；“黄染程度勾选为重度，描述为中度”（黄荟桦）。2100371奚xx患儿声嘶，白班未进行情况描述（黄荟桦、蒋金惠、刘馨、杨琛媛）。归档病历2100121何xx之子护理记录单书写语句不通：“面部有大小不等红疹及脱”。2100160窦xx护理记录单书写语句不通：“继续加加强眼部”（黄荟桦）。2100221张xx护理记录单书写语句不通：“遵医嘱暂停遵医嘱暂停”（张桂花）。2100117夏xx护理记录单1月6日20点记录后无护士签名。2100187周x之子患儿头顶部有两处包块，入院评估单只记录其中一处（刘馨）。2100430付xx之子护理记录单书写语句不通：“四肢暖暖和”（刘馨）。其它文书//交班报告中班描述语句不通：“于暖心内保暖”（张桂花、刘馨）；1月21日患儿发热，夜班无体温变化记录（张桂花）。3、原因分析：科室个别人员对护理文书书写工作未引起重视，导致同一问题反复出现；个别护理人员书写时粗心大意，且书写完毕后未及时自查；低年资护理人员对护理文书的正确书写方法掌握不全面。4、整改措施：科室加强对护理文书书写的整改及督导；科室负责人对反复出现问题的责任人进行访谈，对未整改的问题再次强调；加强对低年资护理人员的指导督查。（六）护理技术操作质量考核本月临床护理技术小组不定期对科室人员进行护理技术操作考核，考核内容不固定，为随机考核。共考核36人次，掌握率为100%，现将考核情况呈报如下：1、存在的问题部分护理人员进行操作时手卫生落实不到位，对进行手卫生的五个时刻掌握不全面（钟鑫、李芸敏、刘琴）；未邀请患儿家属共同参与身份识别（赖婷婷）；未严格落实患者身份识别（刘琴）；操作前评估不到位（胡榆林、李芸敏、侯舒）操作时消毒不符合规范（胡榆林、袁巧）；未向患者及家属解释操作目的及注意事项（钟鑫、余琳、赖婷婷）。2、整改意见及时将操作中存在的问题反馈给操作人员，并进行纠正讲解；护理部及科室加强对护理技术操作督导的力度；科室在日常工作中加强对护理人员的操作指导培训。五、护理不良事件1、总体情况：本月科室上报不良事件共2件，具体情况如下：科室不良事件数事件类型造成的影响是否为主动呈报儿保科1给药缺陷（患儿未及时接种乙肝疫苗）。无投诉。是儿科1给药错误（患儿两种药物剂量服用错误）。无投诉。是原因分析：产房工作人员粗心大意，未及时通知儿保科人员进行疫苗接种工作；儿科当班护士未严格执行查对制度。3、整改措施：产房及儿保科调整操作流程，并严格落实加强工作服务主动性，全面了解病区情况；儿科加强对各环节的查对，严格按核心制度及操作规程执行。六、患者满意度调查1、总体情况：本月护理部共对全院252名患者进行满意度调查，其中住院患者123人，门诊患者139人，具体情况如下：科室调查情况满意率妇科希望继续保持。100%产科个别产妇及反应卫生清理不及时，微波