糖尿病临床研究

我国流行病学研究当前，亚洲已是全球糖尿病患者最多地域，而我国则是全球糖尿病患者增加最快国家之一80年代患病率为1%，年增到4.1%。当前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%以上，亦即每12个成人中就有一人患病以2型糖尿病为主，占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率相关体型特点：T2DM平均BMI在24kg/m2左右，而白种人多超出30kg/m22型糖尿病致全身多脏器功效障碍（如：早发心、脑血管疾病、肾衰和截肢等），使人过早病残和死亡，治疗糖尿病及其并发症将极大程度地增加保健开支。糖尿病临床研究第1页

糖尿病患病率急剧增加可能原因↓

遗传原因：中国人∕黄种人可能为糖尿病易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，显著高于当地白种人社会环境原因：膳食结构改变生活模式改变健康教育不够社会老龄化

糖尿病临床研究第2页糖尿病定义

糖尿病是一组由遗传和环境相互作用所致临床综合征。因胰岛素分泌绝对不足或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低而引发糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。现行糖尿病诊疗标准由来：

1997年美国糖尿病协会（ADA）正式公布并于1999年得到WHO糖尿病及其并发症诊疗标准及分型咨询委员会认可，年我国采纳。糖尿病临床研究第3页糖尿病诊疗标准↓

凡符合以下任何一条即可诊疗为糖尿病。1.空腹血糖≧7.0mmol/L(≧126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)。2.随机血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)。3.糖耐量试验(OGTT)中2h血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)。必须经另一天重复试验所证实，除非是显著高血糖伴急性代谢失偿或显著症状糖尿病临床研究第4页

静脉血浆葡萄糖值（mmol/L）糖尿病：空腹≥7.0

或OGTT2小时≥11.1

或随机GLU≥11.1糖耐量减低（IGT）：空腹（假如测定）＜7.0OGTT2小时≥7.8但＜11.1空腹血糖受损（IFG）：空腹≥6.1但＜7.0OGTT

2小时（假如测定）＜7.8注：如为临床糖尿病诊疗，必须经另一天重复试验所证实，除非是显著高血糖伴急性代谢失偿或显著症状。糖尿病临床研究第5页

一项糖尿病诊疗标准最新联合研究↓（比较空腹和餐后血糖标准在亚洲和欧洲对糖尿病诊疗影响）研究结果◆总体来讲，不论采取那种标准得出糖尿病发病率均相同。◆随年纪增加，无症状糖尿病发病率增加，而且表现为餐后2h血糖升高随年纪增加而增加，所以对老年人来说单纯测定空腹血糖并不是一个很好糖尿病诊疗指标。◆以空腹血糖诊疗糖尿病患者比餐后2小时诊疗患者体重指数（BMI）大，所以为防止漏诊，对较瘦人群应主要测定餐后2小时血糖。◆亚洲人群体重指数普遍偏低，所以应该愈加重视餐后2小时血糖检测。糖尿病临床研究第6页1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，通常造成胰岛素绝对缺乏）本身免疫性2型糖尿病特发性（可能从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏到胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗）其它特殊类型胰岛β细胞功效遗传缺点胰岛素作用遗传性缺点外分泌胰腺疾病内分泌疾病药品或化学制剂所致感染非常见型免疫介导糖尿病其它有时伴有糖尿病遗传综合症妊娠糖尿病既往糖尿病分类中妊娠糖耐量减低和妊娠糖尿病糖尿病病因分型糖尿病临床研究第7页DM各分型特点(1)1型糖尿病（IDDM或T1DM）主要指胰岛β细胞破坏或功效缺失所致糖尿病。本型病人大多数在血中可检出胰岛细胞抗体、胰岛素本身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体，酪氨酸磷酸酶本身抗体一个或各种。此型糖尿病按β细胞破坏程度及速率有以下3种情况。快速型缓发型晚发性1型糖尿病隐匿型：成人隐匿性本身免疫性糖尿病，LADA。◆起病晚，成人才出现◆起病方式迟缓，有较长阶段，最少六个月呈非胰岛素依赖状态◆存在本身抗体，属本身免疫性质，当前认为最具有诊疗价值是血清胰岛细胞本身抗体测定。糖尿病临床研究第8页DM各分型特点(2)↓

2型糖尿病

(NIDDM或T2DM)

为最常见糖尿病类型，其发病与遗传原因及环境原因（多食、肥胖、体力活动少）相关，而与本身免疫无关。一部分病人以

胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，血中胰岛素高，存在胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，呈胰岛素分泌相对不足状态。早期症状可不显著，在明确诊疗之前就可发生大血管和微血管并发症，口服降糖药可有效。另一部分病人以胰岛素分泌缺点为主，临床上需补充外源性胰岛素。这类病人病理上常示β细胞功效损伤，但使用胰岛素后，相当部分病人β细胞可得到修复。糖尿病临床研究第9页Time0300070012001700220024000300800600400200Insulinsecretion(pmol/min)正常人

2型糖尿病人1型糖尿病人糖尿病人胰岛素分泌差异0糖尿病临床研究第10页胰岛素抵抗（IR）胰岛素敏感性下降，通常指胰岛素介导葡萄糖利用率降低。主要表现为胰岛素促进外周组织(肌肉、脂肪组织)摄取和利用葡萄糖以及抑制肝糖输出效应减弱，需机体分泌更多胰岛素才能代偿这种缺点假如胰岛β细胞分泌胰岛素功效受损，不能有效代偿这种缺点，血糖即升高，出现2型糖尿病。糖尿病临床研究第11页糖耐量减退和空腹血糖异常

不是一个分型，而被看作是糖尿病发展过程中一个阶段。普通2型糖尿病发展经过几个阶段：遗传易感性、β细胞受损或胰岛素抵抗、糖耐量异常、无症状性糖尿病最终至临床糖尿病。许多研究发觉FPG在6.1~7.0mmol/L之间已含有与IGT相同早期β细胞损害，是糖尿病、冠心病等发病危险原因，应视为空腹血糖过高，但未到达糖尿病标准糖尿病临床研究第12页相关糖尿病诊疗相关检验血糖：FPG和PG2h(OGTT2h)糖耐量试验(ＯＧＴＴ)胰岛功效检验本身抗体检验胰岛细胞抗体（ICA）

针对胰岛细胞胞浆成份抗体，是T1DM胰岛细胞破坏标志。ICA滴度连续高水平通常与β细胞损伤相关，并与C肽水平呈下降相关，其在T1DM诊疗特异性高达96%以上。谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）

可在T1DM很久以前产生，故测定可能替换ICA成为最主要T1DM筛选预测指标。糖尿病临床研究第13页1型和2型DM特点比较1型2型起病快速迟缓发病年纪通常小于30岁常在50岁以上临床症状中到重度轻或无体型消瘦肥胖并发症常见通常没有血Ins低/缺乏正常/升高∕相对不足免疫标识阳性阴性本身免疫性疾病有无治疗Ins生活方式、口服降糖药或胰岛素糖尿病临床研究第14页代谢综合征（MS）由一组代谢异常疾病群组成，主要包含高血压、高血糖、高血脂、高胰岛素血症、高体重（腹型肥胖）、高尿酸血症等代谢综合征是各种心血管病危险原因“聚集”，使心血管疾病患病危险性大为增加，而胰岛素抵抗在代谢综合征发生发展中起着主要作用。糖尿病临床研究第15页代谢综合征（MS）诊疗IGT∕糖尿病∕胰岛素抵抗，并伴有以下2种以上情况：●高血压（≥140/90mmHg）；●高甘油三脂血症（≥1.7mmol/L）或（和）HDL-C降低；●中心型肥胖：BMI＞25，腰臀比WHR↑

男＞0.9，女＞0.85；●微量蛋白尿糖尿病临床研究第16页

20

1001020302型糖尿病自然病程糖尿病病程

相对细胞功效血浆葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素分泌126mg/dL空腹餐后糖尿病临床研究第17页2型糖尿病慢性并发症（１）▲微血管并发症－－－视网膜病变、肾病－－－是糖尿病特异性并发症

2型糖尿病病人可发生增殖性和非增殖性视网膜病变，后者可伴有黄斑水肿而成为失明主要原因。是否有肾病是决定糖尿病患者预后最关键单独原因。糖尿病临床研究第18页2型糖尿病慢性并发症（２）▲大血管病变－－－冠心病、脑血管病－－－不是糖尿病特有并发症，但糖尿病使发生大血管病变危险性增加2-4倍。糖尿病患者大血管病变往往更广泛、更严重、发病年纪更早。在2型糖尿病患者中，80%死亡是由心血管病变造成。糖尿病临床研究第19页2型糖尿病慢性并发症（3）

糖尿病神经病变

-------外周神经病变:末梢感觉逐步丧失或烧灼、针刺样疼痛感

-------自主神经病变:心血管、消化系统、泌尿生殖系统糖尿病临床研究第20页2型糖尿病慢性并发症（4）

糖尿病足部病变

－－－是周围神经病变（包含自主神经病变）、微血管病变、大血管病变和不良足部卫生等很多原因之间复杂相互作用所造成。因为其后果是造成下肢截肢，所以是最可怕糖尿病并发症之一。糖尿病临床研究第21页2型糖尿病急性并发症

糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症性高渗综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病临床研究第22页糖尿病治疗办法糖尿病治疗五架马车

健康教育

◆饮食

◆运动

◆药品

◆自我监测

糖尿病临床研究第23页健康教育糖尿病人应该知道★什么是糖尿病★糖尿病症状★并发症危险性，尤其是足部护理主要性★个体化治疗目标★适当生活方式和饮食方案★运动锻炼主要性★怎样应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态糖尿病临床研究第24页保持健康体重饮食计划

碳水化合物、脂肪、蛋白质、限制食盐和饮酒体力活动

运动增加胰岛素敏感性，因而改进血糖控制

糖尿病临床研究第25页血糖监测时间

FBG高低直接决定着全天血糖水平和用药餐前血糖是首先要关注，空腹血糖有低血糖风险者（老年人，血糖控制很好者）也应测定餐前血糖PBG2h适合用于空腹血糖已获良好控制但餐后血糖仍不能到达治疗目标者睡前血糖监测适合用于注射胰岛素患者，尤其是注射中长期有效胰岛素患者夜间血糖监测适合用于胰岛素治疗已靠近治疗目标而空腹血糖仍高者（拂晓现象）出现低血糖症状时应随时检测血糖猛烈运动前宜监测血糖糖尿病临床研究第26页2型DM药品治疗口服降糖药品（OHA）胰岛素治疗(Ins)糖尿病临床研究第27页2型糖尿病代谢控制目标

血糖HbAlc*血压体块指数(BMI)总胆固醇HDL-C甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2

mmol/lmmol/lmmol/l公式计算空腹:非空腹:理想4.4-6.14.4-8.0<6.2<130/80M<25F<24<4.5>1.1<1.5<2.5一般≤7.0≤10.06.2-8.0>130/80<160/95M<27F<26≥4.51.1-0.9<2.22.5-4.4差>7.0>10.0>8.0>160/95M≥27F≥26≥6.0<0.9≥2.2>4.4糖尿病临床研究第28页OHA分类介绍

双胍类降糖药（BG）磺酰脲类（SU－－Ins促泌剂）格列奈类（非SU类促泌剂）α-糖苷酶抑制剂（α-I）噻唑脘二酮类（TZD，Ins增敏剂）糖尿病临床研究第29页

磺酰脲类（SU）作用机制：主要为促进β细胞分泌胰岛素，兼有胰外作用，增加胰岛素敏感性。第一代：甲磺苯丁脲（D860）第二代：格列本脲（优降糖）

作用强而快，作用连续时间可达24小时，较易引发低血糖反应。

格列吡嗪（美吡达）-----作用强度仅次于优降糖★格列齐特（达美康）

降糖作用较温和，改进异常血液流变学格列喹酮（糖适平）剂量范围大，不易引发低血糖，较为安全，适合用于老年糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功效减退者。第三代：格列美脲

长期有效口服降糖药，可日服一次。糖尿病临床研究第30页

双胍类降糖药（BG）作用机制

主要经过降低肝脏葡萄糖输出而降低血糖，也增强周围组织对糖利用惯用药品:降糖灵二甲双胍

广泛推荐为肥胖性2型糖尿病患者首选药品，可有效降低空腹血糖和餐后高血糖，但不刺激胰岛素分泌，不引致低血糖。二甲双胍降低HbA1c能力与磺酰脲类和胰岛素相同而且不造成体重增加，还可能含有心血管保护作用。

糖尿病临床研究第31页α-糖苷酶抑制剂代表药品：阿卡波糖（拜糖苹）和伏格列波糖（倍欣）作用机制

为抑制小肠α-糖苷酶，进而妨碍糖类分解为单糖（主要为葡萄糖），延缓葡萄糖吸收，降低餐后高血糖。含有改进糖代谢、脂代谢、调整激素及改进其它物质代谢作用。对2型糖尿病患者可作为配合饮食控制使用一线药品，普通可被耐受和不会引发低血糖。为减轻胃肠道不良反应，推荐从小剂量开始，逐步增加剂量。糖尿病临床研究第32页噻唑脘二酮类药品（TZD）胰岛素增敏药，促进靶细胞对胰岛素反应而改进胰岛素敏感性，直接改进胰岛素抵抗。作用机制

可能包含3个方面（1）与过氧化物酶体增殖物激活受体r(PPARr)结合，调整一些特定基因转录，最终造成血甘油三酯分解，刺激脂肪细胞分化，增强胰岛素敏感性。（2）同时还能使糖代谢关键酶（磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶、苹果酸酶、葡萄糖激酶）基因转录增强，最终也能提升胰岛素敏感性。（3）认为与其抑制肿瘤坏死因子α和瘦素基因表示相关。包含：罗格列酮、吡格列酮等。罗格列酮（文迪雅）

适适用于2型糖尿病病人，尤其是对胰岛素抵抗者可单独使用。也可与其它降糖药品或胰岛素适用。糖尿病临床研究第33页

格列奈类餐时血糖调整药，为非磺酰脲类促胰岛素分泌药。作用机制

与磺酰脲类相同，经过与胰岛β细胞膜上特异性受体结合，关闭ATP敏感性钾通道，抑制钾离子外流，造成细胞膜去极化，造成细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子浓度升高，刺激胰岛素分泌。

代表药品：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈用药标准：“进餐服药，不进餐不服药”。可降低餐后高血糖而且在单独使用时普通不造成低血糖，不良反应较少。适适用于2型糖尿病病人，可单独使用，也可与二甲双胍适用。糖尿病临床研究第34页OHA缺点继发性失效：是2型糖尿病治疗过程中难题之一，尤其是SU类药品继发失效发生率每年10％。单一药品长程治疗效果：

-----第1年效果最正确，空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1C

）下降显著

-----以后FPG、HbA1C逐年回升

-----约至第6年可能重回复到开始治疗前水平

糖尿病临床研究第35页OHA失效原因在确诊2型糖尿病时，胰岛B细胞功效已经下降至原来50％，其后B细胞功效逐步衰竭至丧失。胰岛素抵抗增加和胰岛B细胞功效进行性下降可能是口服降糖药品继发性失效主要原因。应首先除外饮食控制不好及用药不规律糖尿病临床研究第36页

OHA联合治疗改进糖代谢改进细胞功效，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓、降低并发症发生率、病死率注意应该是不一样种类OHA联合糖尿病临床研究第37页

OHA联合治疗法磺酰脲类加二甲双胍磺酰脲类加用阿卡波糖二甲双胍加阿卡波糖

★需要时，以上三种均可再联用胰岛素增敏剂剂（TZD）糖尿病临床研究第38页胰岛素治疗糖尿病临床研究第39页胰岛素治疗必要性补充胰岛素可使高血糖得到有效控制，解除糖、脂毒性影响，使B细胞功效得到恢复，缓解糖尿病病情，降低DM急慢性并发症，提升生命质量，延长寿命。口服降糖药品继发失效后短期强化胰岛素治疗，多数早期DM患者恢复了不一样程度第一时相胰岛素分泌，显著增加患者对OHA敏感性，改用OHA后即可维持良好血糖控制，从而延长了连续使用OHA治疗时间。糖尿病临床研究第40页胰岛素几个用词动物胰岛素人胰岛素（重组人胰岛素/生物合成人胰岛素）胰岛素类似物：部分改变人胰岛素氨基酸分子结构糖尿病临床研究第41页惯用胰岛素厂家

国外三个厂家生产：

美国礼来企业…………优泌林系列

丹麦诺和诺德企业……诺和灵系列美国赛诺菲*安万特企业……来得时-甘精胰岛素剂型：瓶装剂型：400单位/支笔芯剂型：300单位/支，

糖尿病临床研究第42页惯用人胰岛素及其类似物

◆优泌林系列：优泌乐sR（超短效）优泌林R（短效）

优泌林N（中效）优泌林70/30（预混）优泌乐25R和优泌林25R（预混）诺和灵系列诺和锐sR（超短效）诺和灵R(短效)

诺和灵N(中效）诺和灵30R（预混）诺和锐30（预混）长期有效系列：甘精胰岛素L预混系列

-------多以70N+30R预混糖尿病临床研究第43页按药效时间长短分类胰岛素组成结构起效高峰连续超短效门冬胰岛素赖脯胰岛素15min1h2~4h短效人胰岛素30min2h连续6~8h中效低鱼精蛋白锌胰岛素2~4h8h12~20h长久有效鱼精蛋白锌胰岛素PZI甘精胰岛素4~6h平稳24~36h预混超/短效+中效15-30min16~20h糖尿病临床研究第44页胰岛素治疗适应症血糖非常高FPG>13.9mmol/l经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于8.0%时，就应该开启胰岛素治疗1型糖尿病依赖胰岛素维持生命，需终生胰岛素替换治疗对于那些难以分型消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗药品糖尿病急性并发症、应激状态严重伴发病，如肿瘤、结核、肝肾功效衰竭等

糖尿病临床研究第45页胰岛素治疗方案（一）基础胰岛素治疗

---------口服药品失效时实施口服药和胰岛素（N或L）联合治疗

（二）普通胰岛素治疗（胰岛素补充治疗）

---------指为保持良好血糖控制，每日不超出2次胰岛素注射（三）强化胰岛素治疗

----------指为到达近乎正常血糖控制需每日屡次（3-4次）注射胰岛素糖尿病临床研究第46页（一）基础胰岛素治疗

OHA+N或L目标----空腹血糖可降至正常范围，补充口服药作用时间不足，更加好发挥白天降糖药作用

指征：口服降糖药失效或效差空腹血糖不超出13.9mmol/l非消瘦者仍具一定分泌胰岛素能力糖尿病临床研究第47页基础胰岛素治疗图示

+L或N

早餐午餐晚餐睡前

睡前早餐午餐口服原剂量降糖药品不变糖尿病临床研究第48页使用方法：使用一次中或长期有效胰岛素（初始剂量0.1--0.2单位/千克体重）测空腹血糖依据血糖调整胰岛素剂量3-4天调整一次，每次增减2-4单位目标是控制空腹血糖在5.5-8mmol/L糖尿病临床研究第49页NPH在基础胰岛素治疗中使用方法普通是睡前NPH,

若FPG↓满意白天餐后血糖可显著改进若早餐前NPH

联合口服降糖药可改进晚餐后血糖糖尿病临床研究第50页

（二）普通胰岛素治疗方案指征：1.口服降糖药失效

2.基础胰岛素治疗血糖控制仍不达标（如：空腹血糖正常但晚上血糖依然较高）方法：1.停OHA；2.早、晚餐前30min皮下注射混合胰岛素,N/R以70/30为宜，注射量：肥胖者0.3-0.4u/kg，非肥胖者0.2-0.3

u/kg，早：晚=1～2：1剂量调整：同（一）糖尿病临床研究第51页（三）强化胰岛素治疗

一天注射4次方案

sR+sR+sR+L★最优选

sR+sR+sR+N次选

R+R+R+N再次选

R+R+R+LNR+sR+sR+N

一天注射3次方案

R+R+R-NR-N+sR+R-NsR-N+sR+sR-N糖尿病临床研究第52页强化胰岛素治疗疗效卓越：空腹和餐后C肽有改进→改用口服药或口服药加睡前NPH能控制血糖糖尿病临床研究第53页OHA及胰岛素治疗选择（一）轻型2型DM------FPG<7.8mmol/L

↓↓

OHA治疗，不需要胰岛素治疗

中度2型DM-----FPG7.8-11.1mmol/L

↓

↓

------尚存内源胰岛素分泌，仅需基础胰岛素治疗

1、临睡前中效胰岛素

2、天天1-2次长期有效胰岛素

糖尿病临床研究第54页OHA及胰岛素治疗选择（二）3.

重型2型DM：------FPG>11.1mmol/L

↓↓

普通胰岛素治疗

※开始剂量需大，以后会逐步降低4.极重2型DM-----FPG>13.9mmol/L

几乎无内源胰岛素分泌↓↓开始强化胰岛素治疗

糖尿病临床研究第55页Time0300070012001700220024000300800600400200Insulinsecretion(pmol/min)糖尿病人胰岛素分泌差异0糖尿病临床研究第56页Time0300070012001700220024000300800600400200Insulinsecretion(pmol/min)正常人

2型糖尿病人糖尿病人胰岛素分泌差异0糖尿病临床研究第57页哪种胰岛素治疗方案最优？1.OHA+N2.R-N+R-NOHA+L

sR-N+sR-N3.R+R+R-NR-N+sR+R-NsR-N+sR+sR-N（★）4.sR+sR+sR+NR+R+R+NsR+sR+sR+L（★★）

R+R+R+L（★）

NR+sR+sR+N糖尿病临床研究第58页2型糖尿病胰岛素治疗进阶方案第1阶段

OHA联合治疗↓血糖控制无法达标

↓

第2阶段

白天OHA＋睡前胰岛素↓血糖控制无法达标

↓第3阶段停用部分OHA，天天二次胰岛素

↓

血糖控制无法达标

↓第4阶段天天屡次胰岛素（MDI）糖尿病临床研究第59页饮食控制及运动治疗增加双胍和/或糖苷酶抑制剂失败失败成功成功失败增加磺脲类降糖药成功肥胖及超重2型糖尿病患者成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案开始胰岛素治疗糖尿病临床研究第60页饮食控制及运动治疗非肥胖2型糖尿病患者增加磺脲类，双胍类或糖苷酶抑制剂（单独治疗或联合治疗）失败失败成功成功成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案开始胰岛素治疗糖尿病临床研究第61页2型糖尿病治疗新理念

点线面结合，联适用药重视餐后血糖水平，降低高糖毒性提升胰岛素敏感性，预防细胞功效逐年减低降低一切与糖尿病相关死亡风险胰岛素在2型糖尿病应用指征扩大：

★空腹血糖>13.9mmol/L↙

胰岛功效衰竭

★新诊疗高血糖2型糖尿病→胰岛细胞休息疗法

糖尿病临床研究第62页胰岛素使用标准初始剂量：0.2

0.4/kg/d不平均分配：早餐>晚餐>午餐,早餐>晚餐调整幅度：>8.3mmol/L时，每增加2.8mmol/L

对应增加1

2u，<5.5mmol/L，每减2.8mmol/L

对应降低1

2u调整睡前剂量------控制空腹血糖调整餐前剂量------控制餐后血糖控制不好前-------多查空腹和餐前血糖控制很好后-------多查空腹和餐后血糖糖尿病临床研究第63页

任何胰岛素治疗当胰岛素用量<0.3U/kg时连续治疗时间>1～3月↓可改为OHA糖尿病临床研究第64页胰岛素剂量选择糖尿病临床研究第65页

胰岛素每日总剂量预估（1）OHA估算成Ins量空腹血糖估算成Ins量（以下列图）以上二者相加是每日胰岛素预估总量起始基础量＝预估总量×60％

空腹血糖mmol/L预计胰岛素用量早中晚总量8.3－11.1844－616－1811.1－12.88－1066－820－24>13.810－1288－1026－30糖尿病临床研究第66页胰岛素每日总剂量预估（2）体重计算法

每日胰岛素总量

=肥胖者0.3-0.4

u/kg

=非肥胖者较少0.2-0.3

u/kg

★取以上低限值糖尿病临床研究第67页好！定下初始胰岛素起始基础量以后每3—4天调一次

每次上调2-4单位

★

上调胰岛素前应除外低血糖反应即“苏木氏现象”

糖尿病临床研究第68页强化胰岛素治疗好处“美国糖尿病控制与并发症试验”

------主要研究在2型糖尿病中强化胰岛素治疗是否能够影响慢性并发症发展研究结果与普通胰岛素治疗比较，强化胰岛素治疗糖尿病慢性并发症发生与发展降低了50%。对于大血管病变，本研究没有观察到差异，但强化组有更少大并发症（心脏事件、休克）发生趋势。糖尿病临床研究第69页英国前瞻性糖尿病研究

研究目标是比较强化胰岛素治疗、SU或BG常规治疗对血糖控制与微血管病变和大血管病变影响。

结果显示：强化治疗组和常规治疗平均糖化血红蛋白相比（7.0%VS7.9%）有显著统计学差异。强化组中任何与糖尿病相关终点事件（突然死亡，因为高血糖或低血糖造成死亡，致死性或非致死性心梗，心绞痛，心衰，休克，肾衰，最少截肢一个指或趾，玻璃体出血，要求激光治疗视网膜病变，一个眼失明，或晶状体摘除）下降12%，微血管并发症降低了25%。大血管事件终点在强化组和常规组中无差异。二甲双胍强化治疗在肥胖病人中降低与糖尿病相关终点事件，它与磺脲类和胰岛素相比有较少体重增加和低血糖反应，是肥胖病人一线选择用药。糖尿病临床研究第70页2型糖尿病胰岛素治疗弊端体重增加(主要是脂肪)，食欲增加，饥饿感高胰岛素血症继发性低血糖水钠潴留，心血管病变危险增加？糖尿病临床研究第71页2型DM进行胰岛素治疗误区胰岛素治疗可能引发依赖、成瘾不方便糖尿病临床研究第72页糖尿病治疗中低血糖反应原因

胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂过量降低、延迟或忘记进食体力活动增加过量饮酒或空腹饮酒●诊疗标准

---------血糖值≤3.9mmol/L

临床表现：交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）

※

低血糖临床表现与糖尿病病程、血糖水平以及血糖下降速度相关糖尿病临床研究第73页低血糖处理清醒病人---------------尽快给予口服碳水化合物类食品(葡萄糖为佳)20克，每15分钟监测血糖1次，重复进食。意识不清病人-----静脉推注50%葡萄糖20--60ml，每15分钟监测血糖1次，重复静脉推注。病人一旦清醒，就可口服碳水化合物。注意

由长期有效磺脲类药品或长期有效胰岛素引发低血糖可能会连续很长时间，在病人意识恢复后最少监测血糖水平24小时，尤其是老年人低血糖反应。糖尿病临床研究第74页尤其提醒（一）：拂晓现象拂晓现象

人体内有各种激素都有升高血糖作用，如糖皮质激素、甲状腺激素、胰高血糖素等等，而这些激素分泌高峰普通出现在凌晨至早晨，所以轻易造成血糖升高，这就是所谓“拂晓现象”。血糖表现：睡前血糖正常→3am血糖正常或高→FBG↑↑处理：加大睡前NPH糖尿病临床研究第75页尤其提醒（二）：苏木氏现象苏木氏现象