慢性支气管炎

慢性支气管炎慢性支气管炎第1页急性呼吸道感染诊治慢性支气管炎第2页

急性上呼吸道感染及流行性感冒

急性上呼吸道感染（上感）是最常见一个传染性疾病，占急性呼吸道疾病二分之一以上。

流行性感冒（流感）是种急性呼吸道传染病，含有高度传染性，发病率高，易引发暴发流行或大流行。慢性支气管炎第3页

流感流行情况

从20世纪以来，已知发生了5次世界性大流行（也有说4次），即1900，1918，1946，1957，和1968，其中危害最大是1918-1919年大流行，全世界约有5亿5千万患者，死亡约2千万人。慢性支气管炎第4页

我国是流感高发区，20世纪4次世界性大流行有3次起源于我国。据统计，流感每年发病率为10-30%，我国北方常发生于冬季，而南方多发生在冬夏两季。1998年12月暴发流感中，北京市民发病率为26.49%。慢性支气管炎第5页流感与普通感冒临床症状判别

发烧头痛全身疼痛疲乏虚弱鼻部症状并发症

上感

少见少见轻微轻微常见少见

流感高热

多见显著严重有时有支气管肺炎

肺炎

可危及生命慢性支气管炎第6页

流感治疗标准

1.隔离患者，流行期间对公共场所加强通风和空气消毒

2.及早应用抗病毒药品治疗：抗病毒药品只有早期（起病1-2天）使用才能取得最正确疗效

3.加强支持治疗和预防并发症

4.合理应用对症治疗药品

常见抗流感病毒药品

1.离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺

2.神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦和扎那米韦

——中华结核和呼吸杂志年2期67页慢性支气管炎第7页上感用药选择引发上呼吸道二次感染常见菌种是肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、葡萄球菌和卡他布兰汉菌，所以应选取青霉素、头孢类抗生素或大环内酯类药品。慢性支气管炎第8页院外急性下呼吸道感染炎症累及下呼吸道，常出现发烧、咳嗽、咳痰等特有临床症状，仔细观察咳嗽特点和痰性状对于判断致病菌十分主要。病原菌有病毒、细菌、支原体、真菌和寄生虫等。慢性支气管炎第9页急性支气管炎致病菌及用药干咳或咳嗽伴少许痰液，主要由病毒引发。普通仅用含漱液预防细菌二次感染，但对高龄和免疫力低下患者应考虑短期内（3-5天）给予光谱抗生素。多年来，由支原体、衣原体引发下呼吸道感染，出现干咳、伴少许痰液咳嗽合并发烧等症状也不少见，对此，首先选择红霉素、罗红霉素等大环内酯类和喹唑酮类抗生素。慢性支气管炎第10页粘性白色痰多提醒脱落纤毛上皮细胞和巨噬细胞增加，若痰液检验革蓝氏染色未见细菌要考虑病毒、支原体、衣原体感染，首选大环内酯类抗生素。慢性支气管炎第11页痰呈黄色说明中性粒细胞增加，提醒上述炎症反应强烈或由细菌感染所致。如痰量不多但咳嗽猛烈可能是支气管内膜结核、军团菌肺炎或支原体肺炎早期，应给予特殊注意。慢性支气管炎第12页痰呈脓性基础上可必定是细菌感染，应尽早使用抗生素。慢性支气管炎第13页

慢支炎定义—包含三个别

1.病理性改变

2.临床表现

3.预后慢性支气管炎第14页

慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织慢性非侍异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及重复发作慢性过程为特征。病情若迟缓进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压，肺原性心脏病。慢性支气管炎第15页COPD定义COPD(Chronicobstructivelungdisease):是一个含有气流阻塞特征慢性支气管炎和（或）肺气肿，气流阻塞进行性发展，有个别可逆性，可有气道高反应性。慢性支气管炎第16页慢支炎流行病学资料

它是一个严重危害人民健康常见病，尤以老年人多见，近几年我国外均给予高度重视。慢性支气管炎第17页我国流行病学资料据我国1973年全国个别普查资料统计。慢支炎患病率约为3.82%，随年纪增加而增加，50岁以上者可高达15％左右。1992年我国普查个别统计资料，慢支炎患病率为3.2%。我国15岁以上人群中COPD患者预计约有2500万全国每年因该病死亡人数达100万，致残人数达500-1000万。——中华结核和呼吸杂志年10月583页慢性支气管炎第18页欧美及其它国家COPD发病情况英国和威尔士，每年死于COPD患者高达25000（英国人口为5741万人），是哮喘死亡人数10倍以上。——《戴维森内科学》年，第18版。美国COPD已成为第四大死因，预期到年它将上升为第三大死因，因COPD住院者到达全部住院人数13%。新加坡COPD患病率为3.5%

——中华结核和呼吸杂志年10月583页慢性支气管炎第19页

病因和发病机制

病因还未完全清楚，普通将病因分为外因和内因两个方面慢性支气管炎第20页一、外因

(一〕吸烟（二）感染原因感染（三〕理化原因（四）气候（五〕过敏原因慢性支气管炎第21页(一〕吸烟我国外研究均证实吸烟与慢支发生有亲密关系。吸咽时间愈长。烟量愈大，患病率也愈高，戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。慢性支气管炎第22页吸烟引发慢支炎几个原因吸烟后副交感神经兴奋性增加，使支气管收缩痉挛。呼吸道粘膜上皮细胞纤毛运动受抑制。杯状细胞增生，粘膜分泌增多，使气道净化能力减弱。支气管粘膜充血、水肿，粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功效减弱，均易引发感染。慢性支气管炎第23页

（二）感染原因感染是慢支发生发展主要原因，主要为病毒和细菌感染。慢性支气管炎第24页常见病毒和细菌从痰培养结果发觉，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌四忡为最多见。常见病毒有鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒。慢性支气管炎第25页

（三〕理化原因如刺激性烟雾、粉尘，大气污染。如二氧化硫。二氧化氮、氯气、臭氧等）慢性刺激等常为慢支诱发病因之一。接触工业刺激性粉尘和有害气体工人慢支患病率远较不接触者为高。慢性支气管炎第26页

（四）气候严寒空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜防御功效外还能经过反射引发支气管平滑肌收缩。粘膜血液循环障碍和分泌物排泄困难等，有利于继发感染。慢性支气管炎第27页

（五〕过敏原因

尘埃、尘螨、细菌，真菌，寄生虫、花粉以及化学气体等，都能够成为过敏原因而致病。慢性支气管炎第28页

二、内因（一）呼吸道局部防御及兔疫功效减低（二〕植物神经功效失调（三〕内分泌功效减退慢性支气管炎第29页（一）呼吸道局部防御及

免疫功效减低慢性支气管炎第30页正常情况下呼吸道一直保持无菌状态

正常人呼吸道含有完善防御功效对吸入空气含有过滤，加温和湿润作用。气管、支气管粘膜粘液纤毛运动以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多分泌物。细支气管和肺泡中还存在分泌免疫球蛋白A（SlgA），有抗病毒和细菌作用。慢性支气管炎第31页

全身或呼吸道局部防御及免疫功效减弱，可为慢支炎病人提供内在条件。老年人常因呼吸道免疫功效减退，免疫球蛋白降低，呼吸道防御功效退化．单核吞噬细胞系统功效衰退等致患病率较高。慢性支气管炎第32页

（二〕植物神经功效失调慢性支气管炎第33页

当呼吸道副交感神经反应增高时，对正常人不起作用微弱刺激，可引发支气管收缩痉挛、分泌物增多而产生咳嗽、咳炊、气喘等症状。慢性支气管炎第34页

综合上述原因，当机体抵抗力减弱时，气道存在不一样程度敏感性（易感性）基础上，有一个或各种外因存在，长久重复作用，可发展成为慢支。如长久吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物重复感染，可发生慢性支气管支甚至发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病。慢性支气管炎第35页【病理】慢性支气管炎第36页

早期，上皮细胞纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；慢性支气管炎第37页

病程较久而病情又较重者，炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩；慢性支气管炎第38页

病变发展至晚期，粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。慢性支气管炎第39页

电镜观察可见I型肺泡上皮细胞肿胀变厚，II型肺泡上皮细胞增生；毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化、闭塞；肺泡壁纤维组织弥漫性增生，这些改变在并发肺气肿和肺心病者尤为显著。慢性支气管炎第40页【病理生理】慢性支气管炎第41页

在早期，普通反应大气道功效检验如第一秒用力呼气量（FEV1）、最大通气量、最大呼气中段流量多为正常。但有些病人小气道功效（小于2mm直径气道）已发生异常。伴随病情加重，气道狭窄阻力增加，常规通气功效检验可有不一样程度异常。慢性支气管炎第42页【临床表现】慢性支气管炎第43页

一、症状慢性支气管炎第44页症状特点1.多迟缓性起病——病程较长，重复急性发作而加重。2.主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。3.季节性显著——冬春加重，到夏天气候转暖时多可自然缓解。慢性支气管炎第45页

（一）咳嗽支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内均可引发咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定，普通晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。慢性支气管炎第46页

（二）咳痰因为夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，所以，起床后或体位变动引发刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液普通为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。慢性支气管炎第47页

若有严重而重复咯血，握示严重肺部疾病，如肿瘤。急性发作伴有细菌感染时，则变为粘液腋性，咳嗽和痰量亦随之增加。慢性支气管炎第48页

（三）喘息或气急

喘息性慢支有支气管痉挛，可引发喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。重复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等气急，先有劳动或活动后气喘，严重时动则喘甚，生活难以自理。慢性支气管炎第49页

二、体征慢性支气管炎第50页体征早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在干、湿罗音，多在背部及肺底部咳嗽后可降低或消失。罗音多寡或部位不一定。喘息型罗音可听到哮鸣音及呼气延长而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征慢性支气管炎第51页

三、临床分型、分期慢性支气管炎第52页（一）分型

单纯型主要表现为咳嗽、咳痰。喘息型者除有咳嗽、咳痰外还有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时显著。慢性支气管炎第53页（二）分期1．急性发作期——指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量显著增加，或伴有发烧等炎症表见或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项显著加剧。2．慢性迁延期——指有不一样程度“咳”、“痰”，“喘”症状迁延一个月以上者。3．临床缓解期——经治疗或临床缓解，症状基础消失或偶有轻微咳嗽少许痰液保持两个月以上者。慢性支气管炎第54页【试验室和其它检验】慢性支气管炎第55页一、X线检验早期可无异常。病变重复发作引发支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影，以下肺野较显著。合并肺气肿和肺心病时有肺气肿对应改变慢性支气管炎第56页

二、呼吸功效检验

慢性支气管炎第57页

早期常无异常，如有小气道阻塞时，最大呼气流速、容积曲线在75％和50％肺容量时，流量显著降低，它比第一秒用力呼气容积更为敏感；闭合容积可增加。慢性支气管炎第58页

发展到气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功效障碍肺功效表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量比值降低（＜70％），最大通气量降低（＜预计值80％）；流速-容量曲线减低更为显著。慢性支气管炎第59页三、血液检验慢支急性发作期或并发肺部感染时可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸粒细胞可增多。缓解期多无改变。慢性支气管炎第60页

四、痰液检验

涂片或培养可见肺炎球苗、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球茵等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏杯状细胞。喘息型者常见较多嗜酸粒细胞。慢性支气管炎第61页诊疗标准时间标准——重复咳嗽、咳痰或伴喘息每年发病连续三个月，连续两年或以上。除外其它病变——并排除其它心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊疗。非经典病例诊疗——如每年发病连续不足三个月，而有明确客观检验依据（如X线、呼吸功效等）亦可诊疗。慢性支气管炎第62页

判别诊疗：慢性支气管炎第63页一、哮喘哮喘常于幼年或青年突然起病，普通无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征，发作时两肺充满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏史。喘支多见于中、老年，普通以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音，经典病例不难区分，但哮喘并发慢支和/或肺气肿则难予区分。慢性支气管炎第64页二、支气管扩张含有咳嗽、咳痰重复发作特点，合并感染时有大量脓痰，或有重复和多、少不等咯血史，肺部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺，可有杵状指（趾），X线检验常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT能够判别。慢性支气管炎第65页三、肺结核肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状如口发烧、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经X线检验和痰结核菌检验能够明确诊疗。慢性支气管炎第66页四、肺癌病史方面——年纪常在40岁以上，尤其是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有重复发生或连续痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。试验室检验——X线检验可发觉有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌可能。确诊方法——查痰脱落细胞及经纤支镜活检普通可明确诊疗，另外查体很主要。慢性支气管炎第67页五、矽肺及其它尘肺有粉尘和职业接触史，X线检验肺部可见矽结节，肺门阴影扩充及网状纹理增多可作诊疗。慢性支气管炎第68页【治疗】慢性支气管炎第69页治疗标准针对慢支病因、病期和重复发作特点采取防治结合综合办法。在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、镇咳为主。伴发喘息时，应予解痉平喘治疗。对临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提升机体抵抗力，预防复发为主。慢性支气管炎第70页

一、急性发作用治疗慢性支气管炎第71页

（一）控制感染慢性支气管炎第72页抗生素选取和停用依据感染严重程度和病原菌药敏选取抗生素。能单独应用窄谱抗生素应尽可能防止使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。感染较重者可联合使用抗生素。当感染症状缓解或减轻时，痰转为白色，白细胞总数、中性粒细胞正常时，再用药一周即可停药（依据情况确定口服或静脉用药）。慢性