心境障碍的临床评估

(1)重复出现言语性幻听。

(2)思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。

(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中止，或强制性思维。

(4)被动、被控制或被洞悉体验。

(5)原发性妄想，或其它荒谬妄想。

(6)思维逻辑倒错、病理象征性思维，或语词新作。

(7)情感倒错或显著情感冷淡。

(8)担心综合征、怪异行为，或愚蠢行为。

(9)显著意志活动减退或缺乏。

（1）兴趣丧失、无愉快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）精神运动性迟滞或激越；（4）自我评价过低、自责，或有内疚感；（5）联想困难或自觉思索能力下降；（6）重复出现想死念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；（8）食欲降低或体重显著减轻；（9）性欲减退。精神分裂症症状标准抑郁发作症状标准精神分裂症与抑郁发作症状学标准心境障碍的临床评估第1页发作模式评定发作频率评定临床特征评定抑郁相躁狂相混合相一定时间内发作次数间歇期抑郁关键症状把握焦虑和躯体症状自杀风险评定心境障碍临床评定心境障碍的临床评估第2页正常抑郁躁狂心境障碍常见发作模式心境障碍的临床评估第3页

(轻躁狂或情绪激越)躁狂抑郁躁狂发作间期无症状心境恶劣轻躁狂心境障碍常见发作模式心境障碍的临床评估第4页抑郁正常心境躁狂轻躁狂混合发作心境障碍常见发作模式心境障碍的临床评估第5页恶劣心境模式心境障碍的临床评估第6页双重抑郁模式心境障碍的临床评估第7页基层应重视发作类型心境障碍的临床评估第8页常见抑郁轻度抑郁亚综合征症状性抑郁（SSD）重复发作短暂抑郁（RBD）慢性激惹状态4123重性抑郁5心境障碍的临床评估第9页需要注意抑郁在抑郁基础上混合有4个以上躁狂症状，尤其是以下几个症状，诊疗价值更大①易激惹②压力性思维③精神运动性激越④注意障碍。混合性抑郁（DMX）多见于女性，普通发病较早，病程长，重复发作，症状不经典，多有家族史。激越性抑郁（AD）非经典性抑郁早期发觉一些抑郁症病人，体重是增加，睡眠是增多，食欲旺盛，全身沉重，如同灌了铅，对外界评价十分敏感。心境障碍的临床评估第10页三环类抗抑郁剂无效，MAOI则效果很好，抑郁体验与经典抑郁不一样，多有反应性情绪，惊慌发作焦虑，空洞抑郁体验，情绪扩大化，过分忧愁等三环类抗抑郁剂MAOI非经典性抑郁心境障碍的临床评估第11页以后为之制订标准基本症状为反应性情绪，相关有过分睡眠、过分饮食，灌铅样麻痹及人际关系敏感。过渡睡眠为每七天大于3天10小时以上睡眠；灌铅样麻痹要求为一天1小时以上，每七天大于3天。心境障碍的临床评估第12页不经典抑郁最少有7个以上标准和概念：说明它确实存在并确实不经典，主要特征是123伴有显著人格特征反向植物神经症状（包含焦虑-恐怖，晨轻夜重，入睡困难-嗜睡，贪食，体重增加）生物学症状较抑郁症显著心境障碍的临床评估第13页非经典性抑郁DSM-Ⅳ标准：病人应符合以下4项中2项1、情绪低落时食欲增加，体重增加5千克以上；2、情绪低落时睡眠增加，大于10小时，或比不抑郁时多2个小时以上；3、四肢沉重无力；4、对被拒绝过于敏感，造成严重社会或职业功效损害。心境障碍的临床评估第14页需要重视躁狂1、激越性躁狂：突出表现为激惹性增高，敌意显著，似乎随时都有愤恨情绪。与之相关因子：失控—不稳定、偏执—敌意、高涨—抑郁、缺点症状、性欲增强。2、混合性躁狂：以躁狂症状为主，但伴有抑郁症状，包含不寻常担心、焦虑、易激惹、抑郁等。尤其是自杀意念，是一个主要诊疗指标。这种现象可能会与混合性抑郁或激越性抑郁相混同。混合性抑郁是指重性抑郁发作，同时最少有以下症状中2项，①激惹性②激越③比赛性或压力性思维（racingthought）。心境障碍的临床评估第15页需要重视躁狂3、心境恶劣性躁狂：本质和混合性躁狂没什么不一样，但大多数情况下要有5个以上抑郁症状。4、慢性激惹状态：临床上并不少见，却从没有被重视，厂家不会宣传，学院派教授也不去关注。心境障碍的临床评估第16页混合状态非A+非B=C?心境障碍的临床评估第17页在情感世界里，水与火是能够共融，悲喜交加、哭笑不得、百感交集是常见心境障碍的临床评估第18页抑郁发作病人中，最少有一项躁狂症状病人，大约占到90%90%有一项躁狂症状心境障碍的临床评估第19页情感高涨思维奔逸易激惹一个抑郁病人，伴少许躁狂症状时，不要轻易诊疗混合状态心境障碍的临床评估第20页暗含逻辑关系也说明抑郁为主伴有少许躁狂表现病人不在此范围对混合发作病人，普通不会应用抗抑郁剂心境障碍的临床评估第21页在躁狂中，心境恶劣因子抑郁心境愉快感缺乏罪恶感自杀疲劳焦虑占有2个以上时，可定义为混合状态混合心境障碍的临床评估第22页抑郁躁狂混合发作心境障碍的临床评估第23页用两条河流交汇来比喻更为恰当混合心境障碍的临床评估第24页它是在躁狂背景上，含有不一样数量和不一样程度抑郁症状来定义是一个有意义和实用性概念，指心境恶劣性躁狂和混合性躁狂之间一条过渡带混合谱系心境障碍的临床评估第25页心境恶劣性躁狂37%双相障碍中(unit:%)伴5个或更多抑郁症状伴2个或更多抑郁症状“混合性躁狂”6.7%心境障碍的临床评估第26页恶劣心境双相Ⅱ型(连续性和可演变性)环性障碍抑郁性神经症心境障碍连续谱系双相谱系概念心境障碍的临床评估第27页1983年Akiskal提出了双相谱系障碍环性心境未归类双相障碍分裂情感障碍不是双相情感障碍一个亚型，而是泛指与双相相关障碍。双相-Ⅰ型双相-Ⅱ型混合发作或心境恶劣状态心境障碍的临床评估第28页双相障碍谱系GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990

躁狂轻躁狂抑郁重度抑郁

正常 环性 环性心 双相情感 双相情感情感改变 人格 境障碍 障碍II型 障碍I型 正常心境障碍的临床评估第29页

如忠实遵照双相谱系观点，纯粹单相抑郁只不过是理论上期望，任何病例或多或少都存在双相可能，只不过是差异程度不一样而已心境障碍的临床评估第30页复发风险1发作50%2发作70%-90%3发作﹥90%抑郁发作频率影响心境障碍的临床评估第31页发作频率评定发作频率发生改变病人，面临一个很尤其“关口”，决定着疾病发展方向。病情复杂化：出现转相或者快速循环现象，使疾病变得复杂，如发作提前到来、发作次数增加、治疗难度加大且效果不好、久病不愈、病程迁延。心境障碍的临床评估第32页发作速率评定快速循环：指在一年当中发作4次以上。深入又可分为超快速（几天-几周）；极快速（一天之内）；混合状态（同时出现）和连续循环（不存在2次发作正常间歇）。抗抑郁剂问世，快速循环成倍增加，说明抗抑郁剂可能是转相能量主要起源之一。抗抑郁药品引发躁狂，哪怕仅仅一次，也将是快速循环开始一个主要标志。心境障碍的临床评估第33页50%重性抑

郁病人经历

一次发作20%病人表

现为复发病程30%病人变成

慢性抑郁抑郁障碍复发心境障碍的临床评估第34页时间属性主要性一样表达在症状评定当中心境、激情和情绪常有因一时、过分情绪反应前来就诊患者，但即便是强度极其出格情绪，假如连续时间很短，就不含有大诊疗价值，除非它重复屡次出现。临床特征评定心境障碍的临床评估第35页连续性疲乏精力缺乏情绪低落关键症候群抑郁关键症候群心境障碍的临床评估第36页抑郁症关键——缺乏动力、欲望疲乏、精力低下缺乏兴趣迟滞注意不集中无价值感、无助感、无用感无法体验乐趣等此组症状为“动力缺乏症状群”，是抑郁症关键症状临床表现心境障碍的临床评估第37页35%34%31%疲乏，无动力焦虑35%有心境低，疲乏，缺乏精力，缺乏动力31%以焦虑为主诉抑郁病人临床表现分布

34%有轻度疲乏，缺乏精力，并有过分担心和轻易被击垮心境障碍的临床评估第38页抑郁症关键症状躯体症状焦虑躯体症状和焦虑是两种经常掩盖抑郁关键症状症状群可能掩盖抑郁关键症状情况心境障碍的临床评估第39页动力缺乏症状群：缺乏精力抑郁心境迟滞缺乏兴趣无乐趣绝望无助无价值自罪感两种症候群焦虑激越症状群:

激越焦虑担心不安恐惧强迫责备他人心境障碍的临床评估第40页抑郁心境丧失乐趣焦虑缺乏精力缺乏兴趣注意力不集中缺点感用SADD评定抑郁症最常见症状(>75%)心境障碍的临床评估第41页抑郁/沮丧/心境低落 76%疲乏/无精力/倦怠 73%睡眠中止/少于正常 63%情绪/时常哭泣/想哭 59%焦虑/不安/害怕 57%最常见抑郁症状比率心境障碍的临床评估第42页三分之二

抑郁症病人

有自杀念头10%-15%抑

郁症病人自杀抑郁障碍造成自杀率自杀风险评定心境障碍的临床评估第43页双相障碍与自杀风险双相障碍终生自杀风险(10-20%)高于其它任何一个精神科疾病或躯体疾病最少25-50%双相障碍患者一生中有过一次以上自杀企图双相抑郁患者自杀风险高于双相躁狂患者Baldessarinietal1999;Jamison双相抑郁(73%)混合状态(16%)双相躁狂(11%)心境障碍的临床评估第44页人类对死亡恐惧与生俱来“我”----没了！对自我意识消失恐惧没有些人不怕死心境障碍的临床评估第45页完全自杀以自我结束生命为临床表现一个自我伤害冲动行为，其结果是自杀死亡，简称自杀。自我伤害冲动行为常是致死性（枪杀、坠楼），男性多见。完全自杀与自杀企图概念自杀企图（未遂）有意对自己身体造成伤害，但未造成死亡。自我伤害冲动行为常为非致死性（过量服药、割腕），女性多见。亦称自伤或蓄意自伤。心境障碍的临床评估第46页1950年1995年1950年，男:女=3.2:11995年，男:女=3.6:1世界范围内男性自杀率大约增加49%，女性大约增加33%。自杀流行病学研究年预计到年，男:女=

3.9:1心境障碍的临床评估第47页我国A28万人自杀死亡B最少200万人自杀未遂C15～34岁年轻人中每10万人就有26人自杀死亡，自杀是排在该年纪段第1位死亡原因E一个人自杀最少要让周围5个人情绪和生活受到严重、长久影响D自杀是我国人群第5位死因自杀一个就太多了心境障碍的临床评估第48页我国自杀特点与其它国家差异自杀流行病学研究农村自杀率是城市3倍女性自杀率比男性高25%自杀死亡者大部分吞服农药而死40%自杀者在死亡前接收医学抢救但未能成功30%自杀者在自杀时不伴有精神障碍心境障碍的临床评估第49页自杀流行病学研究

WHO预测，年全世界大约有153万人死于自杀，自杀未遂者大约是这个数10至20倍。平均每20秒就有一人自杀平均每1--2秒就有一人自杀未遂心境障碍的临床评估第50页果断而隐秘多发生在疾病缓解早期多发生在清晨有绝望、后悔、自责和焦虑性抑郁症状时药品治疗开始后两周内药品治疗不良反应严重抑郁症患者自杀行为特征心境障碍的临床评估第51页自杀行为严重者担心自杀会影响到孩子和父母，从而自杀前先杀死这些亲人。自杀常发生在病人感到极度失望时，但也可能出现在抑郁障碍症状较轻时候，这类自杀没有任何先兆。自杀行为往往继发于一个难以控制自杀冲动，病人自己也说不清自杀原因。心境障碍的临床评估第52页寻找自杀危险原因即使已经发觉许多自杀危险原因，但不一定都适合用于临床。其中，无望、自杀企图、既往自杀史是临床上主要三个自杀危险原因。Kraepelin认为精神运动性抑制可降低自杀发生，但当迟滞减轻而仍有没有望感时候，自杀危险增高。心境障碍的临床评估第53页不好预料自杀许多临床医生有这么经验，即在看起来病人病情好转情况下却发生了自杀。病人在做出自杀决定时常表现得相当平静，自杀计划也往往被愉快表象所掩盖。心境障碍的临床评估第54页造成自杀预测指标死前两周抑郁症状显著曾经自杀未遂自杀时有急性应激事件死前一个月以上时期内生活质量差死前两天有严重人际冲突严重慢性刺激朋友或相关系人曾有自杀行为血亲曾有自杀行为死前一个月以上时期内社交水平差心境障碍的临床评估第55页亲属及朋友曾有自杀行为抑郁自杀未遂史生活质量差急慢性生活应激源自杀危险原因自杀危险原因心境障碍的临床评估第56页精神障碍人格障碍躯体障碍社会原因社会环境、家庭关系、职业、移居与移民、当代化、文化与宗教抑郁症、双相障碍、精神活性物质滥用、焦虑障碍、进食障碍、适应障碍、精神分裂边缘型自恋型演出型癌症爱滋病中风自杀高危人群高危人群心境障碍的临床评估第57页自杀致死预测原因男性单身、离异或寡居失业或退休慢性躯体疾病严重精神障碍人格障碍酒精或其它物质滥用留下遗书心境障碍的临床评估第58页住院治疗指征（一项以上）含有强烈自杀意念或自杀尝试有连续自杀愿望或计划含有严重精神病性症状或物质滥用对冲动控制力弱，无力阻止自杀社会支持差近期严重社会应激、丧失或情感创伤心境障碍的临床评估第59页SADPERSONS自杀风险评定量表（每一项1分。急诊评定标准：3~4分，亲密观察；5~6分，强烈提议住院；7~10分，马上住院。）S性别（sex,男）A年纪（age,小于20岁或大于45岁）D