围术期支气管痉挛专家讲座

围术期支气管痉挛临床表现围术期发生急性支气管痉挛，主要表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，气道阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，展现可逆性呼气梗阻及喘鸣，人工呼吸挤压呼吸囊阻力很大，甚至不能进气展现下呼吸道阻塞，也可并发大量粘稠痰液。听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为显著，但严重者哮鸣音反而降低。若不及时给予解除，患者因不能进行有效通气，不但可引发严重点缺氧和CO2蓄积，还可造成血流动力学改变，甚至发生心率失常和心跳骤停。围术期支气管痉挛专家讲座第1页围手术期支气管痉挛诊疗围手术期支气管痉挛诊疗并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力显著增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为显著；EtCO2或PaCO2可稍下降；严重者哮鸣音反而降低，EtCO2或PaCO2显著升高，SpO2或PaO2显著降低围术期支气管痉挛专家讲座第2页围手术期支气管痉挛判别诊疗(一)气管导管位置不妥(二)导管阻塞(三)肺水肿(四)张力性气胸(五)胃内容物吸入(六)肺栓塞围术期支气管痉挛专家讲座第3页围术期支气管痉挛易发原因

一、支气管痉挛高危人群1.近期上呼吸道感染2.吸烟3.哮喘与支气管痉挛史二、支气管痉挛促发原因1．气道高反应性：患有呼吸道疾病患者如支气管哮喘或慢性炎症，使气道对各种刺激反应较正常人更为敏感。

2．与麻醉手术相关神经反射：如牵拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牵张反射都可成为诱发气道收缩原因。围术期支气管痉挛专家讲座第4页3．气管插管等局部刺激是麻醉诱导期间发生气道痉挛最常见原因4．应用了含有兴奋迷走神经、增加气道分泌物，促使组胺释放麻醉药、肌松药或其它药品围术期支气管痉挛专家讲座第5页围手术期支气管痉挛处理（一）对症治疗，去除病因1．面罩给氧，必要时施行辅助或控制通气2．分析明确病因，消除刺激原因，如与药品或生物制品等相关，则应马上停用。3．对已插管患者应用吸痰管排除气道机械梗阻，同时应检验气管插管位置，以解除导管尖端触及隆突而诱发支气管痉挛可能。4．麻醉过浅者宜加深麻醉。全麻期间一旦诊疗支气管痉挛，简单初步治疗是加深麻醉。尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严重支气管痉挛可能不是完全有效，可能还会引发严重低血压和心律失常，但通常加深吸入麻醉药如异氟烷等多能减轻痉挛。当通气严重障碍时，可静脉注入氯胺酮经过内源性儿茶酚胺释放扩张支气管。5．还未肌肉松弛全麻患者，呼吸用力过分可能加重气道阻塞，所以应给予肌松药。围术期支气管痉挛专家讲座第6页（二）药品治疗1．拟肾上腺素能药品肾上腺素与异丙肾上腺素：当前许多临床医生依然首选肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～0.5mg。异丙肾上腺素往往经过气雾吸入给药。该两药品产生支气管扩张β2作用时往往伴有心脏兴奋不良β1作用，造成快速性心律失常围术期支气管痉挛专家讲座第7页β2-选择性药品：为治疗急性支气管痉挛首选药品，其中最含有代表性β2-选择性药品包含舒喘宁（灵）（沙丁胺醇）、间羟舒喘宁（特布他林、博利康尼、叔丁喘宁）。间羟舒喘宁普通仅用于口服和肠道外给药，均可伴有心动过速和肌颤。舒喘灵是当前应用最广β2激动剂，其气雾剂每揿约100ug，普通用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5～6min起效，30～60min抵达最大作用，连续约3～4h。必须注意是经气管导管给药后，绝大部分药品沉积在气管导管内壁，真正抵达气道剂量不足吸入量10%，所以可能需要5～10揿围术期支气管痉挛专家讲座第8页2．茶碱类药品普通认为氨茶碱是支气管痉挛患者维持治疗标准方法。不过，氨茶碱在围手术期支气管痉挛中治疗作用还有争议，许多学者研究显示，围手术期急性支气管痉挛时不主张应用氨茶碱。氨茶碱治疗支气管痉挛血清浓度范围相当狭窄，为10～20ug/ml。所以，及时监测血清浓度，以到达治疗范围血清浓度，预防中毒发生含有主要作用。围术期支气管痉挛专家讲座第9页3．糖皮质激素糖皮质激素是最有效抗炎药，可显著抑制炎性介质和细胞因子合成和释放，减轻微血管渗漏，抑制腺体分泌，从而减轻支气管黏膜充血、水肿，改进气流受限。另外因为含有抑制炎性介质和上调β2受体作用，也间接起到舒张支气管平滑肌作用。所以，在急性发作时处理上，糖皮质激素起到了主要作用。治疗哮喘急性发作糖皮质激素要求起效快速，抗炎作用强，半衰期适中，不良反应轻，惯用药品包含氢化可松、泼尼松（强松）、甲泼尼龙（甲强龙/美卓乐）和地塞米松等。围术期支气管痉挛专家讲座第10页4．抗胆碱能药品吸入、静注或肌注抗胆碱能药品后，支气管扩张作用起效（20～30min）较慢，用于支气管痉挛发作预防效果优于治疗效果5．其它药品（1）利多卡因：可能有利于逆转一些支气管痉挛，不过用于预防价值更大。（2）介质阻释剂（炎症细胞稳定剂）：色甘酸钠、酮替酚、利喘平等（3）介质拮抗剂：H1受体拮抗剂、PAF拮抗剂、白三烯受体拮抗剂等围术期支气管痉挛专家讲座第11页（三）纠正缺氧与二氧化碳蓄积（四）维持水、电解质与酸碱平衡

自主呼吸患者发生支气管痉挛时可因呼吸用力和大量出汗，易发生脱水。严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。应注意维持水、电解质与酸碱平衡。围术期支气管痉挛专家讲座第12页围术期支气管痉挛预防临床对围术期支气管痉挛麻醉处理重点应放在预防上。术前可请呼吸专科医师会诊，必要时应用激素、支气管扩张药、抗生素等作为手术前准备。对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘史患者应仔细了解其过去发病情况，分析可能存在诱发原因。术前应禁吸烟2周以上。若近期有炎症急性发作，则应延缓择期手术2～3周。原已应用抗哮喘药者术前无须停用围术期支气管痉挛专家讲座第13页对已用激素治疗患者，术前需要增加剂量以预防肾上腺皮质功效不全和减轻炎症反应采取区域麻醉者阻滞平面不宜超出T6。在区域麻醉术中和术后给以鼻导管吸氧、局麻药中加用肾上腺素、静脉给予类固醇类激素、辅以完善镇静及施行术后镇痛等办法，都有利于预防支气管痉挛。围术期支气管痉挛专家讲座第14页预防支气管痉挛急性发作，最主要标准是在气管插管前对气道进行充分麻醉。全麻诱导前即刻吸人β2—受体激动剂或应用抗胆碱