心脏检查专题知识讲解专家讲座

心脏检查(physicalexaminationofheart)

心脏检查专题知识讲解第1页检验方法:视、触、叩、听检验条件：环境平静；光线适当；仰卧位或坐位；充分暴露胸部；

心脏检查专题知识讲解第2页心脏视诊

心前区隆起和凹陷

心尖搏动

心前区异样搏动心脏检查专题知识讲解第3页1心前区隆起和凹陷正常人无异常隆起及凹陷先天性心脏病和右室增大时——隆起大量心包积液时——隆起鸡胸和漏斗胸——提醒可能合并先天性心脏病心脏检查专题知识讲解第4页2心尖搏动

胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处心脏检查专题知识讲解第5页(2)心尖搏动位置改变

影响原因：横膈、纵膈、心脏大小、体位临床意义：生理性、病理性生理性：体型：肥胖、瘦长者体位：仰卧—上移；左卧–左移2.0~3.0cm;右卧—右移1.0~2.5cm其它：妊娠、小儿心脏检查专题知识讲解第6页心尖搏动位置改变心脏检查专题知识讲解第7页病理性胸部疾病：

胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健侧移位肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间胸廓或脊柱畸形心脏疾病：左室增大左下移位右室增大左移位左右室均增大左下移位、心前向两侧扩大、右位心腹部疾病：腹水、腹腔巨大肿瘤

心脏检查专题知识讲解第8页心尖博动强度及范围改变心脏检查专题知识讲解第9页(3)心尖搏动强度和范围改变生理情况：胸壁厚薄不一样，或肋间变窄、变宽时，心尖搏动强度和范围对应改变、运动

病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎，右室显著肥大。心脏检查专题知识讲解第10页3心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间搏动——肺动脉高压。胸骨左缘第3·4肋间搏动——右室肥大。剑突下搏动——右室肥大或者腹主动脉瘤。胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝搏动——升主动脉瘤或主动脉弓瘤。心脏检查专题知识讲解第11页心脏触诊心脏检查专题知识讲解第12页

触诊内容：

心尖搏动及心前区搏动（抬举性搏动：左室肥大）

震颤心包摩擦感方法：心脏检查专题知识讲解第13页心脏震颤震颤——猫喘是器质性心脏病特征性体征之一有震颤即有杂音强度与狭窄程度相关有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。

内容：位置、时相、临床意义心脏检查专题知识讲解第14页心前区震颤临床意义

时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3~4肋间室间隔缺损心尖部重度MS舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭心脏检查专题知识讲解第15页3、心包摩擦感

(pericardialrub)形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。特点：心前区胸骨左缘第4肋间显著，收缩和舒张期都有，坐位前或呼倾气未显著。心包积液时消失。心脏检查专题知识讲解第16页心脏叩诊心脏检查专题知识讲解第17页叩诊要领：先左后右由下而上由外向内心脏检查专题知识讲解第18页正常心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线9cm心脏检查专题知识讲解第19页心浊音界各部组成心左缘1、主动脉结2、肺动脉段3、左心耳4、左心室心脏检查专题知识讲解第20页心浊音界改变及临床意义心脏本身原因心外原因心脏检查专题知识讲解第21页左心室增大心左界向左下扩大心浊音界呈靴型常见于主闭、高心又称主动脉型心心脏检查专题知识讲解第22页右心室增大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大常见于肺心、二狭心脏检查专题知识讲解第23页双心室扩大心浊音界向两侧扩大称普大型心常见于扩张型心肌病、全心衰竭心脏检查专题知识讲解第24页左房及肺动脉扩大肺动脉段向外扩大心腰饱满或膨出心界如梨型常见于二尖瓣狭窄又称二尖瓣型心心脏检查专题知识讲解第25页心包积液心界向两侧扩大坐位时心界呈烧瓶样卧位时呈球型心界随体位而变心脏检查专题知识讲解第26页心脏听诊心脏检查专题知识讲解第27页心脏瓣膜听诊区为心脏各瓣膜开闭时产生声音与各瓣膜解剖位置并不完全一致心脏检查专题知识讲解第28页心脏瓣膜听诊区二尖瓣区心尖部（心尖搏动最强位置）肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第三肋间三尖瓣区 胸骨左缘第4、5肋间心脏检查专题知识讲解第29页听诊次序1、二尖瓣区2、肺动脉瓣区3、主动脉瓣区4、主动脉瓣第二听诊区5、三尖瓣区心脏检查专题知识讲解第30页听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音心脏检查专题知识讲解第31页1、心率指每分钟心搏次数正常：60-100次/分钟窦性心动过速：成人心率超出100次/分婴幼儿心率超出150次/分窦性心动过缓：心率低于60次/分心脏检查专题知识讲解第32页2心律窦性心律不齐早搏心房颤动心脏检查专题知识讲解第33页房颤听诊特点

心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率少于心率（脉搏短绌）心脏检查专题知识讲解第34页3心音第一心音第二心音

第三心音

第四心音(病理）心脏检查专题知识讲解第35页第一心音1、心室收缩（收缩期）开始2、二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶振动所致3、其它原因心脏检查专题知识讲解第36页第二心音1、心室舒张（舒张期）开始2、主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭，瓣叶振动所致3、其它原因心脏检查专题知识讲解第37页心脏检查专题知识讲解第38页第一心音和第二心音判别心脏检查专题知识讲解第39页第三心音在舒张早期，第二心音之后心室快速充盈引发室壁振动所致常见于青少年和儿童心脏检查专题知识讲解第40页第四心音舒张晚期，第一心音前与心房收缩相关常为病理性心脏检查专题知识讲解第41页心音改变强度改变性质改变心音分裂心脏检查专题知识讲解第42页第一心音强度改变增强二尖瓣狭窄P-R间期缩短心动过速AVB时房室分离（大炮音）减弱二尖瓣关闭不全P-R间期延长心肌收缩力减弱,心梗、心衰心脏检查专题知识讲解第43页第二心音强度改变（一）A2增强主动脉内压力增强见于高血压P2增强肺动脉高压见于二狭、二闭、左心衰左向右分流先心心脏检查专题知识讲解第44页第二心音强度改变（二）A2减弱主动脉内压力减弱主狭、主闭P2减弱肺动脉内压力减弱肺狭、肺闭心脏检查专题知识讲解第45页第一、第二心音同时增强心脏活动增强时，如劳动、激动等胸壁较薄者同时减弱心肌严重受损和循环衰竭心包积液、胸腔积液、肺气肿等肥胖者心脏检查专题知识讲解第46页心音性质改变钟摆率、胎心率病情危重主要体征见于急性心肌梗塞、重症心肌炎心脏检查专题知识讲解第47页心音分裂

二尖瓣与三尖瓣（主动脉瓣与肺动脉瓣）关闭不一样时，形成第一心音（第二心音）分裂心脏检查专题知识讲解第48页第一心音分裂

—三尖瓣关闭显著迟于二尖瓣电延迟右束支传导阻滞机械延迟右心衰竭、肺动脉高压、Ebstein畸形心脏检查专题知识讲解第49页第二心音分裂生理分裂通常分裂固定分裂反常分裂心脏检查专题知识讲解第50页

生理分裂

（physiologicsplitting）可见于大多数正常人，尤其儿童和青年深吸气末可闻及，因为吸气时胸腔负压增加，右心回心血量增多，右室排血延长，使肺动脉瓣关闭显著晚于主动脉瓣关闭。心脏检查专题知识讲解第51页通常分裂最常见肺动脉瓣关闭延迟：CRBBB、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄；主动脉瓣关闭提前：二尖瓣关闭不全、室间隔缺损。心脏检查专题知识讲解第52页固定分裂

（fixedsplitting）不受呼吸影响常见于房间隔缺损心脏检查专题知识讲解第53页

反常分裂

（paradoxicalsplitting）又称逆分裂（reversedsplitting)P2在前，A2在后为病理性，是主要心脏体征见于CLBBB、主动脉狭窄心脏检查专题知识讲解第54页4额外心音在原有心音之外，额外出现病理性附加心音。舒张期额外心音奔马律开瓣音心包叩击音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩期喷射音喀喇音心脏检查专题知识讲解第55页舒张期奔马律在舒张期出现病理性S3或S4，与原有心音共同组成奔马律是心肌严重受损主要体征心脏检查专题知识讲解第56页舒张早期奔马律是最常见一个奔马律又称第三心音奔马律又称室性奔马律音调较低强度较弱在S2后心尖部最清楚呼气末显著，吸气时减轻心脏检查专题知识讲解第57页

舒张早期奔马律

与第三心音判别心脏检查专题知识讲解第58页舒张早期奔马律

临床意义反应左室功效低下，左室舒张期容量负荷过重，心肌功效严重障碍；提醒左室充盈压、左房压、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）升高，心脏指数（CI）和射血分数（EF）下降。心脏检查专题知识讲解第59页舒张晚期奔马律收缩期前奔马律第四心音奔马律房性奔马律反应心室收缩期压力负荷过重以及心肌顺应性下降心脏检查专题知识讲解第60页开瓣音

(openingsnap)音调高响亮、清脆、短促，呈拍击样听诊部位在心尖部及其内侧呼气时增强见于二尖瓣狭窄为主病变是二尖瓣分离术适应症参考条件听到OS—轻、中度狭窄及部分严重狭窄，瓣膜弹性及活动度很好OS消失—狭窄严重且瓣膜钙化或伴有显著二闭心脏检查专题知识讲解第61页心包叩击音见于缩窄性心包炎出现在S2后，声音短促与心室舒张受限相关心脏检查专题知识讲解第62页肿瘤扑落音与开瓣音类似，音调较轻常随体位改变而变为心房粘液瘤常见体征心脏检查专题知识讲解第63页心脏杂音

(cardiacmurmurs)心脏检查专题知识讲解第64页杂音产生机制层流与湍流旋涡形成冲击与振动心脏检查专题知识讲解第65页杂音产生机制

(一)血流加速—运动、发烧、甲亢、贫血心脏检查专题知识讲解第66页杂音产生机制

（二）血液粘稠度降低—中重度贫血心脏检查专题知识讲解第67页杂音产生机制

（三）瓣膜口狭窄或关闭不全—器质性或相对性心脏检查专题知识讲解第68页杂音产生机制

（四）异常通道—先心、血管瘘心脏检查专题知识讲解第69页杂音产生机制

（五）心腔内漂浮物—血栓、赘生物心脏检查专题知识讲解第70页杂音产生机制

（六）血管腔扩大或狭窄—主动脉缩窄、肾动脉狭窄心脏检查专题知识讲解第71页杂音听诊关键点

最响部位时期性质传导强度体位、运动、呼吸影响心脏检查专题知识讲解第72页最响部位

心尖部——二尖瓣病变主动脉瓣区——主动脉瓣病变肺动脉瓣区——肺动脉瓣病变胸骨下端——三尖瓣病变胸骨左缘3、4肋间（SM）——室缺胸骨左缘2、3肋间（连续性杂音）——PDA心脏检查专题知识讲解第73页时期

收缩期杂音（早、中、晚期及全期）舒张期杂音（早、中、晚期及全期）连续性杂音心脏检查专题知识讲解第74页性质

吹风样、隆隆样（滚筒样）、叹气样（灌水样）、机器样、乐音样、鸟鸣样柔和与粗糙（功效性和器质性）心脏检查专题知识讲解第75页吹风样—二尖瓣区、SM—二闭隆隆样—心尖区、DM——二狭叹气样—主动脉瓣区——主闭机器样—PDA乐音样—瓣膜穿孔、腱索断裂鸟鸣样—风湿性心瓣膜病心脏检查专题知识讲解第76页传导二闭（SM）—左腋下、左肩胛下区二狭（DM）—局限主狭（SM）—颈部、胸骨上窝主闭（DM）—沿胸骨左缘下传三闭（SM）—心尖部心脏检查专题知识讲解第77页杂音强度杂音强度取决于：狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力心脏检查专题知识讲解第78页杂音强度改变递增型—二尖瓣狭窄DM递减型—主动脉关闭不全DM递增递减型（菱形）—主狭（SM）连续型—动脉导管未闭一贯型—二尖瓣关闭不全SM心脏检查专题知识讲解第79页杂音强度分级心脏检查专题知识讲解第80页体位对杂音影响心尖部：左侧卧位响；主动脉瓣区：坐位、前倾位响心脏检查专题知识讲解第81页呼吸对杂音影响深吸气时：胸腔压力，静脉回流，肺循环血容量，右心排量>左心；心脏顺钟向转，三尖瓣靠近胸壁，所以三闭及肺闭杂音。深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣（狭窄及关闭不全）杂音。Valsalva动作：杂音均减弱，IHSS。心脏检查专题知识讲解第82页运动对杂音影响运动后，心排量增加，心脏杂音普通都增强。心脏检查专题知识讲解第83页二尖瓣区收缩区杂音1、功效性：常见；见于发烧、甲亢、猛烈运动等；吹风样，柔和、2/6级，时限短，局限。心脏检查专题知识讲解第84页二尖瓣区收缩期杂音2、相对性：二尖瓣相对性关闭不全引发；见于扩张型心肌病、高心等；吹风样、柔和、不传导。心脏检查专题知识讲解第85页二尖瓣区收缩期杂音3、器质性：

见于风心二闭、二脱、乳头肌功效失调；吹风样，高调，粗糙、3/6级以上，时间长，常掩盖第一心音，向左腋下传导，吸气时减弱，左侧卧位显著。心脏检查专题知识讲解第86页三尖瓣区收缩区杂音1、相对性：多见。右室扩大所致，听诊与二闭类似，吸气时增强，可传导至心尖部。2、器质性：极少见。心脏检查专题知识讲解第87页主动脉瓣区收缩期杂音器质性：多见。主要见于主动脉狭窄。为喷射性、吹风样、菱形、不掩盖第一心音，粗糙，有震颤，向颈部传导，Ａ２减弱。心脏检查专题知识讲解第88页主动脉瓣区收缩期杂音相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压等。柔和、无震颤、沿胸骨右缘向下传导，Ａ２亢进。心脏检查专题知识讲解第89页肺动脉瓣区收缩期杂音功效性：多见于儿童及青少年。杂音柔和、音调低、不向远处传导，２／６级以下，卧位显著。相对性：见于二狭、房缺肺高压，肺动脉扩张肺动脉瓣相对性狭窄。器质性：见于先天性肺狭，杂音喷射性，响亮且粗糙，大于３／６级，有震颤，Ｐ２减弱Ｓ２分裂。心脏检查专题知识讲解第90页室间隔缺损胸骨左缘第３、４肋间响亮粗糙收缩期杂音，３／６级以上，伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音