临床骨折总论骨科规培教学

骨折总论骨折的定义---

骨的完整性或连续性中断“骨折”的病名出自唐代王焘的《外台秘要》。骨折的中西医病名相同。甲骨文已有“疾骨”、“疾胫”等病名。骨折的成因1、外因2、内因直接暴力（外因）

①骨折多为横断或粉碎形，若发生在前臂或小腿，骨折部位多在同一平面②所合并的软组织损伤也重；③如为开放性骨折，创口为外来暴力所引起，污染比较严重，易招致感染。前臂双骨折股骨干骨折间接暴力（外因）

①骨折线通常为斜形或螺旋形，若发生在前臂或小腿，骨折部位多不在同一平面;②间接暴力所引起的软组织损伤较轻；③若为开放性骨折，创口多为骨断端由内向外刺破皮肤所引起，污染轻，感染率低。胫腓骨骨折肌肉拉力（外因）①由肌肉、韧带急骤强烈收缩或牵拉造成，多发生在肌肉、韧带的附着点;②多为撕脱骨折或横断骨折髌骨骨折积累性劳损（外因）①累积性外力反复积累，可造成的骨折称疲劳性骨折。②多在长途跋涉后发生，以第二、三跖骨及腓骨干下1/3多见；③多无移位，但愈合慢，骨痂生长与骨小梁骨折并存。应与骨肿瘤相鉴别。2.内因⑴骨的解剖部位与结构状况①四肢骨的疏松部与致密部交接处(长骨干骺端)；锁骨中外1/3处②骨骼结构薄弱处是骨折的好发部位(锁骨的中外1/3处)；松质骨密质骨③脊柱的活动段与静止段交界部(颈胸、胸腰段脊柱)。颈椎胸椎腰椎脊柱（左：侧位，右：正位）⑵年龄：不同的年龄段骨折的发病率不同。⑶健康状况:一些全身性代谢性、内分泌性疾病、如糖尿病、骨质疏松症患者易发骨折，其愈合困难较大。④骨骼病变：骨感染、肿瘤、结核等病变可使骨的结构或强度发生改变，易出现骨折。病理性骨折明确骨折的部位和性质，正确、完善地诊断和选择合适的治疗方法骨折分类骨折是否和外界相通闭合骨折和开放骨折胫腓骨开放骨折并异物胫骨下端开放性骨折创口异物创口创口创口创口异物异物异物异物骨折的程度完全性骨折不完全性骨折

骨折线形态分类1.横断骨折2.斜形骨折3.螺旋形骨折4.粉碎骨折5.压缩骨折6.青枝骨折8.嵌插骨折9.骨骺骨折7.凹陷骨折骨折移位原因⑴外因①暴力的大小、性质及作用方向；②错误的搬运、临时固定等急救措施；③不当手法、手术等治疗。⑵内因①肢体骨折远端的重量；②肌肉的牵拉和收缩。搬运或治疗不当伤力的作用肢体远端的重量肌肉的牵拉⑵侧方成角⑴成角侧方骨折段移位的类型⑶短缩⑷分离⑸旋转短缩分离旋转骨折段移位的类型㈠外伤史：受伤原因、时间、体位、伤后表现等。一般症状：疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍特有体征畸形骨擦音,骨擦感反常活动2.局部表现1.全身表现：体温变化、内脏损伤、外伤性休克。㈢X线检查：常规摄正、侧位X线片，特殊位置摄片。㈡临床表现骨关节损伤的诊断

骨关节损伤的诊断

询问病史的要点受伤情况：摔伤、扭伤、击打伤、坠落伤、车祸伤等疼痛部位：脊柱、骨盆、四肢等功能障碍：运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等骨关节损伤的诊断

症状体征疼痛、压痛、叩击痛、肿胀、瘀斑、无功能、畸形、异动、骨擦音。主要体征压痛，固定而局限的压痛。长管状骨---沿其轴线寻找手指足趾---轴向挤压痛诱发痛点深在骨端---轴向叩击痛诱发痛点典型体征骨折脱位的特有体征。肩关节脱位---方肩畸形、Dugas征

Colles骨折---桡骨远端枪刺刀畸形骨关节损伤的诊断

X线诊断读片：小儿（骨骺）、成人、老人（退变）正常骨折、病理骨折、陈旧骨折开单：脊椎---正侧位第1、2颈椎---张口位及侧位骨盆---正侧双斜位四肢长骨---正侧位手掌、足---正斜位手指---正侧位跟骨---侧位及轴位肩、肘、腕、髋、膝、踝---正侧位骨科X线

检查原则应包括损伤部位上下关节多平面摄片与健侧比较必要时两周后复查X线骨科X线

读片原则第一眼所应该掌握的信息是什么位置的X线片（正、侧、斜……）？是左侧还是右侧？X线显示的区域和范围是什么类型的骨折？不要忽视软组织和其他细节！骨折部位的规范描述近端？远端？关节内？关节外？关节内骨折内侧？中央？外侧？关节内骨折关节面压缩？粉碎性？劈裂型？关节外骨折横形？斜形？螺旋形？粉碎性？节段性？嵌插骨折？描述骨折的形态有无骨质疏松？注意骨骼的质量硬化萎缩注意小儿生长板Growthplatesblackonx-rayEpiphysis

(closedgrowthplates)whiteonx-rays已闭合的骨骺线尚未闭合的生长板描述X线片的逻辑顺序Length—长度Angulation—骨折成角Rotation—骨折远、近段的旋转Displacement—骨折远端段的移位短缩分离正常Length—长度短缩分离正常外内Angulation—骨折成角正位：外翻与内翻？侧位：向前或向后？描述X线片上的成角要正、侧位片结合，立体概念。外翻与内翻正常内翻外翻外内正常向外成角（内翻）向内成角（外翻）外内成角的另一种描述法向后成角向内成角（外翻）Rotation—骨折段的旋转正位侧位正位判断内、外翻：永远指的是远端判断有无旋转：远近端都要考虑外内外内内侧移位50%外内外侧完全移位外内正常（>100%）内侧完全移位（100%）Displacement—远端移位移位？摄片体位左右侧别什么骨、什么关节什么部位关节内

-内侧、外层、中央

-压缩、粉碎、劈裂关节外

-哪一段（远、中、近）-什么形状-详细描述（LARD）5.骨的质量、其他细节读片思路请判断-哪一侧-什么骨-骨质量-部位-骨折类型如果是关节外骨折:

长度

成角旋转-移位APViewLateralView病例1RRX线诊断：1.右股骨干中下段骨折（螺旋形），2.右股骨近端骨折内固定术后3.右膝退行性改变4.骨质疏松症。骨折断端呈螺旋状，骨折块旋转缩短移位，远端骨折块向内上后方移位，骨质疏松表现。骨关节损伤的诊断

CTCT对于骨折的诊断显示率高于一般X线平片，尤其对于深在部位的骨折，如髋关节、骨盆、脊柱的骨折脱位，判断骨折破坏程度、移位状态，乃至微小的无移位的裂纹骨折，均为一般X线平片所不及。关节内损伤的CT应用价值有限，主要是显示骨折情况。骨关节损伤的诊断

MRI肩袖损伤膝关节半月板损伤及韧带损伤脊髓、脊神经损伤骨缺血坏死骺板损伤骨折并发症骨折并发症---休克骨折并发症---感染骨折并发症---内脏损伤骨折并发症---重要动脉损伤骨折并发症---脊髓损伤骨折

并发症

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周围神经损伤骨折并发症---

脂肪栓塞骨折并发症---骨筋膜室综合症骨折并发症---

坠积性肺炎骨折并发症---褥疮骨折并发症---

损伤性骨化骨折

并发症-

创伤性关节炎骨折

并发症

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关节僵硬骨折并发症---

缺血性骨坏死骨折并发症---

缺血性肌挛缩骨筋膜室综合症骨筋膜室(由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜构成)内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生于前臂掌侧和小腿。骨筋膜室综合症病因骨筋膜室容积骤减骨筋膜室内容物体积骤增敷料包扎过紧严重的局部压迫水肿损伤出血激烈运动急性骨筋膜间室综合征临床表现临床表现：是一个动态的过程疼痛持续性剧烈疼痛，进行性加重最早期的症状牵拉痛肌力减弱感觉异常肿胀，皮肤略红远侧脉博和毛细血管充盈时间正常无痛(painless)无脉

(pulselessness)瘫痪(paralysis)皮肤苍白(pallor)paresthesia骨折治疗基本原则复位固定功能锻炼骨折复位闭合复位切开复位手法复位牵引复位手法复位原则解除疼痛放松肌肉牵引远端骨片凑近端骨片手法复位机理软组织铰链（Soft-tissuehinge）骨折复位标准解剖复位功能复位解剖复位经过复位后骨骼恢复了正常的解剖关系,关节内骨折需解剖复位功能复位经治疗后骨折未能解剖复位，但骨折愈合后肢体功能并无明显影响者名词解释对线骨折两端在纵轴上的连续性对位骨折两端的接触面积骨折功能复位标准对线要求骨折的旋转、分离移位完全纠正成人下肢短缩不超过1cm，儿童下肢短缩在2cm之内与关节活动方向一致的成角移位在10o以内，与关节活动方向垂直的成角移位须完全纠正对位要求骨干横行骨折对位至少1/3干骺端骨折至少对位3/4固定方法非手术治疗夹板石膏牵引支具手术治疗外固定支架内固定系统张力带固定钢板、螺钉髓内钉小夹板固定指征四肢闭合管状骨骨折四肢开放性骨折，创口小，已清创愈合四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者优点治疗费用低，骨折愈合快关节功能恢复好纠正畸形效果好，固定较可靠需注意绷带松紧合适过松易造成骨折移位、骨不愈合、畸形愈合过紧易造成肢体缺血石膏固定优点可以根据肢体形状塑形固定可靠缺点无弹性、不能随时调节松紧易造成关节僵硬骨折石膏固定肱骨干及上端骨折---O形石膏肱骨髁上骨折---长臂石膏托尺桡骨干及近端骨折---长臂石膏托尺桡骨远端骨折---短臂石膏托腕舟骨骨折---近节拇指短臂石膏筒股骨骨折---髋人字石膏膑骨骨折---长腿石膏托胫腓骨干及上端骨折---长腿石膏筒、石膏夹手/足骨折---短臂/腿石膏托踝关节骨折---短腿石膏托、石膏夹，U形石膏时间：上肢一月，下肢二月，平均1.5月。牵引持续皮牵引短时间内的牵引牵引份量轻、以制动镇痛为目的主要用于术前、术后持续骨牵引可用与长时间牵引牵引份量重，可用于骨折复位适用于股骨、胫骨、肱骨骨折牵引皮牵引骨牵引支具临床应用不完全骨折无移位的稳定骨折软组织损伤外固定支架手术指征III度开放性骨折超过6～8小时的II度开发性骨折有广泛软组织挫伤以感染的骨折截骨矫形术关节固定术骨折切开复位内固定指征骨折端之间有软组织嵌顿，手法复位失败关节内骨折未能解剖复位骨折复位未能达到功能复位标准骨折并发主要的血管损伤多发性损伤张力带固定原理条件钢板或钢丝能够承受张力骨可承受压力对侧皮质有完整的支撑螺钉固定螺钉类型皮质骨螺钉松质骨螺钉全螺纹半螺纹双螺纹实心螺钉空心螺钉不锈钢螺钉钛合金螺钉高分子聚合物螺钉（可吸收螺钉）螺钉固定螺钉固定钢板固定根据钢板形状分类如“L”形钢板，“T”形钢板、“三叶草”钢板等等根据功能分类静力加压钢板动力加压钢板中和钢板支持钢板桥接钢板静力加压钢板动力加压钢板中和钢板支持钢板桥接钢板髓内钉固定适应证最适用于下肢闭合移位的长干骨骨折对开放性骨折采用髓内钉仍有争议分类弹性固定髓内钉：钉杆、ender钉坚强固定髓内钉：交锁随内钉交锁随内钉钉杆（rushrod）重建钉Ender钉功能锻炼肌肉力量训练ROM(RangOfMotion)功能锻炼骨折早期：伤后1～2周此期患肢肿胀，疼痛，骨折易移位患肢肌肉作舒缩运动原则上骨折上下部关节暂不活动，而其它关节均需行功能锻炼目的促进患肢血液循环，有利于消肿防止肌肉萎缩避免关节僵硬功能锻炼骨折中期－两周以后骨折端已纤维连接，骨折部日趋稳定可逐步活动骨折部上、下关节、循序渐进骨折后期加强患肢关节的主动活动锻炼，以迅速恢复正常的关节功能骨折愈合过程骨痂改造期原始骨痂期血肿机化期

㈠中医认为骨折愈合是“瘀去、新生、骨合”过程。㈡西医将骨折愈合过程分为血肿机化期、原始骨痂期、骨痂改造期。骨折血肿纤缔维组结织纤维骨痂骨膜骨样组织内骨痂外骨痂桥梁骨痂骨小梁纤维骨痂桥梁骨痂骨折血肿纤缔维组结织骨膜骨样组织内骨痂外骨痂骨小梁骨膜内化骨软骨内化骨骨折愈合过程中的两种成骨方式骨折愈合临床标准骨折临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛局部无反常活动X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂过骨折线外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1Kg重量达1分钟下肢不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步骨折愈合影响因素骨折愈合影响因素---病人年龄骨折愈合影响因素---骨折部位血液供应骨折愈合影响因素---感染骨折愈合影响因素---软组织损伤程度骨折愈合影响因素---软组织嵌顿骨折愈合影响因素---全身健康情况骨折愈合影响因素---治疗方法影响骨折延迟愈合某一部位的某一类型的骨折，在该部位该类型的骨折平均愈合时间内仍未愈合骨折不愈合伤后9月以上、最近三个月以来没有骨折进一步愈合征象者1986年美国FDA定义骨折畸形愈合骨折在不正常的位置愈合，影响肢体功能骨折延迟愈合与不愈合的预防减少软组织的损伤严格掌握手术指征确当固定骨折正确的功能操练避免感染骨折畸形愈合预防功能复位骨折急救目的以简单有效的方法抢救生命、保护患肢，使之能安全迅速地运送至附近医院，获得妥善的治疗骨折急救---一般处理保持呼吸道通畅维持有效呼吸及血循环骨折急救---创面包扎骨折急救---临时固定避免损伤骨折部位的软组织、血管、神经或内脏减轻疼痛，防止休克便于搬运病人骨折急救---及时运输开放性骨折的处理开放性骨折特点需紧急治疗开放性骨折特