妊娠与肺栓塞

关于妊娠与肺栓塞发生概况欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01～0.04％；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内发生率高于产前2～3倍；国内调查了9621例孕妇，发生率0.003%,(?)北京协和医院肺栓塞的尸检率是3%。孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34％发生在1h内，39％在24h内，27％在3～5d内。在美国，肺栓塞已经超过感染、出血、先兆子痫、子痫成为孕妇死亡的主要原因↑第2页,共36页，2024年2月25日，星期天诊断率低的原因我国对肺栓塞的防治与研究工作起步较晚,尚处于初级阶段其发病可以从极为隐袭到突然猝死,临床表现多样并且不具有特异性在妊娠妇女中，深静脉血栓症常常没有十分明显的表现，也使得诊断该病也较为困难。医师重视不够以及对检查方法的顾虑第3页,共36页，2024年2月25日，星期天栓子肺栓塞PE堵塞肺动脉栓子肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞等。第4页,共36页，2024年2月25日，星期天栓子

深静脉血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓

其他如空气栓第5页,共36页，2024年2月25日，星期天栓子99%的栓子是血栓。90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉第6页,共36页，2024年2月25日，星期天栓子形成的条件1.静脉血瘀滞2.高凝状态3.术后或分娩后第7页,共36页，2024年2月25日，星期天孕妇的其他因素孕酮的作用静脉平滑肌松弛-血流缓慢-下肢瘀血-血栓形成遗传缺陷某些女性具有血栓形成的遗传缺陷（抗凝酶、凝血因子）分娩、剖宫产时血管壁受损空气栓塞、羊水栓塞第8页,共36页，2024年2月25日，星期天

高危因素年龄大于35岁；长期卧床孕妇；体重增长过多孕妇；产次大于3次；手术产；(急诊剖宫产大于择期)出血，感染；Incidence,clinicalcharacteristics,andtimingofobjectivelydiagnosedvenousthromboembolismduringpregnancy,ObstetGynecol1999;94(5):730第9页,共36页，2024年2月25日，星期天病理和病理生理学

（一）病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85％。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：(1)急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到24小时，肺动脉干被栓子阻塞达50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。第10页,共36页，2024年2月25日，星期天病理和病理生理学(2)急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。(3)中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4)小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。

第11页,共36页，2024年2月25日，星期天病理和病理生理学1.呼吸生理的改变(1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带，造成通气-灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。(2)通气受限：栓子释放5－羟色胺、组织胺、缓激肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。第12页,共36页，2024年2月25日，星期天病理和病理生理学(3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止2～3小时后，表现活性物质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。(4)低氧血症：原因：V/Q比例失调，心衰时，混合静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时，通气--灌注明显失常，严重时可出现分流。第13页,共36页，2024年2月25日，星期天血液动力学改变肺栓塞后肺血管床减少，肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心输出量骤然降低，血压下降等。70%病人平均肺动脉压>20mmHg,一般为25～30mmHg，第14页,共36页，2024年2月25日，星期天临床表现类型：取决于堵塞的肺段数突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上患者突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致栓塞面积较小,死腔增加的唯一症状,此型较为常见发病隐匿,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全急性肺源性心脏病肺梗死不能解释的呼吸困难慢性反复性肺血栓栓塞第15页,共36页，2024年2月25日，星期天临床表现轻者无症状重者低血压、休克，甚至猝死常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等第16页,共36页，2024年2月25日，星期天肺栓塞主要临床表现各异多种心悸呼吸困难胸痛晕厥咳嗽惊恐咯血第17页,共36页，2024年2月25日，星期天特别注意

对于单纯性的呼吸困难，进行性加重，无其他原因应考虑PE可能第18页,共36页，2024年2月25日，星期天体格检查肺动脉高压体征P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等右室负荷增加体征，胸腔积液或肺病变表现。常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，低至中等度发热，少数患者早期有高热。第19页,共36页，2024年2月25日，星期天诊断

常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；90％胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退；烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号误诊、漏诊率高；死亡率高第20页,共36页，2024年2月25日，星期天初筛检查D二聚体测定：明显增高。敏感性为98％，特异性为30％。在孕妇中的应用受到质疑。动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2)降低。心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心动过速．各种房性快速心律失常，如房颤。第21页,共36页，2024年2月25日，星期天确诊试验放射性核素肺通气／灌注扫描(ventilation／qer．fusion，V／Q)能反映肺栓塞的特征性改变。①肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑PE。②病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断PE(肺梗死除外)。③肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。④肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。

V／Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法第22页,共36页，2024年2月25日，星期天确诊试验螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达80％一90％。其最大优点为无创、诊断率高。第23页,共36页，2024年2月25日，星期天第24页,共36页，2024年2月25日，星期天确诊试验磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。肺动脉造影:血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。

此种方法曾被视为PE诊断的金标准，可检测到直径小至0．5cm的血管。第25页,共36页，2024年2月25日，星期天这些检查对胎儿安全吗？胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量<0.5rad。<5rad不会引起胎儿异常或流产的增加。妊娠l0一l7周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。哺乳期妇女在接受99mTc检查后15h不应哺乳，因这时99mTc在乳汁中大量分泌。第26页,共36页，2024年2月25日，星期天1.螺旋CT或2.V/Q显像1.正常螺旋CT2.正常V/Q显像排除PE1.螺旋CT不诊断

2.V/Q显像低至中度可能性下肢超声1.螺旋CT诊断

2.V/Q显像高度可能性推测可能会存在DVT和PE考虑重复检查或额外的试验诊断PE阴性阳性肺栓塞PE的诊断第27页,共36页，2024年2月25日，星期天误诊急性心肌梗塞心绞痛心力衰竭胸膜炎支气管哮喘气胸主动脉瘤裂呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的低氧血症，晕厥，低血压，休克应想到肺栓塞（PE）的可能。第28页,共36页，2024年2月25日，星期天治疗:给氧：氧浓度以维持PaO2在70～100mmHg为宜。抗休克：留置中心静脉导管，监测心排血量、肺动脉压。

方法：多巴胺5～10ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／(kg.min)或去甲肾上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，维持平均动脉压>80mmHg，心脏指数>2.5L/min.m2及尿量>50ml／h。治疗恰当、及时是影响预后的关键第29页,共36页，2024年2月25日，星期天对症治疗止痛：吗啡5～10mg皮下注射，或盐酸哌替啶50～100mg肌内注射。解痉：阿托品0.5～l静脉注射或654-210～20mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l～4小时注射1次。心衰治疗：西地兰0.2～0.4mg加入50％葡萄糖溶液40ml内静脉注射，必要时于4—6小时重复用药。第30页,共36页，2024年2月25日，星期天

对症治疗支气管痉挛：氨茶碱0．25g加入50％葡萄糖液40ml内静脉注射，必要时可用地塞米松l0mg静脉注射。控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因50～100mg静脉注射，继以12mg／min静脉滴注。快速房性心律失常，西地兰0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液20～40ml静脉注射或维拉帕米(异博定)5mg加入50％葡萄糖液20～40ml静脉注射。第31页,共36页，2024年2月25日，星期天

溶栓治疗溶解血栓，恢复肺组织再灌注逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。①链激酶(SK)负荷量25万U／30min，继l0万U／h，维持72小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。②或尿激酶(UK)负荷量25万U／10～20min，继20万U／h，维持24小时静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注预防副反应。第32页,共36页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗①肝素：首次剂量5000u或80u/kg静脉注射，继以18u/k