主动脉内球囊理论护理篇

关于主动脉内球囊理论护理篇郑州大学第一附属医院1郑州大学第一附属医院2反搏原理第2页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院3内科适应症不稳定心绞痛心肌梗塞面积有扩大危险者难治性室性心律失常心源性休克休克前状态感染性休克心脏挫伤预防性支持

冠状动脉造影检查PTCA溶栓治疗放置支架

瓣膜狭窄者二尖瓣关闭不全乳头肌断裂室间隔缺损室壁瘤第3页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院4外科适应症心脏手术术后低心排脱机困难者（脱体外循环机）预防性支持非心脏手术

麻醉诱导期第4页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院5绝对禁忌症

主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤

第5页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院6相对禁忌症

终末期心肌病严重动脉硬化疾病终末期腹主动脉瘤第6页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院7IABP机器——ArrowACAT1Plus第7页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院8导管部分第8页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院9穿刺部分第9页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院10球囊导管位置接IABP机器左锁骨下动脉降主动脉肾脏第10页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院11第11页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院12第12页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院13放气充气阻断主动脉截面积：85%IAB导管阻塞面积第13页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院14EKG第14页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院15充气时机：在心脏舒张期第15页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院16充气益处•

增加冠脉血流•

升高舒张压力•

增加冠状动脉侧枝循环•

增加体循环灌注第16页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院17放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间第17页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院18放气益处•

减少后负荷•

缩短等容收缩期（IVC）•

增加每搏量•增加前向血流第18页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院19临床表现心肌缺血症状减少冠脉血流增加减少后负荷减少心肌耗氧充气放气第19页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院20临床表现增加心输出量：0.5–1L/min增加尿量减低前负荷减少肺水肿改善精神状态减慢心率减少乳酸酸中毒提高脉率及脉压差充气放气第20页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院21怎样才能正确调节充、放气时机?

根据动脉压力波形调节第21页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院22动脉压力波形图PSP舒张期切迹（DN）PSP舒张期切迹（DN）AVOAVOAEDPIVC25%SV75%SVXX第22页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院23APSP舒张期增压（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏动辅助后搏动假设：BP=90/70第23页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院24动脉压力波形图WithoutIABPWithIABPassist1:2第24页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院25AssistRatios1:11:21:4第25页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院26PDP应大于PSP（PDP>PSP）除非:

1.

病人每搏量远远大于球囊容量

2.导管位置太低

3.严重低血容量

4.球囊充气量太小

5.体循环阻力太低

PSPPSPPDP第26页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院27inflationDN比较充气时机和DN的位置DNDNJustpriortoDN第27页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院28deflationIAB放气时图形与正常动脉波形比较BAEDP<PAEDPAPSP<PSPPSPAPSPBAEDPPAEDP第28页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院29后负荷减低不明显可能原因

球囊充气量未达最大容量主动脉壁顺应性差导管位置不正确放气时间过早

PSPAPSPBAEDPPAEDP第29页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院30充、放气时机错误充气过早充气过晚

放气过早

放气过晚

第30页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院31充气过早第31页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院32血流动力学影响

•

主动脉瓣提前关闭

•

每搏量/心输出量减少

•

前负荷增加

第32页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院33矫正过程第33页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院34充气过晚第34页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院35血流动力学影响PDP增加不明显

冠状动脉血流增加不显著

第35页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院36放气过早第36页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院37血流动力学影响

•

主动脉根部压力达到新的平衡

•

后负荷减低不明显 •

心肌耗氧未减少第37页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院38矫正放气过早第38页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院39放气过晚第39页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院40血流动力学影响

•

增加左室作功/增加心肌耗氧

•

心输出量减少，PAWP增加

第40页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院41矫正放气过晚第41页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院42充放气时机三步曲

充气

1.

在DN前充气

如果在DN前>40ms–充气过早

如果可见DN–充气过晚

第42页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院43充放气时机三步曲

放气2.

BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放气过晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放气过早

第43页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院44第44页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院45IABP应用失败的原因包括：（1）应用太晚；（2）撤出过早；（3）病情过重；（4）有影响心脏功能的机械性因素存在。IABP应用的时机与患者的救治成功率有很大的关系。第45页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院46术前预防性应用IABP能减少正性肌力药物辅助时间，缩短IABP辅助时间、机械通气时间和住ICU时间，降低术后死亡率。第46页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院47。预防性置入IABP指征：（1）术前药物治疗不能完全控制的不稳定型心绞痛；（2）左主干狭窄＞70％；（3）左室收缩功能减低（LVEF＜0.35）；（4）急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）出现急性心源性休克而行急诊或亚急诊CABG者。第47页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院48如果冠脉搭桥术中术后发生以下情况时也应该早期应用IABP：（1）手术开始前或麻醉诱导期或手术中出现低血压或者严重的心率失常；（2）一次脱离体外循环困难的患者，不应该试图多次尝试脱离机器，而应该立即应用IABP；（3）手术后出现严重的低血压或严重的心律失常的患者或出现严重的酸中毒而有循环衰竭征象的患者。第48页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院49并发症1.肢体缺血2.动脉损伤、撕裂、穿孔3.插管困难4.动脉栓塞5.球囊破裂6.感染、出血7.血小板减少第49页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院50护理项目

观察反搏效果血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善观察有无并发症肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤，IABP导管位置正确与否IABP工作情况触发时机，触发模式，反搏比例

第50页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院51反搏有效的标准1.动脉压力波形良好，有好的PDP2.升压药物渐少，血压不下降3.血流动力学趋向稳定，心排血量增加4.尿量增加，末梢循环改善5.心电图显示心肌缺血改善，心率、心律恢复正常。第51页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院52脱机指征1.多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/Kg/min2.心指数＞2.5L*min-1/m23.平均动脉压＞90mmHg4.尿量＞4ml/Kg/h5.手足暖，末梢好6.减少频率等辅助力度，上述指标稳定7.一般先停呼吸机第52页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院53脱机模式1、辅助比例减少：1：11：21：41：82、容量比例减少每次减少0.5cc/次的球囊充气容积第53页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院54拔管1、停机2、去除固定缝线3、导管退至鞘4、导管连鞘一同撤出5、适当放血6、局部加压包扎半小时第54页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院55护理相关问题一物品准备：机器、导管、测压套件、缝合包、缝线、5ml注射器、利多卡因、无菌巾、无菌手套、无菌手术衣、肝素盐水、约束带第55页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院56病人准备了解患者心理过程,注重个体化教育.患者均为危重病人,如何使患者保持稳定的情绪,应对来自个人,环境等方面不利因素的影响.安排住病房,谢绝探视,护士关心体贴患者,了解他们对疾病的认识程度和当时的心理状态,针对个体差异进行心理护理,包括就治疗的有关问题展开有效的健康教育,以消除紧张情绪,并取得他们的配合;下肢制动。术前禁食4～6小时;手术区域准备;建立静脉通道.可以严密观察下适当镇静。第56页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院57手术中配合注意观察病人，心电、血压、氧饱和等。术前检查病人的双侧足背动脉、双侧股动脉搏动，并检查双侧下肢是否水肿、是否对称。注意无菌操作，递到台上的物品注意不要碰到其他东西。IABP导管三层膜。可以给病人应用一定镇静镇痛药物，但要注意病人呼吸和氧饱和情况。穿刺成功后应用肝素1mg/kg（体外循环病人除外）。第57页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院58术后观察(1)通过观察波形,判断是否是有效反搏.气囊充气和排气触发时间选择是否得当是影响治疗效果的关键因素,观察动脉压力波形,可见排气开始于压力波上升开始之前,充气开始于波形的切迹处,即为有效的反搏波;第58页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院59术后观察(2)根据反搏波及时判断气囊是否漏气或导管折曲.当反搏波形明显变小或消失,要及时处理,必要时拔除,避免发生动脉气栓或断管;氦气通路发现血表明导管已经折断，需要马上停止机器，通知医生拔出或者更换导管。第59页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院60术后观察(3)为了确保机的工作正常,还要定时冲洗反搏导管,用肝素盐水（500ml内100mg肝素）每小时冲洗一次,每次10滴以上，防止管内阻塞.标记导管位置，用笔画出导管图形，定期观察图形，判断导管是否脱出。护理记录单标注导管放置深度。每天床旁胸片。第60页,共65页，2024年2月25日，星期天郑州大学第一附属医院61术后观察（4）采取正确卧位,确保反搏效果.严格卧床休息,适当限制穿刺侧肢体的活动,术后保持约束带约束穿刺侧脚。患者床头抬高应小于30°.并通过观察动脉压力波形变化,测量左室内压或肺毛细血管楔压,检查体表心电图和观察尿量与正性肌力药物用量等方法来评价主动脉内气囊反搏的临床疗效.具体观察如下:主动脉收缩压