围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治

水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏器功效、乃至人体生命必要条件。临床上，很多疾病都可影响机体维持水、电解质平衡调整功效，从而发生各种紊乱。电解质紊乱也可造成病理生理改变。1围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第1页与机体内环境亲密相关四大平衡水平衡(Waterbalance)电解质平衡(Electrolyticbalance)渗透平衡(Osmoticbalance)酸碱平衡(Acid-basebalance)2围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第2页主要内容(maincontents)麻醉、手术对水、电解质平衡影响体液治疗基础知识麻醉对水、电解质平衡影响手术创伤对水、电解质平衡影响围术期体液治疗围术期体液量平衡失常诊疗围术期电解质平衡失常诊疗体液治疗监测3围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第3页基础知识体液含量：成年男性-60%；成年女性-50%。体液分布：体液(BF)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)；其中，细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆(PV)；见附表1。体液中主要电解质：钠[Na+]，钾[K+]，氯[Cl-]，钙[Ca+]，镁[Ma+]，碳酸氢根[HCO2-]，磷[P=]，以及蛋白质。电解质分布及含量：ICF中以[K+]为主(285mOsm/Kg)；ECF中以[Na+]为主(270mOsm/Kg)。见附表2。4围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第4页占体重容量(%)(L)占体重容量(%)(L)总液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF604020422814细胞间液IFV血浆溶液PV164113成人体液(bodyfluid)组成5围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第5页分子量ICFmEq/LIFVmEq/L血液mEq/LNa+K+Ca++Mg++Cl-P=HCO3-TPAlb2339.1424.335.53161101400.15047510161424<1321102282114543210522474不一样部位电解质分布6围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第6页用于体液治疗液体(therapeuticsolutions)晶体液(crystalloids)：主要包含电解质溶液或/和葡萄糖液；见附表3维持性输液：补充生理性失水（液）；补充性输液：补充病理性丢失；治疗性输液：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；如水电解质、酸碱、渗透平衡失常。胶体液(colloids)：含大分子量物质溶液（提升血胶渗压）如贺斯、菲克血浓、右旋糖苷等。严重低血容量补充；因血管扩张需增加血容量治疗；低蛋白性低渗血症治疗；7围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第7页惯用于液体治疗液体乳酸林格液勃脉力贺斯菲克血浓8围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第8页电解质(electrolytes)全部体液中，阳离子所带正电菏与阴离子所带负电荷总数恰好相等，体液为电中性。ICF、ECF中各电解质含量差异很大，前者阳离子以K+为主，阴离子以[HPO4-]和蛋白质为主；而后者阳离子以Na+为主，阴离子以[Cl-]和[HCO3-]为主。ICF液电解质总量较细胞外大。但渗透压并没有显著差异。血浆和细胞间液电解质，除蛋白质外，含量几乎相同。9围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第9页钠平衡含量与分布：成人含钠总量为40

50mmol/Kg。60%为可交换钠，40%为不可交换钠。50%分布在ECF，10%在ICF。吸收与排泄：食盐是主要起源。排尿是主要排出路径。排出多少也常取决于摄入多少。10围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第10页钾平衡：含量与分布：成人含钾总量为31

57mmol/Kg。98%分布在ICF，ECF中仅2%。吸收与排泄：食物是主要起源。排尿是主要排出路径。排出多少也常取决于摄入多少。但肾保钾能力不如保钠。11围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第11页

麻醉(anesthesia)影响远较手术创伤影响小。主要有以下方面:对血容量直接影响，十分有限；经过内分泌系统影响体液调整；气道压力增高及血气改变可影响体液容量；改变血管张力及其容积，是麻醉主要影响方式。12围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第12页手术创伤对水、电解质影响远较麻醉显著。细胞外液（extracellularfluid）手术创伤后ECF常↑，但大量功效性细胞外液进入新形成急性分隔性水肿间隙(acutesequesterededemaspace)—第三间隙。造成功效性细胞外液↓。手术、创伤时体液调整激素分泌紊乱，常致水钠潴留，ECF↑。创面体液丢失及48h后尿量增加→ECF↓。手术失血或脱水利尿→ECF↓。flash13围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第13页体液补充量分析判断麻醉手术前体液改变禁食期间生理需要量，见附表4；术前非生理性（病理性）体液丢失量；麻醉手术期间体液改变围术期需要量；（1）基础生理需要量；见附表5；（2）禁食禁饮所致体液不足；（3）病理性体液丢失；（4）麻醉手术期间体液再分布；见附表6；手术出血和血管扩张；14围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第14页围术期体液治疗(fluidtherapy)

包含围术期生理需要、术中失血和血管扩张术中体液治疗围术期生理需要量；术中失血、血管扩张：（1）RBC丢失；（2）凝血因子丢失；（3）血容量降低；术后所需液量基础需要量；术后额外丢失量；15围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第15页新生儿ml/kg成人ml/kg早产儿足月儿小儿958580男性女性7565不一样年纪平均血容量(Bloodvolume)16围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第16页体重液体容量(ml/kg)输入速度(ml/kg/h)第一个10kg第二个10kg以后每10kg1005020-25421人体每日液体需要量(Dailyneeds)17围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第17页组织创伤程度额外体液需要量(ml/kg)小型手术中型手术大型手术0-22-44-8不一样手术创伤体液再分布(redistribution)和蒸发(evaporation)失液补充18围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第18页术中需要量术后需要量1、基础需要量2、术中额外丢失量3、术前额外丢失量

（术前未补足者）1、基础需要量2、术后额外丢失量3、麻醉对需要量影响4、专科手术特殊影响术后补液量=（术中需要量+术后需要量）—术中补充量麻醉手术中、术后体液补充量计算19围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第19页有效循环血容量基本充分仅需补充基础需要量和额外丢失量。惯用晶体液。有效循环血容量不足（1）体液总量无显著不足：惯用胶、晶结合补充。失血>30%或Hct<20%时须输血。（2）体液总量不足：先考虑是否输血，再决定补液。惯用胶（包含血液）、晶结合（1：2）补充。补充速度取决于：①体液缺失程度；②输液品种；③病情特点；④监测结果。体液治疗实施20围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第20页失血或血管扩张量采取胶体凝血情况Hct/Hb每日生理病理需要采取晶体

（~3000mL/天）围术期间1500~2500mL围术期液体管理

1.晶体

2.血制品RBC、FFP、PLT、冷沉淀

3.人工代血浆21围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第21页常见电解质紊乱有：低钠血症（正常值135-145mmol/L）高钠血症低钾血症（正常值3.5-5.5mmol/L)高钾血症22围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第22页（一）低钠血症（hyponatremia）：指血钠浓度〈135mmol/L。1、分类：依据血渗透压及细胞外容量改变，可分为：低渗性、等渗性、高渗性低钠血症；细胞外容量降低性、正常性、增多性低钠血症。2、病因及病理生理：低渗性低钠血症有三。23围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第23页（1）伴有细胞外液容量降低低钠血症：又称缺钠性低钠血症（depletionalhypo-natremia）或低渗性脱水（hypotonicde-hydration）。特征：失钠>失水，血清钠浓度↓，血浆、清渗透浓度↓。易发生休克。（2）细胞外液容量正常低钠血症：单纯水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度↓，而尿钠浓度、尿渗透浓度↑。Hct可无改变。（3）细胞外液容量增多低钠血症（稀释性-dilutionalhyponatremia）：水钠潴留所致—水潴留〉钠潴留。低渗性低钠血症(hypo-osmotichyponatremia)

24围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第24页临床表现(clinicalmanifestations)1、脱水(dehydration)及低容量血症：皮肤脱水征，低血压，休克等。2、神智精神症状：脑细胞脱水、水肿及颅内高压→烦躁、谵妄、昏迷等。3、水肿及高容量血症(edema,over-hydration)：组织水肿、血压增高、CVP↑等。4、缺钾表现：缺钠时，可交换钾↓。25围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第25页脱水程度症状体征试验室检验缺水量轻度口渴眼球稍凹尿重、少约2~3%中度口渴乏力皮肤干燥眼球凹陷体位性低血压尿重、少，血PCV、NPN升高约4~6%重度精神症状：烦躁、嗜睡显著皮干眼凹，血压下降，甚而休克尿少或无，血Hct、NPN升高，BE、pH降低8%以上脱水程度评定(Evaluation)26围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第26页诊疗与判别诊疗1步骤(Steps)（1）判断严重程度及病因复杂性。（2）找出或排除常见原因。（3）考虑特殊原因(SIAHD)。2可检测A血浆电解质、尿素、肌酐；B血糖；C血浆渗量、渗量间隙；D尿钠及渗量；E血浆皮质醇；F血清蛋白；G血清脂质；H体重(qd)；I血浆ADH。27围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第27页3、治疗(treatment)（1）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。补钠量（mmol）=（140-实测值[Na+]）×体重（Kg）×0.2；（1克NaCl=17mmolNa+）。（2）正常容量性低钠血症需等渗钠液治疗。必要时利尿。（3）高容性低钠血症应予利尿排水。对有脑水肿及神经症状，血钠<110

115

mmol/L，血浆渗透浓度<240

250mmol/L时，需高渗钠液快速纠正。28围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第28页4、注意事项（1）恢复和维持细胞外液容量正常是救治重点。（2）计算所得补钠量仅作参考，需边补边测，以测定补（个体化）。（3）严重低钠血症（110

115mmol/L）或有神经症状者，一律按急症处理、补钠，应将血钠提升到120

125mmol/L或神经症状改进为止。（4）注意血液动力学监测，以防肺水肿。29围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第29页（二）高钠血症（hypernatremia）：指血清钠浓度＞145mmol/L。1、病因、病理生理：可分为（1）细胞外液容量降低高钠血症：或称低渗液丢失型高渗性脱水。失水＞失钠；（2）细胞外液容量正常高钠血症：或称纯水丢失型高渗性脱水；（3）细胞外液容量增多高钠血症：盐中毒、医源性（钠过负荷）、钠潴留等。2、临床表现（1）口渴：早期突出症状，细胞内脱水主要标志。（2）尿量降低。（3）恶心、呕吐、体温↑、肌无力、肌电异常。（4）晚期可出现周围循环衰竭。（5）神经症状：嗜睡、乏力、烦躁；激动、震颤、动作协调性↓、腱反射亢进、肌张力↑；抽搐、惊厥、昏迷及死亡。3、诊疗

可依据病史、症状、体征及化验检验等作出诊疗及判别诊疗。4、治疗（1）低容高钠：标准：纠正病因；扩容、补水以纠正高渗状态。

需水量（L）=0.6(或0.5)×体重(Kg)×(1-140mmol/L/实测钠mmol/L)。先补等渗盐液或胶体。纠正低容可用低渗液。（2）正常容量高钠：以补充低渗液和水分为主。（3）高容高钠：以排钠利尿为主，同时补水，但不宜过快。30围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第30页（三）低钾血症（hypokalemia）：指血清钾浓度〈3.5mmol/L。轻度3-3.4;中度2.5-2.9；重度<2.5。1、病因：重新分布所致：(1)碱中毒；(2)低钾性周期性麻痹；(3)蛋白质合成增加；(4)胰岛素作用。缺钾综合征：(1)摄入不足；(2)排出过多；(3)经胃肠道丢失；(4)镁缺乏、经皮肤失钾。2、病理生理（1）心血管系统：低钾→心肌兴奋性↑、心肌损害、血管平滑肌麻痹。ECG改变。（2）神经肌肉系统：低钾→中枢、外周神经及肌肉兴奋性异常。（3）消化系统：低钾→胃肠平滑肌无力、麻痹。（4）泌尿系统：低钾→肾尿浓缩功效障碍、肾血流肾↓、肾小球滤过率↓、肾损害（失钾性肾病）。（5）代谢：低钾→胰岛素分泌↓、醛固酮分泌↓。3、临床表现（1）心血管系统：心律失常、心电图异常，甚至室颤或心脏停搏于收缩期。（2）神经肌肉系统：轻者—神萎、迟钝、定向力↓；进一步—嗜睡木僵状、迟缓性肌肉麻痹、肌无力、腱反射迟钝或消失；重者—软瘫、呼吸肌麻痹。肌张力、腱反射是判断低钾程度临床指标。（3）消化系统：厌食、腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。（4）泌尿系统：多尿、低比重尿等。（5）代谢：高血糖、负氮平衡、低氯性代碱。4、治疗（1）治疗原发病。（2）补钾：首选KCl。应注意：Ⅰ监测血钾q2

4h；Ⅱ达到3.5mmol/L，应停顿或迟缓补充；Ⅲ合并酸中毒者，应先补后纠；Ⅳ大剂量补钾仍不能纠正时，应查明是否有碱中毒或低镁并给予纠正；Ⅴ同时有低钙者，补钾后可出现手足抽搐、痉挛，应补钙；Ⅵ钾进入细胞迟缓；Ⅶ尽早改静补为口补；Ⅷ如无缺钠应少补或不补钠；Ⅸ静补浓度应在40

60mmol/L以内；Ⅹ速度应均匀，不宜超出10

20mmol/h。31围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第31页（四）高钾血症（hyperkalemia）：指血钾＞5.5mmol/L。但体内总含钾量并不一定过多。1、病因（1）钾潴留：如摄入过多，罕见；排钾降低，常见；肾小管泌钾功效缺点；盐皮质激素缺乏；保钾利尿剂大量、长久使用。（2）钾再分布：如严重酸中毒；缺氧；高钾性周期性麻痹；组织、细胞大量损伤和破坏。细胞内钾向细胞外转移。2、病理生理（1)心血管系统：高钾→抑制心肌。ECG异常。（2）神经肌肉系统：高钾→兴奋性异常。（3）消化系统：高钾→乙酰胆碱释放↑→胃肠平滑肌运动增强或痉挛。3、临床表现（1）心血管系统：心律失常、心缩无力、心电图异常（T波高尖），甚至心脏停搏于舒张期。（2）神经肌肉系统：乏力、手足感觉异常、肌肉酸痛、迟钝、下肢腱反射消失、松弛性软瘫。（3）消化系统：恶心、呕吐、腹痛等。32围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第32页4、治疗标准(therapeuticrules)为马上停顿钾摄入，找出病因并治疗之。如血钾过高，需降钾或抗钾治疗。降钾或抗钾治疗方法主要有：（1）静滴胰岛素糖液，或有酸中毒时静滴碳酸氢钠，促进钾从细胞外转移到细胞内。（2）加速排出，可用排钾利尿剂，阳离子交换树脂，透析疗法等。（3）钙剂可反抗高钾对心脏病理作用，能有效改进心肌兴奋性、收缩性和心功效。33围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第33页体液治疗监测目标在于动态观察体液状态及其改变，以指导治疗并为调整改疗方案提供依据。1、普通监测（1）体重：是反应水平衡良好指标。（2）临床表现：如皮肤弹性、黏膜润度等。2、生命体征及血流动力学监测包含（1）血压：围术期常与血容量相关。（2）HR：血容量不足是心率增快常见原因。

（3）CVP和PCWP：CVP反应右心前负荷，正常值5-10cmH2O。PCWP：反应左心前负荷，正常值10-18cmH2O。（4）尿量及比重：脱水时常有少尿、高比重尿。3、试验室检验（1）Hct、Hb浓度：脱水时增加，水过多时降低。（2）血电解质：可反应电解质及水合状态和改变。（3）计算AG：正常值约11mmol/L。大量难测阴离子产生时增加，低蛋白血症时降低。（4）渗透浓度监测：见第四章。34围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第34页NIBP、IBP、CVP、Urineoutput35围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第35页Swan-Ganz漂浮导管--有创血流动力学监测36围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第36页高科技伎俩是我们感官延伸手术室内检测设备37围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第37页便携式生化检测仪i-STAT38围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第38页结语熟悉麻醉、手术影响水、电解质平衡各种原因和路径有利于正确实施体液治疗。正确防治围术期水、电解质平衡失常对于维护机体内环境稳定及确保病人安全含有主要意义。体液治疗及纠正水、电解质平衡紊乱时应注意个体化。39围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第39页课后思索题麻醉、手术怎样影响病人水、电解质平衡？术中体液需要量主要包含那几个方面？术后体液需要量主要包含那几个方面？围手术期怎样实施体液治疗?常见电解质紊乱病因、病理及治疗。体液治疗期间监测内容及目标是什么？40围术期水道客巴巴电解质平衡失常的诊治第40页

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