危重病营养专业知识讲座

外科危重患者营养----举足轻重改进疾病预后有病医病降低外科并发症没病防病维持患者生命重病保命---必须投身革命危重病营养专业知识讲座第1页外科危重患者营养----问题多多营养不妥后果相当严重应激加重感染加重呼吸衰竭肝功效衰竭死亡危重病营养专业知识讲座第2页问题以下何时能够肠外?何时能够肠内?热卡到底给多少??怎样顾及各衰竭器官功效??营养制剂怎样选择??特殊营养素是否有作用??危重病营养专业知识讲座第3页1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归’s肠内营养大发展营养发展史危重病营养专业知识讲座第4页免疫加强细菌移位降低肠道益生菌维持肝胆并发症降低代谢并发症降低造价低1.肠道营养在ICU患者益处危重病营养专业知识讲座第5页尽早利用肠道：大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内尽可能利用肠道:鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘营养肠道黏膜:谷氨酰胺维护肠道细菌屏障:益生菌降低肠道营养并发症2.肠道营养回归危重病营养专业知识讲座第6页抬高床头30-45C，降低吸入性肺炎发生。加用胃动力药胃复安（10mgQID）或吗叮啉(10-20mg/d)。使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。依据不一样疾病选择不一样营养配方。

3.降低肠道营养并发症策略危重病营养专业知识讲座第7页

-6/

-3热氮比MCT/LCT谷氨酰胺膳食纤维（短链脂肪酸）缓释淀粉和果糖糖脂比普通配方5:1200:1只含LCT0.8g%无无6：4或7:3特殊配方2.5:1(瑞能)100:1(瑞高)1:1(百普力,百普素,赫力广)43:57(瑞高)35%MCT（瑞先,瑞素）60%MCT（小百肽）20%MCT（安素）1.44g%(瑞高)能全力能全素纽纤素瑞先瑞代瑞能益力佳瑞代28：55（益菲佳）功用抑制肿瘤生长烧伤肝病及应激肠道粘膜营养大便成形，结肠营养糖尿病呼衰4.肠内营养制剂选择*在严重感染病人，不宜使用高精氨酸免疫调整配方危重病营养专业知识讲座第8页5.肠外营养在ICU地位肠内营养：为尽一切可能去利用营养路径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养病人，必须肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食病人，补液即可危重病营养专业知识讲座第9页6.肠外营养进展谷氨酰胺双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞

1.有静脉制剂（力太、多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂95%吸收入血，经过血行路径营养肠道粘膜。2.推荐剂量：双肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺0.3-0.5g/kg.d。3.在肝性脑病血氨高时不能用。4.每3周后可停用1周，防止体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。危重病营养专业知识讲座第10页强化胰岛素治疗控制血糖血糖控制目标：6-8mmol/l

1.外源性胰岛素:起始剂量10-20u单次或4-6u/hr,维持量1-2u/hr2.减慢外源性葡萄糖输入速度,4mg/kg/min3.降低外源性葡萄糖输入总量<200g/day4.监测血糖Q1h-6h危重病营养专业知识讲座第11页7.允许性低热卡概念提出允许性低热卡:25kcal/kg.d目标热卡：30-35kcal/kg.d

Overfeeding血糖高呼吸负担过重(CO2),应激加重,细菌繁殖,

脂肪储存血脂高氧弥散障碍,网状内皮系统功效下降,糖利用障碍热卡多黄疸,肝脂变

Underfeeding

感染增加呼吸机脱机延迟危重病营养专业知识讲座第12页热卡糖脂比糖脂肪乳氨基酸热氮比（1g氨基酸=0.16g氮）普通病人30-45kcal/kg/d7:3300g或以上速度6-8mg/kg.min1-2g/kg.d0.75-1g/kg.d平衡氨基酸液150:1危重患者25kcal/kg/d6:4或5:5总量<200g速度<4mg/kg.min1-1.5g/kg.dLCT/MCT1.2-1.5g/kg.d高支链氨基酸液？100:1**适量热卡、适当能量底物、控制血糖、保护器官功效8.代谢支持实施危重病营养专业知识讲座第13页1.热卡:

30-35kcal/kg/day

2.糖脂比6：4,使用LCT/MCT作为脂肪起源

3.蛋白质:有肝性脑病时,蛋白需限量至1g/kg/d以下并使用富含支链氨基酸氨基酸液无肝性脑病时,氨基酸供给1.0-2.0g/kg/d可使用平衡氨基酸液

肝功效不全9.特殊疾病营养支持（1）危重病营养专业知识讲座第14页

EAA/NEAA适当百分比2-4：1氨基酸摄入>30g/d时，不能单用EAA，必须加用NEAA，不然造成氨基酸失衡CRRT时氨基酸、糖及水溶性维生素丢失严重。9.特殊疾病营养支持（2）肾功效不全危重病营养专业知识讲座第15页能够肠内营养，但必须空肠置管碳水化合物作为主要能源物质，脂肪需限量肠外营养作为肠内营养补充9.特殊疾病营养支持（3）急性胰腺炎危重病营养专业知识讲座第16页增加脂肪供能百分比，糖脂比4：6或5：5补充vitc,vitE等抗氧化剂选高热量密度肠内营养以降低水分补给9.特殊疾病营养支持（4）ARDS危重病营养专业知识讲座第17页10.营养中常见疑问支链氨基酸/芳香蔟氨基酸百分比有什么意义？

正常人血支链氨基酸/芳香蔟氨基酸百分比（F值，BCAA/AAA)

4肝病患者F值为1.6–3.5,随病情加重F值下降，出现肝昏迷高支链氨基酸液F值4.0–8.3复方氨基酸液F值约为2.3全部高支链氨基酸液均适合用于肝病吗？

--------市售支链氨基酸液中芳香蔟氨基酸占4%-8%,如超出5%不适合于肝病危重病营养专业知识讲座第18页总氨基酸浓度支链氨基酸/总氨基酸芳香蔟氨基酸/总氨基酸BCAA/AAA用于肝病用于应激和烧伤平衡氨基酸5%-20%16%-25%8%-11%

2NO安平10%33%4%8.3YesYes绿支安10%36%8.7%4.1NOYes氨复命7%45%5.9%7.6NOYes肝安8%37%YesYes支链氨基酸与复合氨基酸配方比较危重病营养专业知识讲座第19页对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自意义怎样？血甘油三酯、胆固醇高于正常对机体不利极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将甘油三酯胆固醇转出肝外，低于正常对机体不利对患者输注静脉营养时有时可观察到血液脂浊是否正常？正常，因为甘油三酯在血液中去除半衰期为4小时-6小时什么时候采集血标本检验血清甘油三酯才有意义？最高不能超出多少？

静脉营养结束后10小时-12小时可采集血标本检验血清甘油三酯浓度。血清甘油三酯超出4mmol/l需停用脂肪乳剂营养中常见疑问（续）危重病营养专业知识讲座第20页11.营养中常见误解补白蛋白比补氨基酸更直接,更营养---X

10%氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g，相当于20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。营养不良并低蛋白血症，只需补充氨基酸或蛋白质---X必需在补充分够非蛋白热卡（由糖脂提供）同时补充氨基酸危重病营养专业知识讲座第21页Omega-3脂肪酸减轻应激，而Omega-6脂肪酸加重应激,只含Omega-3脂肪制剂最好---XOmega-3脂肪酸为亚麻酸，Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，均为必需脂肪酸，二者缺一不可。

营养中常见误解（续）危重病营养专业知识讲座第22页中链脂肪乳对肝脏功效有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，肝衰时不能输入长链脂肪乳---X即使中链脂肪乳对肝脏功效有利，但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链脂肪乳脂肪在体内沉积主要是因为摄入过多脂肪---X

机体75%脂肪由碳水化合物合成，为肥胖主要原因营养中常见误解（续）危重病营养专业知识讲座第23页12.营养中常见标准错误忽略术前营养，依赖术后营养忽略肠内营养，依赖静脉营养不配制三升袋，不注意输入速度不观察并发症，不监测营养效果