感染性休克的急诊处置规范

感染性休克的急诊处置规范感染性休克的急诊处置规范第1页感染相关概念Infection：感染

微生物引发炎性反应或微生物侵犯正常无菌组织sepsis：败血症、全身感染、感染综合征、脓毒症感染+全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS标准存在以下2个或以上情况：①体温高于38℃或低于36℃；②心率（脉速）超出90次/min；③呼吸频率大于20次/min（或CO2分压小于32mmHg）；④白细胞计数多于12

109/L或少于4

109/L，或未成熟细胞大于10％。severesepsis：严重感染Sepsis(感染+SIRS)+器官功效障碍、组织灌注不足或低血压。包含：乳酸水平增加、少尿<30ml/h、外周循环障碍、意识状态急性改变。感染性休克的急诊处置规范第2页

septicshock：感染性休克

严重感染一个特殊类型，以低血压为特征急性循环衰竭状态。严重感染诱导低血压（收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg，或在没有其它低血压诱因时收缩压下降>40mmHg），经适当液体复苏后仍不能回升，或需用血管活性药品才能维持血压。同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。感染性休克的急诊处置规范第3页严重感染是危重症临床中极为常见一个并发症。严重感染/感染性休克全球年发病3/1000,每年上升1.5%～8.0%速度。病情凶险，病死率高。多年来,抗感染治疗和器官功效支持技术取得了长足进步，但病死率仍高达70%。在美国,严重感染是第10位致死原因，其死亡人数超出乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数总和。治疗费用高：在美国，平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。

高度重视及探索规范诊疗伎俩和有效治疗伎俩,建立规范治疗方案成为当务之急。为此10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis全球行动(survivingsepsiscampaign,SSC，拯救严重感染运动),同时发表了著名《巴塞罗那宣言》。严重感染危害与“拯救严重感染运动”感染性休克的急诊处置规范第4页《巴塞罗那宣言》共分为3个阶段第1阶段：呼吁医生、政府和公众高度认识和重视，力争5年内将全身性感染患者病死率降低25%作为行动目标。第2阶段：制订严重感染和感染性休克管理指南，以规范医疗行为。12月，来自欧美国家代表11个国际组织危重病、呼吸疾病和感染性疾病专业共44位教授组成委员会，制订了第1个指南。对严重感染和感染休克治疗起到了主动指导和推进作用。第3阶段：将致力于治疗指南临床应用和疗效评定。在评定指南中临床疗效同时,将依据临床研究进展和新依据，每年对指南进行修订。《巴塞罗那宣言》感染性休克的急诊处置规范第5页

SurvivingSepsisCampaign:

Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:感染性休克的急诊处置规范第6页早期(6h内)复苏病原学诊疗抗生素应用感染源控制液体治疗血管活性药品正性肌力药品类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品应用严重感染造成ALI/ARDS机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂应用血糖控制肾脏替换治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)预防应激性溃疡预防SSC感染性休克的急诊处置规范第7页推荐等级持反对意见者不超出20%1级：强烈推荐有益效应显著优于负面效应(治疗风险、医务人员负担、医疗费用)，最少需要70%投票赞成2级：普通推荐有益效应可能优于负面效应，但对效益和风险之间平衡仍存在不确定原因证据等级A随机对照研究(RCT)B设计有欠缺RCT或严谨观察研究C普通观察研究D系列病例或教授意见提议质量感染性休克的急诊处置规范第8页早期(6h内)复苏全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验后连续低血压或血乳酸浓度连续升高≥4mmol/L时应马上复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后才进行。(1C)

“金时银天（goldenhourandsilverday)”，“黄金6h，白银24h”复苏目标，6h内到达：(1C)中心静脉压：CVP8～12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功效障碍患者CVP目标为12～15mmHg；平均动脉压：MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药品，6小时内CVP已达8～12mmHg,MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2仍未到达70%或65%,推荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以到达复苏目标(2C)感染性休克的急诊处置规范第9页严重感染/感染性休克早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT)传统监测指标：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注传统复苏指征和目标：不客观、不定量earlygoal-directedtherapy,EGDTRivers提出“具划时代意义”依据乳酸、CVP、MAP、尿量、ScvO2监测指标，定量地、连续地对扩容、输血、血管活性药品、正性肌力药品等早期复苏办法进行指导，将治疗逐步推向深入，整个治疗过程要求在6h内完成。

已为众多权威机构和指南所认可，早期标准复苏策略，极大降级MOF和死亡感染性休克的急诊处置规范第10页TheImportanceofEarlyGoal-Directed

TherapyforSepsisInducedHypoperfusionAdaptedfromTable3,page1374,withpermissionfromRiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed;345:1368-1377In-hospitalmortality

0102030405060StandardtherapyEGDT28-daymortality60-daymortalityMortality(%)46.5%30.5%49.2%33.3%56.9%44.3%感染性休克的急诊处置规范第11页复苏办法优先次序:(1)调整血容量(2)调整血管活性药品(3)输注红细胞(4)正性肌力药品使用(5)降温、镇静、镇痛处理严重感染/感染性休克早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT)即使复苏目标有先后，但复苏办法可依据实际情况调整，如致命低血压和贫血。要求安置中心静脉导管和动脉导管复苏目标优先次序:CVP-MAP-ScvO2前负荷后负荷氧载体氧输送氧消耗感染性休克的急诊处置规范第12页每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以到达8～12mmHgCVP。注意监测CVP改变趋势，预防肺水肿。经充分液体复苏，心脏指数可改进25%～40%，能使半数患者低血压状态得以纠正。经充分液体复苏CVP达标后假如仍存在低血压，则给予升压药品维持MAP≥65mmHg，（假如MAP>90mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下）。一些情况下可在补液同时给予升压药品。假如ScvO2<70%，而且HCT<30%，则输注红细胞使红细胞压积最少到达30%。在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2依然<70%，则给予多巴酚丁胺。为降低氧耗，血流动力学尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛。EGDT操作方案感染性休克的急诊处置规范第13页EGDT流程图感染性休克的急诊处置规范第14页2.病原学诊疗在不耽搁抗生素应用前提下，使用抗生素前应留取合格标本进行微生物培养。(1C)使用抗生素前最少应留取两份血培养标本。假如导管放置时间大于48小时，则其中一份应经放置导管留取。假如怀疑局部感染，在抗生素使用之前也应留取对应标本，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其它体液，同时不能延误抗生素使用。对怀疑感染部位推荐及时进行影像学检验，然而有些患者病情极其不稳定，以至于不能耐受侵入性检验或在ICU外进行检验，在这种情况下可用床旁检验，如超声等。(1C)

所以检验前应对检验必要性、患者病情以及可能中止治疗进行充分评定，分析风险和获益之间得失。感染性休克的急诊处置规范第15页3.抗生素应用推荐应尽早经静脉输入抗生素，最好在诊疗感染性休克(1B)和严重感染(1D)1小时内进行。抗生素应用每延误1h，存活率降低7.6%!

提议选择能够快速输入抗生素，而有些抗生素需要延长输入时间感染性休克的急诊处置规范第16页初始经验抗感染治疗：一个或各种广谱抗生素，能够覆盖全部可能病原体，并含有一定穿透力以确保在感染部位中到达足够药品浓度。(1B)应防止最近使用过抗生素

G-杆菌25%～30%，G+菌30%～50%，各种微生物感染25%，多重耐药菌和真菌感染25%，病毒和原虫2%～4%。

天天评定治疗效果，预防耐药，降低毒性反应和降低费用。(1C)考虑联适用药：假单胞菌属感染、中性粒细胞降低者。(2D)经验性联合抗生素疗程：3～5天，然后依据药敏降阶梯。(2D)普通抗生素疗程：7～10天，对治疗反应迟缓、感染灶无法通畅引流、免疫缺点包含中性粒细胞降低患者可延长疗程以取得充分治疗。(1D)

3.抗生素应用感染性休克的急诊处置规范第17页4.感染源控制常见感染部位：1963～1998年16项研究包含8667例小区或医院严重感染和感染性休克患者中，常见感染部位为肺(35%)、腹腔(21%)、尿道、(13%)、皮肤软组织(7%)、其它部位(8%)和感染部位不明确(16%)。65岁以上病人尿道是最常见感染部位。应尽快确定感染解剖部位(1C)，普通要求在6小时内(1D)作出明确诊疗，比如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等。评定病人感染灶控制办法，如：脓肿引流或感染灶局限，感染坏死组织清创，去除可能感染体内装置，或明确控制正在发生微生物污染部位。(1C)最好采取损伤最小办法处理感染源，如经皮穿刺引流脓肿。(1D)

当血管内导管可能是严重感染或感染性休克感染源时，推荐建立新血管通路后马上拔除。(1C)

感染性休克的急诊处置规范第18页5.液体治疗推荐应用天然(人工)胶体或晶体液进行液体复苏，没有证据支持哪一个类型液体更加好。(1B)液体复苏早期目标：CVP最少8mmHg(机械通气患者12mmHg),并常需进行深入液体治疗。(1C)

推荐应用液体负荷试验，只要血流动力学连续改进(动脉压、心率、尿量)就继续补液。(1D)

对可疑低血容量患者补液试验推荐开始时30分钟以上输入最少1000ml晶体液或300～500ml胶体液，对严重感染诱发组织低灌注患者可能需要更多更加快补液。(1D)

必须明确补液试验与单纯补液区分,补液试验是在一定时间限制内，亲密监护下给予大量液体技术，应亲密评定患者补液反应，防止肺水肿。当心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)升高而血流动力学没有同时改进或出现肺水肿征象时应减慢补液速度!感染性休克的急诊处置规范第19页Figure2,page206,reproducedwithpermissionfromChoiPT,YipG,QuinonezL,CookDJ.Crystalloidsvs.colloidsinfluidresuscitation:Asystematicreview.CritCareMed1999;27:200–210晶体vs胶体感染性休克的急诊处置规范第20页扩容效果差用量大，易造成水肿排泄快，无蓄积对肾脏功效无影响无抗原性凝血干扰小价格廉价………扩容效果好用量少，不易致水肿排泄慢，有蓄积对肾脏功效有影响有抗原性干扰凝血价格昂贵……….晶体胶体

vs感染性休克的急诊处置规范第21页人工胶体液发展历史药名年代明胶1915右旋糖酐1945琥珀酰明胶(血定安)1965羟乙基淀粉40氯化钠(706代血浆)1970羟乙基淀粉HES450/0.71974HES200/0.5(贺斯)1980HES130/0.4(万汶、尚迪)

感染性休克的急诊处置规范第22页HospitalMarketColloids-Germany

1984-00.511.522.533.544.5519841986198819901992199419961998HESAlbuminGelatinDextran感染性休克的急诊处置规范第23页6D-葡萄糖α-1,4-键直线联接α-1,6-键发出侧支基础单位与糖原结构相同羟乙基淀粉分子结构羟已基化：增强支链淀粉抗水解能力增加HES水结协力增加HES渗透压感染性休克的急诊处置规范第24页羟乙基淀粉日臻优化*感染性休克的急诊处置规范第25页6.血管升压药维持平均动脉压≥65mmHg。(1C)推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选一线升压药(尽可能中心静脉给药)。(1C)没有高质量证据显示那种儿茶酚胺更优。多巴胺：5～20μg/kg/min，增加心脏指数，对血管阻力影响小。去甲肾上腺素：2～20μg/kg/min，增加血管阻力，对心脏指数影响小，有效防止了多巴胺引发心动过速，可在心率>120次时使用。去甲肾上腺素或多巴胺不佳时，提议首选肾上腺素1～10μg/min。(2B)不使用小剂量多巴胺保护肾功效。(1A)三线血管升压药假如条件允许推荐全部需要升压药患者进行动脉置管(1D)，方便提供更准确而连续动脉压力信息。动脉穿刺置管部位经常选择桡动脉,必要时也可选择股动脉。感染性休克的急诊处置规范第26页7.正性肌力药品治疗在心脏充盈压升高而低CO提醒心肌功效障碍时推荐多巴酚丁胺。(1C)

尽管严重感染以高动力循环为特点，但常存在心功效受损。假如CVP、MAP、Hct达标后，ScvO2仍低于70%，考虑应用正性肌力药增加CO和组织氧合。

多巴酚丁胺含有选择性β1肾上腺素能效应，在2～28μg/kg/min剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常见正性肌力药。

初始剂量2.5μg/kg/min，以后每30min增加2.5，直到ScvO2≥70%，或总量20μg/kg/min为止。两项大样本前瞻性临床研究证实经过应用多巴酚丁胺增加氧输送到达或超出正常水平没有有益作用，感染性休克患者不推荐应用正性肌力药使增加至超正常水平或“超生理水平”。(1B)感染性休克的急诊处置规范第27页8.糖皮质激素仅在成年感染性休克患者对容量复苏和血管活性药品反应差时静脉给予糖皮质激素。(2C)在需要应用糖皮质激素成人感染性休克患者中不使用ACTH刺激试验。(2B)首选：氢化可松，不选取地塞米松。(2B)氢化可松剂量：≤300mg/d。(1A)停药：不需要升压药维持血压时。(2D)不应使用糖皮质激素治疗没有休克严重感染(1D)，除非患者有免疫性疾病或皮质类固醇缺乏病史。感染性休克的急诊处置规范第28页9.重组人活化蛋白C(rhAPC)理论基础:严重感染时造成器官功效障碍原因是全身性炎症反应以及由感染引发促凝血活性增强，后者造成广泛微血栓形成，加重微循环障碍，而促凝血激活、血栓形成又能经过各种路径激活炎症反应。APC是一个内源性抗凝物质,含有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎症反应特征。rhAPC：在1690例严重感染患者大规模、多中心、随机对照研究中,以24μg/kg/h连续96h静脉注射rhAPC能显著改进感染造成多器官功效不全患者预后(28d病死率30.8%降到24.7%)。rhAPC主要风险是出血，费用昂贵限制其临床广泛应用。所以推荐重组人活化蛋白C仅用于严重感染和感染性休克最严重、死亡危险性最高病例，其它病例可能无法从中获益。感染性休克的急诊处置规范第29页感染性休克的急诊处置规范第30页3530252015105030.8%24.7%Placebo(n-840)Drotrecoginalfa(activated)(n=850)Mortality(%)6.1%absolutereductioninmortalityResults:28-DayAll-CauseMortality Primaryanalysisresults2-sidedp-value 0.005Adjustedrelativeriskreduction 19.4%Increaseinoddsofsurvival 38.1%AdaptedfromTable4,page704,withpermissionfromBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed;344:699-709感染性休克的急诊处置规范第31页MortalityandAPACHEIIQuartileAPACHEIIQuartile*NumbersabovebarsindicatetotaldeathsMortality(percent)26:3357:4958:48118:80AdaptedfromFigure2,pageS90,withpermissionfromBernardGR.Drotrecoginalfa(activated)(recombinanthumanactivatedproteinC)forthetreatmentofseveresepsis.CritCareMed;31[Suppl.]:S85-S90感染性休克的急诊处置规范第32页MortalityandNumbersofOrgansFailingPercentMortality010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumberofOrgansFailingatEntryAdaptedfromFigure4,pageS91,withpermissionfromBernardGR.Drotrecoginalfa(activated)(recombinanthumanactivatedproteinC)forthetreatmentofseveresepsis.CritCareMed;31[Suppl.]:S85-S90感染性休克的急诊处置规范第33页推荐意见1：提议在成年严重感染患者引发器官功效不全，临床评定死亡风险系数高，患者APACHEⅡ≥25而且出现多器官功效衰竭时，假如没有禁忌，应使用rhAPC(2B),(30天内接收过外科手术时推荐等级为2C)。决定应用时要考虑到相对禁忌证。推荐意见2：咱们推荐在成年严重感染低死亡风险，患者APACHEⅡ<20或只有1个器官出现功效衰竭时不使用rhAPC(1A)。对于1个以上器官功效衰竭而APACHEⅡ<25患者，其效果尚不明确，这些患者需要临床作出风险与收益判断,以及详细评定需要支持衰竭器官个数。委员会推荐应用rhAPC时应维持血小板≥30×109/L或更高rhAPC感染性休克的急诊处置规范第34页10.血液制品应用严重感染，HGB<7.0g/dl时，应输注红细胞使HGB达7.0～9.0g/dl(1B)。尤其在血流动力处理后而临床表现不能缓解，或合并心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中时更应主动恢复血红蛋白。7.0g/dl作为输红细胞HGB阈值与最初6小时复苏期间低ScvO2患者血细胞比容目标值为30%相对应。促红细胞生成素：不作为严重感染造成贫血特异性治疗，不过当严重感染患者存在其它疾病如肾功效衰竭时，才可应用促红细胞生成素(1B)。新鲜冰冻血浆：除非有活动性出血或择期侵入性操作或手术，不用新鲜冰冻血浆纠正试验室检验凝血功效异常(2D)。抗凝血酶：不使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(1B)。输注血小板:(2D)当血小板计数<5×109/L时,不论有没有显著出血；血小板计数(5～30)×109/L，并有显著出血风险时；在手术和有创操作之前要求血小板计数到达较高水平：50×109/L。感染性休克的急诊处置规范第35页11.严重感染造成ALI/ARDS机械通气治疗潮气量：ALI/ARDS患者应设定为6ml/kg保护性通气策略。(1B)平台压：设定初始上限≤30cmH2O，评定气道压力时应考虑胸壁顺应性。(1C)允许性高碳酸血症(1C)：ALI/ARDS患者机械通气时需要控制最低程度平台压和潮气量,则推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2高于基线水平，终究允许多高PaCO2尚无定论,常以pH≥7.25为酸碱平衡目标)设置PEEP：预防呼气末肺泡塌陷。(1C)

推荐两种PEEP调整方法:①依据床边胸肺顺应性参数调整PEEP(和潮气量)取得最好顺应性，反应肺复张和过分膨胀之间良好平衡；②在缺氧严重程度基础上以维持适当氧合所需FiO2为指导。预防VAP：除非禁忌，推荐机械通气患者保持床头抬高，降低误吸危险(1B)。提议床头抬高约30～45°(2C)。床头位0°时不要进行肠内营养。无创机械通气：仅在少数轻中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并应满足以下条件：血流动力学稳定、舒适、易唤醒、能主动保护/清洁气道，预期病情能够快速恢复。(2B)感染性休克的急诊处置规范第36页12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂应用为使危重机械通气严重感染患者平静,可使用镇静剂。(1B)推荐间断给予镇静剂或连续输入镇静剂到达预定镇静目标(即镇静深度),并需每日中止或减慢连续滴注镇静剂进行日间唤醒。(1B)

因为肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长风险，推荐尽可能不用神经肌肉阻滞剂。假如必须应用，不论间断注射还是连续滴注,应以4个成串刺激监测阻滞深度。(1B)

感染性休克的急诊处置规范第37页13.血糖控制推荐严重感染合并高血糖患者进入ICU后应接收胰岛素治疗以降低血糖水平。(1B)

提议应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3mmol/L。(2C)对静脉应用胰岛素严重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每1～2h(平稳时4h)监测血糖改变。(1C)慎重解释床旁快速经指尖毛细血管血糖检测结果，能高估动脉血或血浆血糖值。(1B)感染性休克的急诊处置规范第38页14.肾脏