小儿感染性休克诊治进展

关于小儿感染性休克诊治进展一、定义脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克。第2页,共31页，2024年2月25日，星期天二、儿童脓毒症定义1、全身炎症反应综合症SIRS2、感染3、脓毒症4、严重脓毒症5、脓毒性休克第3页,共31页，2024年2月25日，星期天SIRS至少下列四项标准的两项：其中一项体温或白细胞计数异常中心体温＞38.5℃或＜36℃心动过速或心动过缓呼吸增快白细胞计数升高或下降第4页,共31页，2024年2月25日，星期天感染存在任何病原体引起的可疑或已证实的感染或与感染高度相关的临床综合症感染的证据包括临床体检、X线摄片、实验室的阳性结果。第5页,共31页，2024年2月25日，星期天脓毒症SIRS出现在可以或已证实的感染中或为感染的结果第6页,共31页，2024年2月25日，星期天脓毒性休克脓毒症合并心血管功能障碍（1小时内输入等张液体≥40ml/kg仍有血压下降需要用血管活性药物才能维持血压在正常范围具备下列五条的二条：碱缺失＞5meq/L。动脉血乳酸增高。无尿：尿量＜0.5ml/kg.h毛细血管再充盈时间延长＞5秒中心和周围温差＞3℃第7页,共31页，2024年2月25日，星期天二、诊断（2006年中华儿科分会急救学组推荐方案）感染性休克早期（代偿期）临床表现符合下列六项中三项意识改变皮肤改变心率、脉搏毛细血管再充盈时间延长＞3秒尿量＜1ml/kg.h代谢性酸中毒第8页,共31页，2024年2月25日，星期天感染性休克失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降收缩压＜该年龄组正常值2个标准差1~12月＜70mmHg1~10岁＜70mmHg+（2×年龄），≥10岁＜90mmHg。第9页,共31页，2024年2月25日，星期天三、临床分型暖休克：为高动力性休克早期意识改变、尿量减少、代酸，面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间延长，此期容易漏诊，可转为冷休克。冷休克：为低动力性休克，皮肤苍白，花纹，四肢凉，脉搏快细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克多。第10页,共31页，2024年2月25日，星期天三、治疗1、液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率的关键。第一小时快速输液：0.9NS20ml/kg，10-20min推注,总量40-60ml/kg继续输液1/2__1/3张液体,6-8小时内,5-10ml/kg/h维持输液用1/3张,24小时内2-4ml/kg/h.第11页,共31页，2024年2月25日，星期天2、血管活性药物多巴胺：5-10ug/kg/min持续静脉注入，最大不超过20ug/kg/min肾上腺素：0.05-2ug/kg’min,持续静脉泵入,冷休克有多巴胺抵抗时首选去甲肾上腺素:0.05-0.3ug/kg’min,持续静脉泵入,暖休克有多巴胺抵抗时首选莨菪类药物:阿托品,654-2,东莨菪碱第12页,共31页，2024年2月25日，星期天正性肌力药物:多巴酚丁胺5-10ug/kg/min持续静脉泵入，最大不超过20ug/kg/min。硝普钠:心功能严重障碍且存在高外周阻力的患儿0.5-8ug/kg/min.第13页,共31页，2024年2月25日，星期天3.积极控制感染和清除病灶联合使用广谱抗生素，注意保护肾脏功能第14页,共31页，2024年2月25日，星期天4.肾上腺皮质激素重症休克疑有肾上腺皮质功能低下,长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时使用.小剂量,中疗程,氢考3-5mg/kg/d或甲泼尼龙2-3mg/kg/d,分2-3次.第15页,共31页，2024年2月25日，星期天5.纠正凝血障碍早期小剂量肝素5-10u/kg,皮下或静脉注射q6h,DIC时按常规治疗DIC第16页,共31页，2024年2月25日，星期天6.其它治疗保证氧供及通气各脏器功能支持,维持内环境稳定保证能量营养的供给,监测血糖,电解质第17页,共31页，2024年2月25日，星期天四.效果评价毛细血管再充盈时间小于2秒外周及中央动脉搏动正常四肢温暖意识状态良好血压正常尿量＞1ml/kg/h第18页,共31页，2024年2月25日，星期天感染性休克的血流动力学监测一般监测：神志、皮肤、脉搏、呼吸、尿量、肛指温差无创血流动力学监测:心率和心音,无创动脉血压,超声心动图,胸电阻抗法,超声心排量监测,部分重吸收法监测有创血流动力学监测:中心静脉压,有创动脉压,肺动脉漂浮导管第19页,共31页，2024年2月25日，星期天氧输送与氧代谢1.胃黏膜PH监测2.氧输送和氧消耗3.经皮氧分压和经皮二氧化碳分压4.动脉血乳酸监测5.静脉血氧饱和度第20页,共31页，2024年2月25日，星期天婴幼儿重症肺炎休克1.肺炎休克的概念:包括感染性休克,急性呼吸衰竭或呼吸骤停复苏后所致的缺氧和酸碱紊乱.心脏/循环因素,内环境/内分泌因素,其它第21页,共31页，2024年2月25日，星期天休克肺炎的临床特点全身衰弱或耗竭状态冷休克表现多脏器功能障碍综合表现第22页,共31页，2024年2月25日，星期天肺炎休克的处理早期监测,目标性治疗肺炎休克扩容注意点呼吸支持的选择第23页,共31页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素在感染性休克中的应用指征用法疗程第24页,共31页，2024年2月25日，星期天感染性休克诊治中应注意的几个问题1.休克误诊为心力衰竭2.休克误诊为颅内感染3.液体复苏实施中的一些问题复苏液体不足血管活性药物使用时机不当液体配置不当血管通路呼吸支持问题第25页,共31页，2024年2月25日，星期天

治疗矛盾问题

抗凝与出血大量补液与心衰激素与应急性溃疡升压药与肾缺血脱水降颅压与低血容量的矛盾第26页,共31页，2024年2月25日，星期天第27页,共31页，2024年2月25日，