护理查房一例绿色通道急诊的心肌梗死病例

关于护理查房一例绿色通道急诊的心肌梗死病例教学内容目的

教学内容

教学目的

1.心肌梗死的概念1.熟悉心肌梗死的病因2.病因及发病机制2.掌握心肌梗死的临床表现3.心肌梗死的临床表现3.说出PCI术的定义、适应症4.PCI术的定义、适应症4.说出PCI术的并发症

5.PCI术的并发症5.叙述常用护理诊断、护理措施6.常用护理诊断、措施及依据保健指导7.保健指导

第2页,共55页，2024年2月25日，星期天概述1．定义病因与机制：主要冠状动脉粥样硬化

1．病因（1）多数是不稳定冠脉粥样硬化斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞(2)少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞2.促使粥样斑块破溃出血几血栓形成的诱因有：晨起饱餐重体力活动、情绪激动、用力排便④休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常第3页,共55页，2024年2月25日，星期天病因与发病机制第4页,共55页，2024年2月25日，星期天临床表现1.先兆

乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁2.症状

1）疼痛

2）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快

3)胃肠道症状

4）心律失常

5）低血压和休克

6）心力衰竭3.体征

心率增快、心尖部第一心音减弱可闻见“奔马律”第5页,共55页，2024年2月25日，星期天经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention)医生经皮肤穿刺动脉，在X线下通过导管等器械，对冠状动脉狭窄或闭塞位治疗，使血管管腔恢复，血流重新通畅。通常用的是球囊扩张术和支架植入术。闭塞的血管球囊成形术－－扩张血管支架术－－放入支架第6页,共55页，2024年2月25日，星期天主要穿刺操作方法桡动脉→肱动脉→锁骨下动脉→头臂干→升动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口（主要）股动脉→腹主动脉→降动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口右冠开口

左冠开口

主动脉瓣

第7页,共55页，2024年2月25日，星期天冠心病诊断金标准——冠状动脉造影第8页,共55页，2024年2月25日，星期天支架植入术：球囊扩张左前降支并于右冠植入支架2术后右冠狭窄和堵塞消失，血流恢复韩长明64岁冠心病，急性下壁心梗冠状动脉造影显示：左冠回旋支：中远段95%狭窄，钝缘支近段管狭窄60%；右冠中段内膜不整，后三叉前次全闭。第9页,共55页，2024年2月25日，星期天1、凡疑有冠状动脉病变者。2、冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在75％以。3、冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度小于15mm的无钙化病变。4、有临床症状的PTCA术后再狭窄。5、新近发生的单支冠状动脉完全阻塞。6、冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变。什么情况应考虑冠状动脉介入治疗？第10页,共55页，2024年2月25日，星期天1、腰酸、腹胀2、穿刺血管损伤的并发症：术区出血或血肿腹膜后出血或血肿假性动脉瘤和动-静脉瘘④穿刺动脉血栓形成或栓塞⑤骨筋膜室综合症3、尿储留4、低血压5、造影剂反应6、心肌梗死冠状动脉介入术后的并发症第11页,共55页，2024年2月25日，星期天12病例介绍韩长明，男性，64岁，工人，出生地：上海市文化程度：初中。家庭支持系统：有一个儿子，以及老伴均对患者关心支持。费用：经济条件可，有上海医保。危险因素：儿子介绍患者性格较为急躁，吸烟20支/日，烟龄30余年。一般情况第12页,共55页，2024年2月25日，星期天现病史患者于3小时前无明确诱因下突然出现胸闷胸痛而入院。以“冠心病，急性下壁心梗”收治入CCU05床。急查查心电图示：“Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7、V8、V9导联ST段弓背样向上抬高0.6mv”，肌红蛋白阳性。第13页,共55页，2024年2月25日，星期天既往史、家族史既往有“高血压病”史十余年，既往曾服用兰迪及ARB类药物，否认糖尿病、慢支病史。每周检测一次，血压控制不理想，否认药物、食物过敏史，既往有腰椎病史，10年前有胃溃疡、黑便史。否认家族性遗传性疾病史、肿瘤史、传染病史、精神病史。第14页,共55页，2024年2月25日，星期天15入院体格检查患者入院T：36.9℃，P：72次/分，R：21次/分，BP：114/72mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于锁骨中线与第五肋间交界处0.5cm处，心浊音界正常，听诊心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双足背动脉搏动良好。第15页,共55页，2024年2月25日，星期天临床表现患者于入院前3小时无明显诱因下出现胸骨后疼痛，范围为手掌大小，服用保心丸不能缓解。疼痛性质表现为压榨性疼痛，并放射到左肩部，表现为左肩部酸痛，伴出汗、恶心，乏力。第16页,共55页，2024年2月25日，星期天1704-1109：31入院心电图：“Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7、V8、V9导联ST段弓背样向上抬高0.6mv”第17页,共55页，2024年2月25日，星期天18辅助检查肌红蛋白：523ng/ml.↑WBC计数：6.1×109中性粒细胞百分比：79.6%↑红细胞计数：4.59×1012血红蛋白：141g/L高密度脂蛋白：1.06mmol/L第18页,共55页，2024年2月25日，星期天医学课件19心肌酶谱日期项目谷草转氨酶（15-46）乳酸脱氢酶（313-618）CK（30-70)CKMB（0-25）01-0118：00355101271201-0207:006168230232901-0307:034052250200020301-0410:031482034105047第19页,共55页，2024年2月25日，星期天入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死（killipⅠ级）原发性高血压（3级，极高危）

胃溃疡第20页,共55页，2024年2月25日，星期天入院处理予波力维0.3，巴米尔0.3嚼服。开通静脉通路快速补液，并采血。吸氧，监护。为患者开通绿色通道，紧急术前用药，备皮，更衣。术前宣教，30分钟后护送至DSA行急诊PCI。第21页,共55页，2024年2月25日，星期天

急诊PCI经过：冠脉造影+支架植入术

临时起搏器植入术1穿刺右股静脉，植入临时起搏器。2穿刺右侧桡动脉。造影显示左冠回旋支：中远段95%狭窄，钝缘支近段管狭窄60%；右冠中段内膜不整，后三叉前次全闭3术中患者一过性加速性室性逸博心率。给予胺碘酮150mg静推，胺碘酮300mg微泵维持4右桡动脉，导管内注射替罗非班10ml，经球囊扩张后植入2.75×30mm药物支架一枚至右冠病变处。5术毕拔除临时起搏器，保留桡动脉鞘管，有创动脉血压监测。第22页,共55页，2024年2月25日，星期天治疗予抗血小板、扩容、升压、调脂等对症支持治疗。抗血小板药物：氯吡格雷、阿司匹林肠溶片、低分子肝素，替罗非班。升压药：多巴胺.扩容药：1O%GS,0.9%NS.调脂药：阿托伐他汀。

第23页,共55页，2024年2月25日，星期天术后病程01-02

8:00术后第一天，总体上病情平稳。心电图提示ST段回落至基线，监护发现短阵室速，应用可达龙后即控制。血压122/70mmHg。肺部无啰音，提示无心衰。应用强化抗血小板抗凝治疗后无出血现象。右股动脉，股静脉，右桡动脉穿刺点均无不良并发症出现。01-03日无特殊。停用胺碘酮和替罗非班。第24页,共55页，2024年2月25日，星期天

护理计划第25页,共55页，2024年2月25日，星期天术前准备？

清淡饮食良好睡眠严格按医嘱服药预防感冒心理准备检查第26页,共55页，2024年2月25日，星期天术前护理诊断P1疼痛P2活动受限：与医源性受限关P3恐惧P4知识缺乏

术后护理诊断P1活动无耐力P2有出血的危险P3潜在并发症：猝死P4潜在并发症：心律失常P5潜在并发症：心力衰竭P6潜在并发症：栓塞P7有便秘的危险第27页,共55页，2024年2月25日，星期天术前护理计划

01-01

17：30P1疼痛：与心肌缺血有关护理目标：患者入院后2天内疼痛得到缓解护理措施：①随时评估患者疼痛的程度和性质。②遵医嘱使用扩血管和止痛药物，增加心肌灌注量。 ③严密监测生命体征及心电图变化，及时记录。④心理护理，讲解疼痛发生的原因及有效的减轻疼痛的方法，指导其深呼吸，转移注意力。⑤保持病室安静，限制探视人员。减少情绪波动。01-01-19:00患者疼痛在术后完全缓解。第28页,共55页，2024年2月25日，星期天29术前护理计划

01-01

19：30P2活动受限：与医源性受限有关护理目标：病人一周内可以下床活动。护理措施：①指导病人绝对卧床休息，并强调重要性。②协助在床上完成洗漱、进餐、大小便。③经常巡视病人，满足病人所需。④说明康复程序，鼓励病人由被动活动逐渐过渡到缓慢的主动活动，并与患者一同制定活动计划。01-0208:00病人生活需要基本得到满足，现已床上自主活动第29页,共55页，2024年2月25日，星期天30

术前护理计划

01-0119：30P3恐惧：与胸闷，胸痛伴濒死感及对PCI手术知识缺乏有关

护理目标：患者能说出恐惧感觉，2天内情绪稳定，感觉安全舒适。护理措施：①评估病人恐惧、焦虑的来源，有针对性予以心理支持，鼓励其说出恐惧感觉。②提供安静、舒适环境，保证病人充分休息；发挥家庭的支持作用，给予关心、陪伴、和照顾；③讲述疾病的相关知识，包括病因、治疗及预后；④护士应从容，镇定。强调不良情绪对疾病的影响。01-01-22:00恐惧，焦虑情绪明显减少，积极配合治疗。第30页,共55页，2024年2月25日，星期天术前护理计划

01-02

08：30P4知识缺乏护理目标：患者3天内能说出疾病发生的病因，能复述健康教育知识。护理措施：①评估病人及家属对疾病的了解程度;②提供学习所需的相关资料;③用通俗易懂的语言介绍有关疾病的病因,临床表现和预后;④讲解目前和可能要采用的治疗手段。01-0410:00患者能说出疾病发生的病因，能复述健康教育知识。第31页,共55页，2024年2月25日，星期天术后护理——适量饮水1、术后1、2、3小时内每小时饮水400-500ml，一般术后24小时内饮水量约1500-2000ml，患者自身感受，少量多饮，已不引起胃部不适为前题。术3h内尿量最好能达800ml。2、对于术前肾功能异常（尤其是肌酐清除率<30mL/min),术前6~12h及术后12h持续静脉输入生理盐水1~1.5mL/(kg.h）水化治疗。第32页,共55页，2024年2月25日，星期天术后护理计划

01-02

08：30P1活动无耐力：与心肌缺血有关护理目标：患者活动过程中无胸闷、气促不适护理措施：①评估进行康复训练的适应症②解释护理运动的重要性③制定个体化运动处方④活动时的监测01-03-8:00患者活动后无胸闷、气促不适。第33页,共55页，2024年2月25日，星期天术后护理计划

01-02

08：30P2有出血的危险：与手术有关护理目标：患者住院期间生命体征稳定，无出血现象护理措施：①抗凝药使用期间向病人讲解防止出血的措施。②监测凝血功能，观察有无出血征象。③严密监测生命体征，，科室备齐药品。

01-03-8:00患者生命体征平稳，无出血现象

第34页,共55页，2024年2月25日，星期天术后护理计划

01-02

10：30P3潜在并发症：猝死护理目标：患者在住院期间得到有效监护，及时发现并发症状并得到有效处理。护理措施：①严密监测生命体征及心电图变化，床边备齐除颤仪及抢救药品。②及时发现心率及心律的变化，发现恶性心律失常即可通知医生。③减少和排除增加心脏负荷的原因和诱因。01-0308：00：患者生命体征平稳，无猝死现象发生01-02

08：30知识缺乏第35页,共55页，2024年2月25日，星期天术后护理计划

01-02

18：30P4潜在并发症：心律失常护理目标：患者在住院期间得到有效监护，及时发现并发症状并得到有效处理。护理措施：①严密监测生命体征及心电图变化，床边备齐除颤仪及抢救药品。②及时发现心率及心律的变化，发现恶性心律失常即可通知医生。③即可开通静脉通路，遵医嘱用抗心律失常用药。01-0110：00：患者生命体征平稳，无恶性心律失常现象第36页,共55页，2024年2月25日，星期天术后护理计划

01-02

18：30P5潜在并发症：心力衰竭护理目标：患者在住院期间得到有效监护，及时发现并发症状并得到有效处理。护理措施：①严密监测病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无啰音。②避免情绪激动、饱餐、用力排便等。③开通静脉通路，遵医嘱强心、利尿、扩血管。01-0410：00：患者生命体征平稳，呼吸困难明显改善第37页,共55页，2024年2月25日，星期天术后护理计划

01-02

18：30P6潜在并发症：栓塞－与术肢制动有关护理目标：患者制动期间无栓塞发生。护理措施：①评估病人肌力情况，密切观察病人神志、肢体活动度等变化。②指导患者正确活动肢体，防止栓塞发生。协助患者作肢体被动活动每日三次，每次15分钟。③按医嘱扩充血容量。01-048：00患者无栓塞发生第38页,共55页，2024年2月25日，星期天39术后护理计划

01-03

8：30P7有便秘的危险护理目标：患者能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。护理措施：①指导患者采取通便措施：合理饮食、及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入。②适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。③一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。01-048:00病人病情稳定，能自行下床解大小便第39页,共55页，2024年2月25日，星期天健康教育饮食不宜过饱，清淡饮食遵医嘱服药：波立维、阿司匹林、他汀类药物如阿托伐他汀、辛伐他汀。适当活动，情绪不要激动保持大便通畅第40页,共55页，2024年2月25日，星期天改变生活方式定期运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒第41页,共55页，2024年2月25日，星期天健康饮食低胆固醇、低脂低盐低糖多吃谷类水果、蔬菜家禽、鱼少吃猪肉、牛肉油炸食物第42页,共55页，2024年2月25日，星期天控制高血压、糖尿病

高血压、糖尿病是一种常见疾病虽然很少引起症状，却是冠心病的主要危险因素，严格控制血压、糖尿病。

第43页,共55页，2024年2月25日，星期天按时服药一定要遵医嘱按时服药，坚持应用抗凝药、降脂药，如阿司匹林、波立维、立普妥等药物，不要自行删减或停药。第44页,共55页，2024年2月25日，星期天定期坚持门诊随访、术后复查1、出院后1-6月内每月复查一次，6个月后可延长至每3个月复查一次坚持定期门诊随防。2、有条件者最好9-12个月后再次进行冠状动脉造影术检查，以便及早发现血管有无再狭窄情况，从而及时给予治疗。

3、有症状应随时到医院复查第45页,共55页，2024年2月25日，星期天

讨论1冠心病放上支架后就万事大吉？2PCI术后的用药注意事项3介入治疗后，怎么安排我的运动？第46页,共55页，2024年2月25日，星期天冠心病放上支架后就万事大吉？

支架是冠心病病人的福音。急性心梗病人，如及时放入支架，就可以将死亡率降低到5%―6%；非急、重症的心绞痛患者，如放入支架也能缓解症状，并提高体力活