经皮肾镜碎石取石术患者的护理

关于经皮肾镜碎石取石术患者的护理概念经皮肾镜技术是泌尿外科的一个重要组成部分。而经皮肾微创穿刺造瘘肾镜碎石取石，是指通过建立经皮到肾盂肾盏的直接细小通道，在肾镜直视下，利用碎石器械对肾结石、输尿管上段结石进行处理的新技术(PCNL)。第2页,共23页，2024年2月25日，星期天第3页,共23页，2024年2月25日，星期天适应证需要开放手术干预的肾结石：鹿角型结石、>2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外无效。输尿管上的L4以上：其他方法治疗失败。特殊类型的肾结石：小儿、肥胖、合并输尿管狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾等。第4页,共23页，2024年2月25日，星期天适应证适应证禁忌症全身出血性疾病、重要脏器严重疾病不适宜手术、传染病活动期；糖尿病、高血压未纠正；身体严重畸形，体位不能配合PNL，过度肥胖；肾内或肾周急性感染未控制、或合并肾结核；肝、脾过度肿大、结肠位于肾后外侧、游走肾、肾下垂等。第5页,共23页，2024年2月25日，星期天优点创伤轻微，出血少，并发症低，可将创伤减至最轻微。病人手术安全性高、手术适应证广、结石清除率提高。缩短住院时间，易为病人接受；术后瘢痕组织增生少。与ESWL和开放手术相比，能直视下发现结石并碎石取石。第6页,共23页，2024年2月25日，星期天缺点器械较贵，技术精细，经验要求高，手术时间较长，改开放可能。第7页,共23页，2024年2月25日，星期天并发症出血感染尿外渗胸腔积液积气腹腔积液造瘘管脱落结石残留周围器官损伤第8页,共23页，2024年2月25日，星期天一般为俯卧位侧卧体位第9页,共23页，2024年2月25日，星期天第10页,共23页，2024年2月25日，星期天先行输尿管逆行插管然后取俯卧位，在B超引导下自腋后线11肋间或12肋下用穿刺针穿刺肾盏成功后，放入斑马导丝；扩张通道至F16或F18大小，推入Peel—laway塑料薄鞘建立经皮肾通道；手术方法第11页,共23页，2024年2月25日，星期天自通道内用硬性输尿管肾镜在灌注泵冲水下，击碎结石，然后用取石钳取出结石；术毕肾输尿管内放置双J管、肾造瘘管各1根。第12页,共23页，2024年2月25日，星期天全麻术后常规护理，术后24～72h警惕出血的发生。导尿管护理。留置双J管的相关指导：多饮水，勿憋尿，避免做上举、下蹲动作，勿剧烈活动。造瘘口护理：保持敷料清洁干燥，渗透时及时更换。护理第13页,共23页，2024年2月25日，星期天肾造瘘管护理肾造瘘管在PCNL术后常规留置具有充分引流、压迫止血作用，可以作为通道使用，利于2期取石。妥善固定肾造瘘管，防止脱出、受压、扭曲，保证引流通畅。引流袋放置位置保持低位水平；注意观察引流液的色、量、性状，做好相关记录。定时挤压引流管，避免血块堵塞管腔。术后短时间内引流不通畅可能由于血块堵塞造瘘管，此时不能冲洗造瘘管，以免引起更大的出血。后期引流不畅时用一次性注射器抽吸5～10ml生理盐水冲洗引流管，注意观察其压力，避免压力过高导致患者肾脏损伤。术后复查腹部X线平片，观察患者是否有结石残留，如果没有则拔管时间可定为5～7d后。拔管前夹闭24h，无不适可拔除肾造瘘管。拔管后使用凡士林纱布堵塞瘘口，观察切口敷料有无渗液现象，如果渗液较多则重新填塞。第14页,共23页，2024年2月25日，星期天出血常见最严重的并发症1、扩张通道不当造成肾实质撕裂2、穿刺部位欠准确，损伤血管3、扩张器穿刺太深4、结石过大，手术时间过长。术后观察：患者生命体征、心率、面色、肾造瘘及尿管引流液性状、腰部、膀胱区情况；处理：夹闭造瘘管，绝对卧床、止血、输血、扩休克、放射介入高选择性肾动脉栓塞。并发症的观察、处理第15页,共23页，2024年2月25日，星期天感染发生率高达9.8%，严重可致败血症、休克。可能与灌注冲洗液及手术时间长，肾盏压力过高，尤其术前有尿路感染者局部及全身症状，发热、尿培养阳性观察：体温、局部情况、神智。处理：保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止血块碎石块堵塞，合理使用抗生素，指导患者多饮水，达到内冲洗的目的。第16页,共23页，2024年2月25日，星期天尿外渗多为尿液经过穿刺通道渗至肾周，肾皮质较薄者，通道难以闭合。观察：局部症状，B超可明确。处理：可穿刺抽液或置引流管，大量积液时须做肾周引流。第17页,共23页，2024年2月25日，星期天胸腔积液积气经11肋穿刺肾上盏观察：胸痛、气促、口唇发绀，胸片可诊断。处理：中流量吸氧，半卧位、胸腔穿刺抽气抽液、胸腔闭式引流。第18页,共23页，2024年2月25日，星期天腹腔积液扩张器插入过深、移动幅度过大，灌注液外渗，观察：腹痛腹胀，腹膜炎表现，B超可见腹腔积液处理：禁食，半卧位，加强抗炎，积液较多可行腹腔引流。第19页,共23页，2024年2月25日，星期天造瘘管脱落保持通畅有效固定第20页,共23页，2024年2月25日，星期天结石残留二期手术联合体外第21页,共23页，2024年2月25日，星期天嘱患者出院后大量饮水，定时排尿，防止尿液反流导致逆行感染。避免双J管移位或滑脱，带管期间尽量少运动，避免剧烈运动和重体力劳动，避免弯腰