麻醉前对病情的评估课件1

术前麻醉前对病情的评估宜章县中医医院麻醉科周跃湘2014年3月麻醉前对病情的评估-1要求熟悉麻醉前病情评估的意义和麻醉前检诊的内容。熟悉麻醉和手术的风险因素和麻醉前治疗用药的剂量。掌握麻醉前病情分类方法（ASA分级）。麻醉前对病情的评估-1掌握重要脏器如呼吸系统和心血管系统的评价方法及内容。熟悉肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道、水和电解质等的评价方法及内容。麻醉前对病情的评估-1

重点：1.ASA分级。2.要脏器如呼吸系统和心血管系统的评价方法及内容。

难点:

1.ASA分级的掌握并正确应用。

2.麻醉前治疗用药的评估。麻醉前对病情的评估-1第一节麻醉前检诊（访视）麻醉前对病情的评估-1麻醉前对病情的评估-1麻醉前检诊的重要性其他并存病或某些特殊情况；病人的精神状态；应激反应；术前检诊和评估；进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案。提高安全性、减少并发症、加速病人康复、缩短住院日期、降低医疗费用。麻醉前对病情的评估-1获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况制定合适的麻醉方案；指导病人配合麻醉，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任；和手术医师沟通，取得共识。麻醉前检诊的目的麻醉前对病情的评估-1麻醉前检诊的基本内容询问病史；全面查体；复习病历及辅助检查结果；了解病人思想状况，并取得病人合作和信任，交待禁食要求，并完成家属签字。麻醉前对病情的评估-1麻醉前检诊的基本内容ASA评分（掌握）：

Ⅰ级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险；

Ⅱ级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对—般麻醉和手术可以耐受，风险较小；

麻醉前对病情的评估-1Ⅲ级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险；麻醉前对病情的评估-1Ⅳ级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大；

Ⅴ级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。*如系急诊，在每级数字前标注“急”（E）类：系急诊手术

麻醉前对病情的评估-1第二节全身情况和各器官系统的检诊麻醉前对病情的评估-1

全身情况发育、体重、营养；Broca指数、体重指数（BMI）；

肥胖和体重过轻病人；对贫血、脱水等术前均应适当纠正；急性炎症；基础代谢率。麻醉前对病情的评估-1呼吸系统急性呼吸系统感染；慢性呼吸系统感染；慢性阻塞性肺病；肺结核(特别是空洞型)、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症；哮喘。麻醉前对病情的评估-1呼吸系统功能评定（掌握）肺功能：肺功能的评估可为术前准备及术中、术后的呼吸管理提供可靠的依据。肺活量<60%、通气储量<70%、第1秒用力肺活量/用力肺活量（FEVl.0/FVC%）＜60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。麻醉前对病情的评估-1动脉血气分析:可用以了解病人的肺通气功能和换气功能。麻醉前对病情的评估-1麻醉医师还应熟悉一些简易的床旁测试病人肺功能的方法：（1）屏气试验（憋气试验）（2）吹气试验（3）吹火柴试验（4）呼吸困难程度

麻醉前对病情的评估-1体格检查提示气道处理困难的体征面罩通气困难的体征面、颈、胸部损伤头颈部情况Mallampati气道分级气道的评估（airwayevaluation）麻醉前对病情的评估-1呼吸困难程度分级分级依据

0无呼吸困难

Ⅰ能远走，但易疲劳，不愿不行

Ⅱ

步行距离有限，走稍长距离后需停步休息

Ⅲ步行短距离即出现呼吸困难

Ⅳ静息时也出现呼吸困难麻醉前对病情的评估-1麻醉前对病情的评估-1

心、血管系统一心功能测定（掌握）心血管功能正常或基本正常非紫绀或紫绀型先天性心脏病心脏瓣膜病冠心病麻醉前对病情的评估-1心肌病或大血管疾病有的需进行心脏、大血管手术有的需行非心脏手术同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异。

麻醉前对病情的评估-1表2－2

心功能分级及其意义级别屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ级＞30s

能耐受日常体力活动，活动后无心慌、气短等不适感心功能正常良好Ⅱ级20~30s

对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不能作跑步或用力的工作心功能较差如正确处理、适宜，耐受较好Ⅲ级10~20s

轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息心功能不全麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负担Ⅳ级＜10s

不能耐受如何体力活动，静息时也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速等表现心功能衰竭极差，一般需推迟手术麻醉前对病情的评估-1心血管病

有严重心律失常和心力衰竭的患者，经内科治疗(洋地黄等)心律恢复正常.心力衰竭得到控制方能麻醉和手术。凡心力衰竭患者非急症者禁忌手术。心衰Ⅳ级必须在心衰控制后一年方可考虑手术。近期有心肌梗死发作的非急症患者，3个月内禁止手术，6个月以后才能手术。术前长期用洋地黄药物时，要注意低血钾和洋地黄中毒。术中持续心电图监测。麻醉前对病情的评估-1Godman

等估计非心脏手术危险性因素和计分方法病人术前有充血性心衰体征（11分）6个月内发生过心肌梗死（10分）室性早搏＞5/分钟（7分）非窦性心律或房性早搏（7分）麻醉前对病情的评估-1年龄＞70岁（5分）急症手术（4分）主动脉瓣显著狭窄（3分）胸腹腔或主动脉手术（3分）全身情况差（3分）麻醉前对病情的评估-1累计53分Ⅰ——0~5分Ⅱ——6~12分Ⅲ——13~25分，手术危险性较大Ⅳ——≥26分，手术危险性极大麻醉前对病情的评估-1二心律失常窦性心律不齐

多见于儿童，一般无临床重要性老年人则可能与冠心病有关窦性心动过缓

迷走神经张力过高病态窦房结药物影响(如β-肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药)

窦性心动过速

精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响、心脏病变等麻醉前对病情的评估-1室上速

无器质性心脏病、甲亢、药物房早

一过性或偶发：可能正常，40岁以上病人注意频发：可能病理室早

一过性或偶发：可能正常，40岁以上病人可能为病理性频发、二联律、三联律、多源性、RonT：病理、治疗陈发性室性心动过速：病理房颤

风心、冠心、高心、肺心等，室律应控制<100次/分麻醉前对病情的评估-1右束支传导阻滞

多属良性左束支传导阻滞高心、冠心、风心等双分支传到阻滞

右束支+左前分支：多见右束支+左后分支：可能病变较重三分支或完全性房室：起博器准备麻醉前对病情的评估-1房室传导阻滞Ⅰ度不影响麻醉

Ⅱ度Ⅰ型多见，少症状

Ⅱ度Ⅱ型器质性，如心率<50次/分，起博准备

Ⅲ度器质性、血流动力学紊乱、阿斯综合征，起博准备

Ⅳ度装起博器或起博准备麻醉前对病情的评估-1

三高血压

原发性高血压(高血压病)；继发性高血压(症状性高血压)如：嗜铬细胞瘤；麻醉危险性主要决定于重要器管(心、脑、肾等)是否受累以及其受累的严重程度；高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行。麻醉前对病情的评估-1

四其他

心肌梗死心绞痛肥厚性心肌病近期（2个月）有心衰麻醉前对病情的评估-1肝脏手术对肝功能影响比麻醉更显著；重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术；肝病急性期。除急症外禁忌手术。

麻醉前对病情的评估-1肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能。胆红素浓度明显增高→迷走神经的张力↑→有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；黄疽病人术后也较易出现急性肾功能衰竭。麻醉前对病情的评估-1肝功能不全或功能低下时，药物（麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等）的降解和消除速率减慢，药物时效延长。在血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白的结合量减少而有活性的部分增多，药效增加，通常剂量甚或较小剂量可引起药物逾量反应或高敏反应（hypersusceptibility）麻醉前对病情的评估-1肝储备力评估项目异常记分

1分

2分

3分血清胆红素(umol/L)

<25

25~40

>40血清白蛋白(g/L)

35

28~35

<28凝血酶原时间(秒)

1~4

4~6

>6肝性脑病分级无

1~2

3~4手术危险性小中大麻醉前对病情的评估-1肾脏一评估麻醉对肾功能的直接影响小，包括氟离子的损害；间接影响：主要是血流动力学的影响。麻醉前对病情的评估-1二肾功能检测：血浆肌酐：132.6μl／L以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半血尿素氮（BUN）尿浓缩和尿稀释试验麻醉前对病情的评估-1三肾的排泄肾是最重要的排泄器官；有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性；麻醉前对病情的评估-1麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或（和）其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用。麻醉前对病情的评估-1四肾功能衰竭的麻醉考虑对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术，但血透后仍可手术；慢性肾功能衰竭已发展至尿毒症时，尽量在局麻或部位麻醉下施行手术；肾移植手术后的病人需行其他手术时，应重视其所用抗排异药物的不利影响或副作用。麻醉前对病情的评估-1内分泌系统一甲状腺疾病（甲亢）

甲状腺功能情况对气道的影响二糖尿病类型和血糖水平血管（包括微小血管）病变其他并发症，如酮症酸中毒、严重感染麻醉前对病情的评估-1三胰岛素瘤四肾上腺皮质醇增多症五嗜铬细胞瘤六妇女经期间麻醉前对病情的评估-1中枢神经系统

神志状态；颅内高压；

Glasgow昏迷标准；惊厥、锥体外系综合征、神经衰弱病史。麻醉前对病情的评估-1

胃肠道饱胃病人或胃肠胀满；术前应了解、治疗、和纠正，营养不良和(或)水、电解质、酸碱失调；胃肠外营养病人。麻醉前对病情的评估-1

水、电解质和酸碱平衡了解水、电解质和酸碱平衡状态；分析原因或潜在病情；电解质与电解质、电解质与酸碱平衡的关系；慢性的电解质异常，不能操之过急。麻醉前对病情的评估-1

血液病异常出血有先天性、后天性。着重了解病人异常出血的情况、凝血机制检查的结果，明确出血的原因及并存症，以便在术前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法。麻醉前对病情的评估-1常遇到的血液异常有：血小板减少性紫癜肝功能不全维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏血友病（甲型）等麻醉前对病情的评估-1第三节麻醉和手术的风险因素麻醉前对病情的评估-1三者是辨证的消长关系病人病情方面手术因素麻醉因素麻醉前对病情的评估-1手术因素生命重要器官的手术急症手术失血量大的手术对生理功能干扰剧烈的手术新开展的复杂手术临时改变术式等

麻醉前对病情的评估-1麻醉因素麻醉前评估失误临时改变麻醉方式急症手术的麻醉麻醉者缺乏相应的经验和技术水平缺乏对必须的设备运转和药品供应等的可靠保障麻醉前对病情的评估-1第四节对麻醉前治疗用药的评估麻醉前对病情的评估-1

抗高血压药

弄清病人术前服用何种或哪些药物，剂量大小，效果如何，有无副作用；对于已使用抗高血压药的病人，目前一般不主张术前停用抗高血压药。麻醉前对病情的评估-1肾上腺素受体阻滞药α1-肾上腺素受体阻滞药

嗜铬细胞瘤、高血压危象β-肾上腺素受体阻滞药

降低氧需、心率等一般均不主张于麻醉前停用β-受体阻滞药麻醉前对病情的评估-1单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药服用单胺氧化酶抑制药（MAOIS）者，必须于术前2～3周即行停药。急症手术只宜于部位麻醉下进行。用药要很慎重。服用三