抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用

关于抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用提纲前言抗血小板药物在心脑血管疾病中的合理应用抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用小结第2页,共99页，2024年2月25日，星期天1.2004年世界卫生报告.WHOGeneva,2004.Availableat:/whr/2004/en/.AccessedJanuary2006.291913975051015202530心脑血管疾病*感染和寄生虫疾病癌症外伤肺部疾病HIV/AIDS2002年死亡原因构成比（％）*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1第3页,共99页，2024年2月25日，星期天

心脑血管病的元凶---动脉粥样硬化血栓形成一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死缺血性猝死第4页,共99页，2024年2月25日，星期天选择正确、有效的

对抗血栓形成的治疗方法

是关键！第5页,共99页，2024年2月25日，星期天血栓类型与治疗选择动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、聚集形成反映平台形成动脉血栓抗血小板治疗静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小抗凝治疗心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度亦然，更倾向于静脉抗凝为主第6页,共99页，2024年2月25日，星期天抗血小板药物在心脑血管

疾病中的合理应用第7页,共99页，2024年2月25日，星期天内容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第8页,共99页，2024年2月25日，星期天常用药物类型（1）抑制血小板代谢的药物环氧酶抑制药：阿司匹林

TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：奥扎格雷磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫、西洛他唑（培达）（2）阻碍ADP介导的血小板活化的药物：

噻氯匹定（抵克力得）

氯吡格雷（波立维、泰嘉）

普拉格雷、替格瑞洛（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药：

替罗非班、阿昔单抗

第9页,共99页，2024年2月25日，星期天血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性5-HT多巴胺肾上腺素内源性ADP释放血小板膜糖蛋白Ib（GPIb）血小板膜糖蛋白IIbIIIa形成复合物（GPIIb/IIIa）纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（–）TXA2血栓形成潘生丁培达（–）阿司匹林（–）血管收缩力抗栓IIb/IIIa（–）激活VWF第10页,共99页，2024年2月25日，星期天第11页,共99页，2024年2月25日，星期天内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第12页,共99页，2024年2月25日，星期天慢性稳定性心绞痛临床推荐：如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150

mg/d不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗第13页,共99页，2024年2月25日，星期天ACS患者需要规范化治疗，

抗血小板治疗贯穿始终AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防血运重建溶栓治疗（STEMI）PCI、CABG非药物干预戒烟、控制体重、适度运动等抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等药物治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受体阻滞剂等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理抗凝治疗肝素、低分子肝素等第14页,共99页，2024年2月25日，星期天ACS抗血小板治疗建议首先，基于临床综合评估，正确诊断ACS其次，早期及动态缺血(GRACE评分)危险分层，帮助正确选择早期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗血小板治疗《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会PCI指南2012ACS非血运重建者抗血小板治疗的中国专家共识2009第15页,共99页，2024年2月25日，星期天急性冠状动脉综合征

无ST段抬高ST段抬高

（血管非完全性闭塞）

（血管完全性闭塞）

TNT(I)不升高TNT(I)升高不稳定心绞痛非ST段抬高心梗

（NSTEMI)

ST段抬高心肌梗死

(STEMI)

心肌损伤标志物（缺血程度不同）心电图第16页,共99页，2024年2月25日，星期天急性冠脉综合征(UA/NSTEMI)临床推荐：所有患者立即口服阿司匹林300

mg，然后以75

-100

mg/d

长期维持（在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300

mg（保守治疗患者）或600

mg（PCI

患者），然后75

mg/d，至少12

个月需用血小板GIPlIb/Ⅲa

受体拮抗剂的情况有：

①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流

和新的血栓并发症

②拟行PCI

的高危者，而出血风险较低的患者计划行冠状动脉旁路移植术(

CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。第17页,共99页，2024年2月25日，星期天NSTEMI-ACS的PCI

剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mgI;C氯吡格雷以往未服用者以往已服用者600mg负荷剂量，其后75mg维持有研究表明，术后150mg，维持7天后改为75mg维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血；300-600mg负荷剂量I;C联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，不推荐提前应用III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班IIa;B第18页,共99页，2024年2月25日，星期天急性冠状动脉综合征(STEMI)临床推荐：立即嚼服阿司匹林300

mg，长期维持剂量75-100

mg/d，禁忌者可用氯吡格雷替代使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150

mg（年龄≤75

岁）或75

mg（年龄>75岁），维持量75

mg/d②接受直接PCI

患者，口服氯吡格雷负荷量300-600

mg，维持量75

mg/d，至少12

个月；发病12

h

后接受PCI的患者，参照直接PCI

用药；③接受溶栓的PCI

患者，溶栓后24

h内口服300

mg负荷量，24

h后口服300-

600mg

负荷量，维持量75

mg/d，至少12

个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75

mg/d，至少12

个月第19页,共99页，2024年2月25日，星期天急性冠状动脉综合征(STEMI)需用血小板GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂的情况①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症②高危险或转运PCI

患者对计划行CABG

的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。第20页,共99页，2024年2月25日，星期天STEMI-ACS的直接PCI

剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林已服用阿司匹林的患者未服用阿司匹林的患者服用100-300mg；阿司匹林负荷剂量300mgI;C氯吡格雷未服用过氯吡格雷者600mg负荷剂量，其后75mg维持I;C联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，不推荐提前应用

III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班IIb;B《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》第21页,共99页，2024年2月25日，星期天择期PCI

剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mgI;B氯吡格雷I;A术前6小时或更早服用者术前6小时未服用氯吡格雷300mg负荷剂量600mg负荷剂量I;C联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂仅用于紧急情况IIa;C《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》第22页,共99页，2024年2月25日，星期天冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI)临床推荐：如无禁忌证，PCI

后阿司匹林75-150mg/d

长期维持接受BMS

置入的非ACS

患者术后合用氯吡格雷75

mg/d

双联抗血小板治疗，至少1

个月，最好持续12

个月接受DES

置入的患者术后双联抗血小板治疗12

个月，ACS

患者应用氯吡格雷持续12

个月无出血高危风险的ACS

患者，接受PCI氯吡格雷600

mg

负荷量后，150

mg/d，维持6d，之后以75

mg/d

维持第23页,共99页，2024年2月25日，星期天PCI术后双联抗血小板药物应用持续时间

剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术后100mg长期维持I;C氯吡格雷75mg维持剂量接受BMS的患者置入DES患者双联抗血小板治疗至少1个月，最好持续应用12个月；双联抗血小板治疗至少12个月I;B对ACS患者无论置入BMS或DES，双抗治疗至少持续应用12个月I;B《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》第24页,共99页，2024年2月25日，星期天冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG)临床推荐：CABG

前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-300

mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药②使用血小板GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4

h

停用CABG

后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150

mg/d②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75

mg/d③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG

后缺乏证据④PCI

后的CABG

患者，按照PCI

患者的建议行双联抗血小板治疗第25页,共99页，2024年2月25日，星期天-阿司匹林-非血运重建患者剂量推荐所有NSTEACS患者尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg，随后75-100mg/dSTEMI患者无论是否接受纤溶治疗初诊时阿司匹林150-300mg，随后75-150mg/d服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者选择较低剂量阿司匹林(75～100mg/d)长期二级预防未接受PCI的ACS患者应终身服用阿司匹林75-100mg/dACS患者拟行CABG术前不停药不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75mg/d替代并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》第26页,共99页，2024年2月25日，星期天-氯吡格雷-非血运重建患者剂量推荐不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTEACS立即氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d如无高出血风险，持续用12个月STEMI无论是否接受纤溶治疗小于75岁负荷剂量300mg随后75mg/d，至少14天，建议长期治疗，如1年正在服用氯吡格雷，拟择期CABG术前停用氯吡格雷至少5天，如非急诊手术长期二级预防未接受PCI的ACS患者氯吡格雷75mg/d，最好使用一年2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》第27页,共99页，2024年2月25日，星期天-糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议-非血运重建患者剂量推荐中高危NSTEACS患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病）口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，尤其是>75岁的患者。GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应用，可选择普通肝素或低分子肝素出血危险较高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》第28页,共99页，2024年2月25日，星期天冠心病特殊人群的抗血小板治疗

(非心脏外科手术围术期)临床推荐：围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10

d

停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法第29页,共99页，2024年2月25日，星期天冠心病特殊人群的抗血小板治疗

(慢性肾脏疾病)临床推荐：应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险对严重肾功能不全（GFR<

30

ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂需减量第30页,共99页，2024年2月25日，星期天冠心病特殊人群的抗血小板治疗

(心力衰竭)临床推荐：伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150

mg/d

或氯吡格雷75

mg/d不合并ACS

的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗第31页,共99页，2024年2月25日，星期天内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第32页,共99页，2024年2月25日，星期天卒中急性期临床推荐：未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者，发病后尽早服用司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75

-150

mg/d。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24

h

开始使用对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物对缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，缺血性卒中或TIA

后的第1

个月内，阿司匹林75

mg/d

联合氯吡格雷75

mg/d

优于单用阿司匹林第33页,共99页，2024年2月25日，星期天非心源性卒中临床推荐：抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷(75

mg/d)或阿司匹林(75-150

mg/d)，对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS

或1

年内冠脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75

mg/d)和阿司匹林(100-300

mg/d)第34页,共99页，2024年2月25日，星期天心源性卒中(心脏瓣膜病)临床推荐：合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物对已规范口服抗凝药物的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA

患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗对有缺血性卒中或TIA

病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗第35页,共99页，2024年2月25日，星期天心源性卒中(人工瓣膜置换后)临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加用阿司匹林100

mg/d，保持INR在2.0--3.0第36页,共99页，2024年2月25日，星期天内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第37页,共99页，2024年2月25日，星期天心房颤动临床推荐：卒中高危患者（CHADS2

积分≥2），建议口服抗凝药治疗，不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药中低危患者（CHADS2

积分=1），建议服用口服抗凝药或阿司匹林低危患者（CHADS2

积分=0）可不服用抗血栓药物已发生卒中的中、高危房颤合并ACS

患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）第38页,共99页，2024年2月25日，星期天心房颤动卒中高危的房颤患者PCI

后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药置入BMS

者三药联用1

个月，DES

者至少联用3-6

个月，此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1

年，1

年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS

者二药联用1个月，DES

者1

年第39页,共99页，2024年2月25日，星期天内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第40页,共99页，2024年2月25日，星期天周围动脉疾病临床推荐：对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心梗、卒中以及心血管死亡的风险，推荐长期用阿司匹林75-100mg/d

或氯吡格雷75mg／d踝肱指数(ABI)减低(≤0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD

患者，可用上述抗血小板药物除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD

患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD

患者，西洛他唑（100

mg、2

次/d）可改善临床症状并增加步行距离第41页,共99页，2024年2月25日，星期天内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第42页,共99页，2024年2月25日，星期天心脑血管疾病的一级预防临床推荐：合并下述3

项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100

mg/d:①男性≥50

岁或女性绝经期后②高血压（血压控制到<

150/90

mmHg）③糖尿病④高胆固醇血症⑤肥胖(体质指数≥28kg/mz)⑥早发心脑血管疾病家族史（男<55

岁、女<65

岁发病史）⑦吸烟合并CKD

的高血压患者建议使用阿司匹林第43页,共99页，2024年2月25日，星期天心脑血管疾病的一级预防不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林30

岁以下或80

岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估所有患者使用阿司匹林前应权衡获益／出血风险比对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75

mg/d

口服替代第44页,共99页，2024年2月25日，星期天阿司匹林是指南唯一推荐

脑卒中一级预防的抗血小板药物阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）对≥65岁女性是有用的，对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对＜65岁女性预防缺血性卒中是合理的（IIb，B）对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑卒中）一级预防——AHA/ASA2010脑卒中一级预防指南——2011女性心血管疾病预防指南推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）——中国脑卒中一级预防指南2010印刷中一级预防第45页,共99页，2024年2月25日，星期天内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第46页,共99页，2024年2月25日，星期天抗血小板治疗出血风险评估和处理临床推荐：用CJRUSADE

出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(<

20)、低危(21-30)、中危(31-40)、高危(41-50)、很高危(>50)对出血情况定义分类，根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板：①小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察②大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗③输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施,血液动力学稳定、红细胞压积>25%或血红蛋白水平>70

g/L

,不应输血第47页,共99页，2024年2月25日，星期天抗血小板治疗出血风险评估和处理胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(

PPI)或H2

受体拮抗剂行Hp检查，溃疡病活动期或Hp阳性者，先治愈溃疡病并根除Hp第48页,共99页，2024年2月25日，星期天第49页,共99页，2024年2月25日，星期天抗血小板药物消化道损伤的处理

处理方案联合用多种抗血小板和抗凝药物时，如发生严重出血，应减少药物种类和剂量心脑血管事件高危酌情停阿司匹林，继续氯吡格雷治疗、或继续双重抗血小板治疗ACS、植入裸金属支架6个月内、药物涂层支架1个月内酌情继续双重抗血小板治疗、或氯吡格雷治疗阿司匹林所致溃疡出血复发危险较高停用阿司匹林，给予PPI治疗选择PPI、H2RA和黏膜保护剂个体化治疗是必需的，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。第50页,共99页，2024年2月25日，星期天PPI与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档”1.KhaliqueSC,etal.CardiolRev.2009;17:198-200;2.SungJJ,etal.Gut.2011;60:1170-1177;3.BhattDL,etal.Circulation.2008;118:1894-1909质子泵抑制剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷降低上消化道出血风险2008美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会(AHA)降低抗血小板药物和NSAID治疗胃肠道风险的专家共识3：

PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗第51页,共99页，2024年2月25日，星期天PPI与氯吡格雷的相互作用第52页,共99页，2024年2月25日，星期天血小板反应多样性(VPR)临床推荐：VPR由多种因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异，对个体临床结果影响还不能肯定，CYP2C19基因检测临床应用价值有限，不推荐常规进行可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测存在氯比格雷低反应性时可增加氯吡格雷剂量，加用或换用抗栓药，需注意高出血风险，新型P2Y12受体抑制剂可能是治疗选择第53页,共99页，2024年2月25日，星期天抗凝药物在心脑血管

疾病中的合理应用第54页,共99页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗抗凝血药物通过干扰机体的生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的治疗手段临床上应用于防止血栓形成和已形成血栓的进一步发展第55页,共99页，2024年2月25日，星期天常用抗凝药物肝素低分子肝素华法林第56页,共99页，2024年2月25日，星期天肝素（heparin）肝素是直接抗凝血药物体内、体外均具有强大抗凝作用作用迅速：静注后立即起效，延长凝血酶原时间抗凝机制由抗凝血酶Ⅲ（AT-III）介导用法：500u或70u/kg使APTT维持在正常值1.5-2.0倍第57页,共99页，2024年2月25日，星期天

低分子量肝素（LMWH）1970s发展的新型抗凝血药物抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少不必检测APTT第58页,共99页，2024年2月25日，星期天低分子肝素与普通肝素

疗效清除用药剂量监测副作用

LMWH

++肾脏皮下体重否少UFH++内皮/吞噬静脉APTT是多

第59页,共99页，2024年2月25日，星期天

低分子肝素比较速避凝法安明克赛特点化学名称低分子肝素钙4000AxaIU/0.4ml/支6000AxaIU/0.6ml/支达肝素钠

5000IU/支依诺肝素钠4000AxaIU/0.4ml/支6000AxaIU/0.6ml/支分子量愈大作用愈与肝素相似副作用愈小钙质局部注射对皮肤无刺激半衰期愈长,作用维持时间愈长平均分子量450050004500抗Xa/IIa比较3.2：12.0：12.7：1用法皮下注射40mg或60mg（大于65kg），Bid，持续2-6天120IU/kg/次，皮下注射，Bid,持续2-6天（5000IU-7500IU）皮下注射40mg或60mg（大于65kg），Bid，持续2-6天第60页,共99页，2024年2月25日，星期天LMWH用药途径及部位

途径：

皮下注射部位：

上臂三角肌下缘腹部第61页,共99页，2024年2月25日，星期天部位选择为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm）左右交替注射2次注射点间距2cm注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位第62页,共99页，2024年2月25日，星期天不良反应疼痛注射部位皮下血肿硬结腹壁血肿第63页,共99页，2024年2月25日，星期天LMWH注射方法将针头朝下,空气弹至药液上方

，不用排气

用左手拇指、食指以5cm～6cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)将推注杆推至注射器底部

第64页,共99页，2024年2月25日，星期天为什么不用排气？由于低分子肝素钙注射液剂量极小（<1ml），按常规方法排气，总会有0.08ml左右的药物残留在注射器中导致药物剂量不足，药液残留问题突出，如果药物不能充分利用，则达不到满意的临床抗凝效果同时由于排气不当药液往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤淤斑形成因此注射前针头向下（空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上），把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气注射结束后空气正好填充于针乳头及针头内，用气体代替药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用，同时保证注射后针尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成第65页,共99页，2024年2月25日，星期天注射方法注射毕停留10s?用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口3-10min?力度以皮肤下陷1cm为度第66页,共99页，2024年2月25日，星期天

注射完毕后停留10s再拔针可使药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面的余液，也避免拔针时药液反流而刺激皮下毛细血管引起出血拔针时回抽注射器活塞，会将针头内的余液抽回注射器，避免由于重力作用而将这些余液漏入真皮及皮下，从而减少了发生皮下出血的机会有文献报道低分子肝素皮下注射后局部压迫时间>5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但明显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血第67页,共99页，2024年2月25日，星期天

用药后观察

对用药超过7d的患者应加强观察护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间（BT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起明显出血第68页,共99页，2024年2月25日，星期天健康宣教

应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时处理第69页,共99页，2024年2月25日，星期天香豆素类（coumarins）

含有4-羟基香豆素基本结构的物质口服抗凝血药常用制剂华法林（warfarin）最常用长效抗凝药醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）双香豆素（dicoumarol）第70页,共99页，2024年2月25日，星期天药理作用抗凝作用间接：香豆素类是维生素K拮抗剂，抑制维生素K在肝由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K循环长效：口服华法林后至少需要36-48小时才能表现出抗凝作用；停药后,各凝血因子的合成也需一段时间,因此凝血功能也需多日后逐渐恢复抗血小板聚集作用

维生素K循环与香豆素类第71页,共99页，2024年2月25日，星期天肝素与香豆素类比较第72页,共99页，2024年2月25日，星期天华法林口服华法林抗凝治疗永久性房颤换机械瓣膜下肢静脉血栓第73页,共99页，2024年2月25日，星期天

药理作用是一种双香豆素类抗凝药是一种间接抗凝药物主要干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血液凝固仅在体内起效,在体外时无抗凝效果。药物半衰期受凝血因子的半衰期的影响，口服华法林后至少需要36-48小时才能表现出抗凝作用停药后，各凝血因子的合成也需一段时间，因此凝血功能也需多日后逐渐恢复第74页,共99页，2024年2月25日，星期天药代动力学华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量第75页,共99页，2024年2月25日，星期天禁忌症有出血倾向病人，如血友病、血小板减少性紫癜严重肝肾疾病活动性消化性溃疡脑、脊髓及眼科手术病人第76页,共99页，2024年2月25日，星期天使用方法小剂量初始量从小剂量开始每日固定时间服用抗凝药如果漏服不能第2天服用双倍剂量个体化剂量应偏小体格小老年严重肾功能不全心力衰竭甲状腺功能亢进消化系统疾病第77页,共99页，2024年2月25日，星期天使用方法严密监测INR指标达标范围：1.6～2.5（欧美指南推荐2.0～3.0）服用初期2周内，每3～4天需检查INR连续2～3次INR达标后，可每1周检测1次INR连续达标3次，每1月检测1次剂量调整：1/4片第78页,共99页，2024年2月25日，星期天饮食指导保持饮食结构相对稳定可增加华法林的抗凝效果大蒜芒果木瓜第79页,共99页，2024年2月25日，星期天饮食指导降低华法林的疗效富含维生素K的食物：酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子等第80页,共99页，2024年2月25日，星期天饮食指导告知戒酒进易消化、少渣的饮食少量多餐不食过热、过硬、含丰富粗纤维及刺激性饮食

第81页,共99页，2024年2月25日，星期天联合用药指导增强华法林抗凝作用的药物阿司匹林水杨酸钠胰高血糖素利尿酸甲磺丁脲甲硝唑别嘌呤醇红霉素氯霉素某些氨基糖苷类抗生素头孢菌素类西米替丁右旋甲状腺素对乙酰氨基酚第82页,共99页，2024年2月25日，星期天联合用药指导降低华法林抗凝作用的药物苯妥英钠巴比妥类口服避孕药雌激素利福平维生素K类氯噻酮螺内酯皮质激素等第83页,共99页，2024年2月25日，星期天联合用药指导不能与华法林合用的药物盐酸肾上腺素阿米卡星维生素B12间羟胺缩宫素盐酸氯丙嗪盐酸万古霉素等华法林与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用

第84页,共99页，2024年2月25日，星期天INR异常升高处理（一）INR和出血危险性密切相关。当INR>4时出血危险性增加，>5时危险性急剧增加以下三种方法可降低INR：⑴停用华法林治疗⑵使用维生素K1⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物

第85页,共99页，2024年2月25日，星期天INR异常升高处理（二）停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1，INR将在24小时内降到正常高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的INR异常升高，INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1已足够，当INR>10时需口服5mg维生素K1第86页,共99页，2024年2月25日，星期天长期服用华法林的并发症出血是服用过量华法林引起的主要不良反应轻度出血口腔（牙龈）出血，鼻出血，皮下瘀斑或者血肿，眼球结膜下出血，镜下或肉眼血尿，呼吸道出血，月经增多或者黑便等严重出血为腹腔出血，脑出血等第87页,共99页，2024年2月25日，星期天长期服用华法林的并发症消化系统：恶心呕吐腹部不适腹泻肝功能异常明显过量：可能发生肝脂肪变性伴脑病第88页,共99页，2024年2月25日，星期天长期服用华法