ICU患者的镇痛镇静的护理

ICU患者镇痛镇静的护理2021/10/10星期日1目录12354ICU患者为什么要镇静镇痛镇静镇痛的目的和意义ICU常用的镇静镇痛药常见镇静镇痛效果评估镇静镇痛患者的护理2021/10/10星期日22021/10/10星期日3你看到了……你想到了……？2021/10/10星期日4重症患者处于强烈的应激环境中…2021/10/10星期日5ICU不良经历的后果：引发高度应激高度应激焦虑和躁动——可引发意外拔管伤口裂开血压升高、心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗增加心律失常2021/10/10星期日6有调查显示患者有痛苦的记忆！患者在ICU期间存在焦虑和躁动！ICU患者有谵妄的症状！NoplaceismorephobicthanICU！下辈子打死也不去ICU!50%80%70%2021/10/10星期日7一、为什么要镇痛镇静？(1)自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。(2)环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。(3)隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。(4)对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。有少数报道还指出，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。2021/10/10星期日8镇静是ICU治疗最基本的环节使危重患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标……使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。-----《美国危重病患者镇痛镇静药物持续应用的临床实践指南》2021/10/10星期日9二、镇痛镇静的目的和意义(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。(2)帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为(例如挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全。(4)降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。2021/10/10星期日10ICU患者镇痛镇静治疗的特点提出程序化镇静的需求

强调“适度”的概念

遗忘效应

安全和舒适2021/10/10星期日11程序化镇静定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛监测与评估、每日唤醒、镇静镇痛的撤离。2021/10/10星期日12丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mgICU程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级或RASS0—-2分。同时评价镇痛需求程序化镇静目标及药物使用维持量负荷量2021/10/10星期日13ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加药物1-2ml维持原剂量继续输注—镇静评估与镇静剂量调整！2021/10/10星期日14每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注

直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并至目标镇静水平（RASS评分0~-2分）待脱机条件成熟后停止镇静2021/10/10星期日15每日唤醒时需观察的指标2021/10/10星期日16每日唤醒的注意事项哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等

每日唤醒对患者的益处有理论依据每日唤醒前需对患者进行安全性筛查实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生禁忌症意外拔管的风险防范2021/10/10星期日17镇静镇痛的撤离2021/10/10星期日18撤离要求医护目标一致，制定实施计划，达成共识增加护理人员配置，预防意外事件发生相应药物的使用，减少戒断反应要让整个团队明白：坚持到底就是胜利！2021/10/10星期日19镇痛药物：吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼曲马多哌替啶等镇静药物：安定苯二氮卓类药物（咪唑安定）异丙酚右美托咪啶等三、常用镇静镇痛药物2021/10/10星期日20理想的镇痛药物：

起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉理想的镇静药物：作用迅速且持续时间可预测

对呼吸、循环影响小

具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用

无药物蓄积作用

实施治疗简单、药供方便且价格低廉具有拮抗剂2021/10/10星期日21镇静和镇痛的基础治疗患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度2021/10/10星期日22药代学-异丙酚分布半衰期：2-4分钟消除半衰期：1-3小时特点：镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉，广泛应用于ICU镇静代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积。2021/10/10星期日23使用剂量与方法麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒镇静负荷剂量0.25-1mg/kg，维持0.4-4mg/kg/h以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度2021/10/10星期日24副反应注射痛：可用1%利多卡因对抗消除剂量依赖性呼吸循环抑制脂代谢负荷增加，提供1.1kcal/mL的热量，应当算入热量来源感染术中知晓偶见过敏反应偶有患者无效异丙酚输注综合征：长时间（48-72h后），大剂量（4-6ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等2021/10/10星期日25丙泊酚的使用注意：任何注射器及延长管，都应一次性使用，在输注结束时或达12小时的时候，必须丢弃或替换。2021/10/10星期日26

是最新一代的苯二氮卓类药物1973年首先合成1982年用于临床1986年引入国内临床麻醉目前被广泛的应用于临床麻醉术前用药、ICU镇静门诊镇静麻醉下手术口服催眠等咪唑安定

–力月西水溶性制剂，无注射痛典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用毒性小，安全范围大特点：2021/10/10星期日27药代动力学分布半衰期：2-4分钟消除半衰期：1.5-2.5小时代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。60%～70%剂量由肾脏排出体外药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要2021/10/10星期日28使用剂量与方法间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度持续静注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h）

2021/10/10星期日29副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制药物蓄积耐药的产生戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量2021/10/10星期日30盐酸右美托咪定

适应症：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。右美托咪定是一种相对选择性a2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用。规格2ml∶200ug用法用量成人剂量：配成4ug/ml浓度以1ug/kg剂量缓慢静注，输注时间超过10分钟。本品在给药前必须用0.9%的氯化钠溶液稀释达浓度4ug/ml，可取出2mL本品加入48ml0.9%的氯化钠注射液中形成总的50ml溶液，轻轻摇动使均匀混合。2021/10/10星期日31丙泊酚vs

咪唑安定可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定1.5h长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无局部刺激小：可方便进行静脉注射血药浓度恒定：丙泊酚，咪唑安定量效关系明确：丙泊酚药物耐受慢，个体差异小顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多2021/10/10星期日32

常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称

负荷剂量

维持剂量咪唑安定

0.03-0.3mg/kg

0.03-0.2mg/kg/hr安定

0.02-0.1mg/kg丙泊酚

1-3mg/kg

0.4-4mg/kg/hr右美托咪定2021/10/10星期日33丙泊酚vs

咪唑安定vs右美托咪定

咪唑安定丙泊酚右美托咪定老年患者药物清除减慢肝肾功能受损药物清除减慢血压下降呼吸抑制药物蓄积或诱导耐药呼吸抑制血压下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加半衰期较短有镇痛，无呼吸抑制肾功能不全无需调剂量血流动力学不稳患者注射可致窦缓和低血压2021/10/10星期日34镇痛药吗啡：天然的阿片生物碱芬太尼：合成阿片类药物哌替啶：合成阿片类药物曲马多：合成阿片类药物2021/10/10星期日35吗啡镇痛、镇静急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘镇咳胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病缩瞳作用组胺释放，禁用于哮喘恶心呕吐皮肤瘙痒2021/10/10星期日36芬太尼广泛应用于手术和ICU镇痛镇痛强度为吗啡的80-120倍比吗啡副反应明显减少常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过缓

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瑞芬太尼

新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼

镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。2021/10/10星期日38哌替啶镇痛强度为吗啡的1/10，持续时间约为吗啡的1/2-3/4，大剂量使用时可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。曲马多非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生依赖，临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。2021/10/10星期日39镇痛，镇静！我们规范吗？

有效性安全性2021/10/10星期日40不够规范没有准确规范的镇静镇痛评分镇静过深、过浅，目标不明确忽略患者疼痛，忽略镇痛2021/10/10星期日41镇静不足VS过度镇静

镇静不足不能保证降低有害应激不能提高患者舒适性和安全性谵妄发生率高机械通气及入住ICU时间生长、病死率增加非计划性拔管事件增加ICU不适感受比例高

过度镇静的危害昏迷（药物性）呼吸抑制、呼吸道廓清↓、VAP清醒延迟、拔管困难、住ICU时间延长、治疗费用高低血压、心动过缓深静脉血栓形成神经系统：谵妄、ICU获得性肌无力其他：免疫抑制、肠梗阻等

2021/10/10星期日42评估+监测早期目标导向适度镇静无监测，勿镇静！2021/10/10星期日43杰克逊死于丙泊酚?!2021/10/10星期日442021/10/10星期日45疼痛评分工具语言评估疼痛程度（VRS）视觉类同表（VAS)数字疼痛程度量表（NRS)面部表情评分法(FPS)Prince-Henry(胸腹部术后疼痛评分法）监护室疼痛观察工具法（CPOT）2021/10/10星期日46疼痛观察工具（CPOT评分）指标描述分数面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安：2分四肢肌肉紧张度（通过被动地弯曲和伸展上肢来评估）被动运动时无阻力放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分人机同步（针对气管插管）对呼吸机的顺应性呼吸机无报警，机械通气易

呼吸机耐受：0分

呼吸机报警可自动停止咳嗽单可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁

呼吸机对抗：2分或发声（针对无气管插管）

没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分

叹气或呻吟

叹气或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分2021/10/10星期日47镇静评分工具RASS评分表Ramsay评分SAS(Riker镇静和躁动评分）RASS评分（镇静和躁动评分）MAAS（肌肉活动评分法）定义描述评分有攻击性对抗，有暴力行为+4非常躁动试图拔出胃管、气管插管或输液+3焦虑躁动频繁的无目的的活动，人机对抗+2焦虑不安焦虑紧张但身体轻微活动+1安静警觉清醒自然状态0混混欲睡未全醒，对声音刺激存在眼神交流（10秒以上）-1轻度镇静对声音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度镇静对声音刺激有反应（无眼神交流）-3深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有反应-4无法唤醒对声音或身体刺激均无反应-52021/10/10星期日482021/10/10星期日49

Ramsay标准评分

评分临床特点1．焦虑激动，躁动2．合作安静，接受机械通气3．镇静有反应能力，可服从命令4．入睡刺激眉间反应迅速5．入睡刺激眉间反应迟缓6．入睡刺激眉间无任何反应2021/10/10星期日50Riker镇静、躁动评分(SedationAgitationScale,SAS)

分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

2021/10/10星期日51镇静的最佳水平：

患者安静合作RASS评分0—-2分无循环波动无躁动发生及时评估调整剂量2021/10/10星期日52镇静镇痛患者的监测和护理一）准确评估疼痛程度1、清醒患者的主诉是黄金标准，主动询问，耐心倾听患者主诉疼痛部位性质及程度2、选择合适的评分方法，避免评分误差二）选择恰当的镇痛镇静措施1、去除或减轻导致疼痛、焦虑或躁动的诱因：如精神因素：压力大、悲伤、忧郁。环境因素：气温、噪音、强光。身体因素：不良姿势、低氧状态2、遵医嘱予镇痛镇静治疗，对于合并疼痛的患者，镇静之前先予以充分的镇痛治疗

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