糖尿病实验室检查的理解和应用

关于糖尿病实验室检查的理解和应用病例1男性、74岁，患糖尿病7年。1年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。患者坚持合理饮食和每天运动目前治疗：每天注射诺和灵30R14单位，于中餐前30分皮下注射一次。没有服用其他任何药物。血压正常，心肺腹无异常发现医生认为这种治疗方法不可理解？首诊医生应该怎么做?第2页,共46页，2024年2月25日，星期天从实验室检查结果分析应做哪些实验室检查?应该怎样分析检查结果?怎样回答病人？这种特殊的治疗方法可以吗？第3页,共46页，2024年2月25日，星期天首诊需要检查项目空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）糖化血红蛋白（HbA1c）尿常规尿微量白蛋白肝肾功能、血脂或生化常规胰岛功能检查（胰岛素或C肽释放试验）其他包括：血压心电图眼底第4页,共46页，2024年2月25日，星期天查血糖的目的了解血糖升高的程度老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高便于选择用药种类第5页,共46页，2024年2月25日，星期天血红蛋白的糖基化Glucoseentersredbloodcellswhereitreactswiththehemoglobin第6页,共46页，2024年2月25日，星期天成人糖化和非糖化的血红蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA(

ßß)HbA2(

)HbF(

)97%0.5%2.5%AdultHbFetalHbNon-

glycatedGlycatedIsincreasedinpatients

withß-thalassemia,whileHbA1cis

reduced;inthiscaseGHbshouldbemeasured6%94%-mainglycohemoglobin-usedsince>20years

forglycemiccontrolwithHPLC5%A1aandA1b:

concentration

verylow第7页,共46页，2024年2月25日，星期天

HbA1c

形成的动力学寿命：120days.50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关40%的HbA1c值与过去31－90天平均血糖水平相关.只有10%HbA1c

与过去91－120天平均血糖水平相关.第8页,共46页，2024年2月25日，星期天平均血糖水平

(mg/dl)糖化血红蛋白水平

（%）

糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.第9页,共46页，2024年2月25日，星期天尿常规尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？尿白蛋白可分为：正常微量白蛋白尿大量（临床）白蛋白尿

第10页,共46页，2024年2月25日，星期天尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？正常微量白蛋白尿大量（临床）白蛋白尿微量白蛋0-<2020-199＞200白排泄率微克/分尿白蛋白0-<3030-299＞300肌苷/微克/mg

第11页,共46页，2024年2月25日，星期天肝肾功能、血脂或生化常规了解肝肾功能，为便于选用药物肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？磺脲类慎用肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？力平脂？血脂康？生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压！第12页,共46页，2024年2月25日，星期天胰岛功能检查

胰岛素或C肽释放试验方法：空腹静脉取血后，进食2两面粉作成的馒头，5分钟吃完，可喝300ml水，吃第一口记时间，其后30分、60分、120分各静脉取血检查胰岛素及C肽。注射胰岛素的患者只查C肽不查胰岛素第13页,共46页，2024年2月25日，星期天胰岛素与C肽两者都由胰腺β细胞以等分子方式分泌正常人每天分泌胰岛素约48个单位进餐后胰岛素早相分泌在30-60分钟2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延2型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存在胰岛素抵抗2型糖尿病6年后可出现胰岛素分泌低下，反映胰岛功能低下第14页,共46页，2024年2月25日，星期天正常人的胰岛素分泌特点PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988500400300200100006001200180024000600胰腺胰岛素分泌pmol/min时间第15页,共46页，2024年2月25日，星期天

快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应第16页,共46页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病者静注葡萄糖

后的血浆胰岛素应答减低PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病-健康对照IRIµU/ml6040200-601005分钟精氨酸2.5g葡萄糖20g-601005第17页,共46页，2024年2月25日，星期天

正常值（同仁内分泌实验室）

胰岛素（ｕIＵ/ml）

C肽（ng/ml）空腹餐后2h空腹餐后2h

5.5-9.526.8-37.62-2.56.6-8.3第18页,共46页，2024年2月25日，星期天血压糖尿病患者大约50%有高血压如果原来血压不高，后来发生高血压，要注意是否有糖尿病肾病原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发性高血压第19页,共46页，2024年2月25日，星期天

心电图及眼底每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病及心律失常1型糖尿病诊断后5年应查眼底；2型糖尿病诊断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖尿病视网膜病变第20页,共46页，2024年2月25日，星期天血糖检查的时间

规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨6-8点取血，餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血。

血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。

第21页,共46页，2024年2月25日，星期天方法检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖血糖控制较好/稳定的患者：通常每周1次，轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖，持续稳定的患者还可减少检测次数血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导。第22页,共46页，2024年2月25日，星期天患者的病情观察及护理指导

除血糖监测外，为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展：

糖化血红蛋白每3～6个月一次尿微量白蛋白每6～12个月一次血脂每6～12个月一次肝肾功能每年一次心电图每6～12月一次眼底每年检查一次（散瞳）第23页,共46页，2024年2月25日，星期天实验室检查FBG5.6mmol/l，PBG（早）6.1mmol/l

（中）7.2mmol/l

（晚）5.8mmol/l糖化血红蛋白5.5%，血压正常尿微量白蛋白5.6微克/分FC肽1.1ng/ml，2hC肽1.6ng/ml眼底检查正常第24页,共46页，2024年2月25日，星期天对病人的分析此病人是治疗方法是否可取?第25页,共46页，2024年2月25日，星期天病例2张××，女29岁，已婚。因半年多来体重下降20多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多食，无心慌气短多汗，怕热烦躁。请问在病史上还应问什么？第26页,共46页，2024年2月25日，星期天病史有无手抖？大便次数多少次/日?父亲母亲有无糖尿病？如已有孩子，出生体重大于8斤吗?得病前有什么特殊诱因？夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗?第27页,共46页，2024年2月25日，星期天检查身高1.65米，体重50公斤BMI18.3,BP110/70mmHg，眼征（-），甲状腺不大，心率76次/分、心肺腹正常，下肢不肿第28页,共46页，2024年2月25日，星期天实验室检查FBG13.8mmol/L，PBG2h24.64mmol/L尿酮体三次均（＋＋＋）HbA1c11.5%FINS2.8µ单位/ml，2hINS3.9µ单位/mlGAD抗体（-）请讨论诊断？第29页,共46页，2024年2月25日，星期天成人晚发1型糖尿病(LADA)

治疗诺和灵30R16—11µBid拜糖平50mg中午qd

每周测血糖5次FBG5.1mmol/LPBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改诺和灵30R为13—11µBidFBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/L

两月后,糖化血红蛋白6.9%第30页,共46页，2024年2月25日，星期天

讨论此病人为何胰岛素可以减量？糖化血红蛋白是否达标？糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎样的？第31页,共46页，2024年2月25日，星期天病例冯××女65岁，糖尿病已六年，治疗不规范，也未及时检测血糖。一月来外阴剧烈搔痒。FBG15.4mmol/L，去某医院内分泌科就诊，检查HbA1c为8.6%.病人不发烧，夜尿4-5次，下肢麻木及发凉已半年，但未破溃过第32页,共46页，2024年2月25日，星期天问题

病史还应问些什么？第33页,共46页，2024年2月25日，星期天补充病史是否生过8斤以上的巨大胎儿家中还有谁患糖尿病？眼前是否有黑影？有无高血压？有无心前区疼痛？有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？第34页,共46页，2024年2月25日，星期天应做什么检查查肝肾功能、血脂查尿常规尿微量白蛋白心电图第35页,共46页，2024年2月25日，星期天检查结果BP180/110mmHg，身高151cm、体重64Kg，双颈动脉杂音呈吹风样Ⅲ级，心率80次/分，律整，双肺（-）腹部无异常，双足背动脉弱尿常规示尿蛋白（＋＋），尿镜检正常,尿微量白蛋白280(微克/分)肝肾功能正常心电图示完全性左束支传导阻滞第36页,共46页，2024年2月25日，星期天问题

请说出完整的诊断？第37页,共46页，2024年2月25日，星期天

诊断1.高血压病三级，很高危2.2型糖尿病末梢神经炎糖尿病肾病四期可能性大（UAER280µg/分）糖尿病视网膜病变？3.冠心病4.动脉硬化，血脂异常5.老年性阴道炎？第38页,共46页，2024年2月25日，星期天治疗诺和灵30R早10µ—晚8µ皮下AC30分格华止0.25—0.5—0.25gtid蒙诺10mgqd鲁南欣康20mgtid倍他乐克25mgbid怡开120µtid，弥可保500µgtid请妇科治疗阴道炎第39页,共46页，2024年2月25日，星期天病例3余某、男,32岁，发现糖尿病3年，未正规治疗，近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿1次，否认糖尿病家族史。查体：身高1.82米，体重115公斤，血压110/70mmHg，心肺腹未见异常。应做哪些实验室检查？第40页,共46页，2024年2月25日，星期天实验室检查FBG12.3、PBG18.2mmol/lHbA1c10.2%，尿常规检查无异常尿微量白蛋白86(微克/分)

胰岛素（ｕIＵ/ml）