医保自查报告

医保自查报告医保自查报告1

大邑县卫生局：

我院依据大卫计【20xx】12号《大邑县卫生局关于进一步加强医保基金运用管理的通知》文件精神，马上成立了自查小组对我院基本医疗保险工作进行自查：

一、领导重视，明确职责

1、经医院院务会探讨通过成立基本医疗保险领导小组：组长：揭正富（院长）副组长：何金坤潘俊岚

成员：钟昌启牟秀珍李院书杨海波

2、领导及成员职责：

揭正富负责监督全面基本医疗保险工作

钟昌启负责医疗价格核对，负责协助检查费用核对、病员结算，单据初审；

何金坤；负责医疗价格核对、监督，负责协助检查费用核对、病员结算，单据初审，统计；结算终审、汇总上报；

李院书负责统筹资金划拨、登记；

潘俊岚负责把握出入院指征，合理检查，合理用药，合理治疗，病案限制；负责病历、处方等病案管理；

牟秀珍负责管理医生医嘱执行，医疗费用核对；杨海波负责药品医保对码、药品价格、药品费用核对；

二、加强管理，详细落实

1．严格根据我院与社保局签定的《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务；

2．严格根据文件规定，强调我院基本医疗工件：严禁将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征的应予出院的参保人员接着滞留住院；按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院；严禁记费科室虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗基金；严格根据基本医疗保险规定支付范围支付，严禁将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围；

3．制定和优化住院服务管理：

1）、制定完善基本医疗保险内限制度，设置就医流程图，设施完整，便利参保人员就医；

2）、严格实行基本药物制度、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单；

3）、对就诊人员要求需用书目外药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意并签字确认；4）、刚好结算住院费用；

5)、严格执行药品、物价监督部门相关政策法规；6）、分类规范存放住院病人病历、处方，做到有据可查；

三、政策宣扬、制度保障

1、医疗保险政策宣扬、公示：

本院定期主动组织医务人员学习医保政策，刚好传达和贯彻有关医保规定；

公示四川省基本药物中标书目，

悬挂“定点医疗机构”标牌、设立导医询问台、对外设置宣扬栏，加强宣扬基本医疗保险政策和开展公示制度、补偿状况等相关工作，公开监督电话：88221010接受社会监督；

2、惩处措施：

将执行基本医疗保险工作制度的状况纳入科室和个人绩效考核内容，并与年度考核和绩效安排挂钩；

不得弄虚作假，不得谋取个人私利，如给医院造成损失和严峻后果者，一经查实责任后果自负。

四、存在问题及处理：

针对在检查中存在的问题，处理如下：

1、部分住院病人在输完液后，虽经医务人员劝告及签离院责任告之书后，病员坚持回家休息。我们将加强医保政策宣扬；

2、医疗保险政策相识不足，未分清门诊和住院限制用药，疾病诊断不规范；

有时因系统故障、工作繁忙或自身疏忽，造成费用发生时间和实际不相符合，对自费药品及诊疗项目未刚好要求病人或家属签字；

3、部分病人无床头卡，部分病人的医疗没有下医嘱，参保与非参保病人病历、处方没有分开管理。我院将加强规范医疗文书的书写、对病历、处方实行专人管理，规范分类存放，逐步实行计算机管理；

这些问题说明我院对医保工作责任心不强、法律意识不强、专业水平不强。我们将加强对医疗人员的业务学习和培训，力争在今后的工作中把这些问题改正。

由于基本医疗工作是一项是党和政府惠及千家万户的民生工程，工作要求细致、政策性强的工作，这就要我们医保基金管理人员和全体医务人员在提高自身业务素养的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，常常沟通，使我院的医疗工作做得更好。

医保自查报告2

为实行云人社通xx101号文件精神，依据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《云南省基本医疗保险药品书目》、《云南省基本医疗保险诊疗项目》、《云南省基本医疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作，现将自检自查状况汇报如下：

一、本药房按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》均在有效期内;

二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工仔细履责，对首营企业和首营品种仔细审核并建立档案，确保购货渠道正规、合法，帐、票、货相符;

三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显的夜间购药标记。全部营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格证书，且全部证书均在有效期内，药师按规定持证上岗;

四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有3台电脑装药品零售软件，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整齐;

五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。全部员工均已购买社会保险;药房严格执行国家、省、州药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。

综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、“两定”服务协议，仔细管理医疗保险信息系统;敬重和听从州、县社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并刚好将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的`落实。今后，我药房将接着抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。

xx县xx医保定点零售药店，依据xx县人劳局要求，结合年初《定点零售药店服务协议》仔细比照量化考核标准，组织本店员工对全年来履行《定点零售药店服务协议》工作开展状况做了逐项的自检自查，现将自检自查状况汇报如下：

基本状况：我店经营面积40平方米，全年实现销售任务万元，其中医保刷卡万元，目前经营品种3000多种，保健品多种，药店共有店员2人，其中，从业药师1人，药师协理1人。

自检自查中发觉有做得好的一面，也有做得不足之处。优点：

(1)严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及《上蔡城镇职工基本医疗和疗保险暂行规定》;

(2)仔细组织和学习医保政策，正确给参保人员宣扬医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品;

(3)店员主动热忱为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生;

(4)药品摆放有序，清洁卫生，严格执行国家的药品价格政策，做到一价一签，明码标价。

存在问题和薄弱环节：

(1)电脑技术运用驾驭不够娴熟，特殊是店内近期新调入药品品种书目没能刚好精确无误维护进电脑系统;

(2)在政策执行方面，店员对相关配套政策领悟不全面，理解不到位，学习不够深化详细，致使事实上机操作没有很好落实到实外;

(3)服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣扬力度不够;

(4)对店内设置的医保宣扬栏，更换内容不刚好。

针对以上存在问题，我们店的整改措施是：

(1)加强学习医保政策，常常组织好店员学习相关的法律法规学问、知法、遵守法律;

(2)提高服务质量，熟识药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及留意事项，更好地发挥参谋顾问作用;

(3)电脑操作员要加快对电脑软件的运用娴熟操作训练。

(4)刚好并正确向参保人员宣扬医保政策，一心一意为参保人员服务。

最终希望上级主管部门对我们药店日常工作赐予进行监督和指导，多提珍贵看法和建议。感谢!

医保自查报告3

xx医保中心：

关于我店期间发生的医保药品匹配错误状况，经过仔细调查，现就相关状况及自查处理方法汇报如下

一、状况报告：自东软公司医保系统升级后我店随后进行了新购医保药品匹配维护工作，由于相关医保技术人员系新进员工，医保相关政策、业务不熟识，加上详细操作过程中马虎失误将本归类于“多种维生素类目”的产品归类到“维生素B2类”，将类目外医保产品错误匹配，造成了这次药品匹配错误事故。

二、处理方法：

1、通过自查已将错误匹配药品全部删除。

2、此次事故的干脆责任人已被辞退，相关医保刷卡人员处以严峻警告，并责令定期学习相关医保产品书目

3、建立医保药品备案汇报制度，全部新增医保药品需上报医保主管部门后方可进行药品匹配维护，设制由总经理、店长领导的特地小组，定期向医保主管部门汇报经营状况并学习最新医保政策法规。

4、全店全部人员加强医保政策法规的学习，坚决杜绝类似事务发生。

三、通过此次自查自改我店深刻相识到在医保经营中管理不足和监管滞后，现已设立特地小组，管理、监管我店的医保工作。坚决防止此类事务发生。由于此次药品匹配错误事故，主要系详细操作人员马虎失误所致，非主观有意，肯请医保中心予以我店改正机会。

医保自查报告4

召开中心医保工作整改会，梳理检查中存在的问题，仔细分析探讨，提出明确的整改目标，主动整改。

一、严格根据医保规定处方用药

规范处方用药。加强日常药品应用的学习、严格按药品说明书开药，严禁超量开药。如遇患者误会及个人需求，应耐性向病人做好说明工作，告知合理用药的重要性，规范医疗处方。从源头上确保医保工作平安、平稳运行。

二、临床诊断与用药相符

规范就诊操作细则，严格根据仔细患者诊断用药，临床诊断与药品说明书相符，例如：碳酸钙D3片，必需是骨质疏松症的患者方可运用。

三、疾病诊断名称书写必需规范

处方诊断有的未明确。对此要规范诊断，如：必需注明患者的脑血管病是缺血性，还是出血性脑血管病。

四、对于非本人持卡，患者的确卧床不起的，必需携带患者和本人身份证，以及二级医院以上诊断证明或门诊病历方可开药。

五、遵守医保政策和绩效挂钩，对于违反医保政策的当事人进行绩效惩罚。

六、发生医保拒付的工作人员，拒付费用由当事医生自行担当。同时，针对以上问题加大督查次数，在中心与卫生站每月互查的基础上，中心内确保每天进行处方检查，检查参保患者诊断依据是否充分、指导用药是否合理。每周的例会总结上一周出现的问题，刚好做出整改。

我中心肯定严格根据医保工作要求，加强日常监督检查的力度，细致、规范地落实各项医保政策，努力把医保工作做得更加精彩，更好的为参保病人服务。

医保自查报告5

一、组织机构限制方面执行状况

在组织机构限制方面，目前我局下设统筹股、基金管理股、审核股、办公室四个股室，通过制度建设做为组织机构限制的基础，对每个工作人员的职责进行了明确；建立了财务管理、档案管理、信息管理等制度，对每项业务的岗位职责进行了明确；建立了《业务办理流程》，对各项医保业务的操作规程进行了明确；建立了限时办理制度，做到业务限时办结，权责关系明确；严格实施授权管理，根据规定安排权限，信息系统管理明确；落实岗位责任制度，责任到人，职工之间相互监督、秉公办事，同时不定期开展岗位轮换，既熟识了各岗位的业务，又避开了一个人长期在一个岗位工作带来的弊端。通过各项制度的建立、执行，做到了有章可循，为内部限制的整体打下坚实的基础。

二、业务运行限制状况

在业务运行限制方面，注意突出医疗保险关系建立和保险待遇享受中的牵制、制约关系，根据医疗保险政策相关规定，制定了职工医保、居民医保的参保缴费、待遇享受相关制度，明确管理，严格缴费基数，加强定点医疗机构管理，严格待遇报销支付，实行岗位限制。同时，仔细学习整理上级部门关于业务规范管理方面的文件或操作步骤，加强业务学问学习和沟通，严格操作规范，实行程序限制，各项业务办理流程均按上级要求的规定执行。

三、基金财务限制状况

在医保基金管理过程中，我们自始至终留意思想建设，仔细严格执行各项政策及规章制度，并不断完善各项制度和监督机制，根据医保基金的管理政策，严格执行“收支两条线”管理，会计人员依据合法、有效的会计凭证进行财务记录，会计记录根据规定的要素完整精确地反映各项业务活动，会计报表由会计人员独立编制，会计档案根据要求刚好整理归档，印章管理符合要求，基金账户开设符合规定，做到帐帐、帐表、帐单相符，会计核算没有出现违规操作现象，会计科目设置符合财务会记制度要求。

四、信息系统限制状况

医保信息系统网络是整个医疗保险工作的基础，计算机网络能否平安有效的运行是医保工作的关键。为了确保医保信息网络平安平稳运行这一目标，我们加强网络制度化建设，建立了相应的规章制度，对医疗保险网络信息系统操、管理和操作人员的权限进行了详细规范，确保专人负责详细业务，落实了包括权限管理、密码保密等信息平安的保障措施。

五、内部限制的管理与监督

我局严格根据相关要求建立内部限制制度，常常不定期的围绕基金收支、管理、监督的各个环节。深化查找问题，检查医保基金监管政策法规执行状况，内限制度是否健全，管理是否规范，有无违规操作甚至侵害基金等各方面问题，对于发觉的问题刚好进行整改，进一步提高维护基金平安的自觉性，从源头上防范风险。

六、存在的问题

（一）对内限制度建设的重要性相识不够，认为建立了规章制度，就是建立了内限制度，忽视了内限制度是一种业务运作过程中环环相扣的动态监督自律机制。

（二）内限制度建设滞后，内控体系不够完善。自实施内部规范管理以来，我局着重各项业务制度建设，没有将内部制度建设很好地过渡到内部限制建设上来，个别制度虽然建立了，但对系列业务业务流程缺乏牵制、制约关系，个别制度存在牵制、制约关系，却没有随着业务发展而刚好更新，而且，没有形成一套整体职责权限相互制约、运作有序的内控体系，缺乏有力的整体监控。

七、下步工作准备

我们将接着根据《通知》的要求和步骤，以这次检查为契机，针对内部限制的各个方面实行强有力的措施，在仔细做好整改工作的同时，做好以下几个方面的工作，把工作抓出成效，确保我县医疗保险事业的`健康平稳运行。

（一）优化队伍结构，推动机关效能建设。加强干部培育、考核和监督，加大轮岗沟通和竞争上岗力度。加强思想政治建设，转变观念、转变职能、转变作风，全面提升经办队伍的综合素养和工作实力，构建学习型、服务型单位。

（二）进一步相识内控机制建设的重要性。在医疗保险事业不断改革的形势下，既要重视业务发展，又要重视依法行政，既要重视规范管理，又要重视责任追究，仔细推行医疗保险经办机构的内控机制。

（三）进一步规范网络管理工作制度。执行“谁主管谁负责、谁运行谁负责、谁运用谁负责”的管理原则，对上网计算机严格把关。

（四）实地稽核与专项稽核相结合，确保医疗保险工作的平稳运行，防止基金流失。同时建立和完善内限制度，确保对各项业务、各个环节的全程监控。

（五）严格医保定点医院、定点药店的医疗行为规范管理，完善结算方法，不断加大医疗核查力度，实行不定期、不定时方式对各定点医院、定点药店实施监控，对有违反医保政策规定的定点单位，严格按协议规定处理。

（六）不断加强医保经办机构内控体系建设，建立内控督查部门，对内限制度执行状况进行定期或不定期监督检查。通过优化业务流程，依靠流程之间的相互牵制和加强内部稽核等，对各项业务、各个环节进行全过程监督，做到事前有防范、事中有限制、事后有监督，进而完善制度体系，达到在制度上确保经办业务的真实性和医保基金支付的平安性。

医保自查报告6

陕西省医疗保险管理中心：

陕西省怡悦药品有限公司依据陕西省医疗保险管理中心要求，依据《关于核查20xx年度省级两定医药机构协议执行状况有关数据的通知》的文件精神，结合附件表2的量化考核评定标准，组织本店员工对20xx年履行《服务协议》工作开展状况做了逐项的自检自查，现将自检自查状况汇报如下：

一、医疗服务质量管理

1.严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，实行药与非药、处方药与非处方药分类陈设，贴有明显的区分标识。

2.销售处方药必需索取患者的处方并存档，如顾客要求把原处方带走的，我们实行抄方（复印）留存制度。处方根据自费和刷卡的不同而分类整理存档，未出现过处方药不凭处方销售及现金处方与刷卡处方混淆状况。

3.我店药品在收货验收、陈设养护、销售等环节严格根据国家药品经营质量管理规范运作，严把质量关，未出现过一粒假劣药品，未因药品质量问题被药监部门查处立案的情形。

4.刷卡人员仔细核对医疗保险卡，做到了不冒名配药，不超量配药。

5.医保范围以外的药品、商品坚决不刷卡，在肯定程度上协作了医保中心的工作，维护了基金的平安运行。

二、医保基础管理

1.高度重视，加强学习，完善医保管理责任体系。我店进一步健全了医疗保险定点零售药店管理制度并张贴上墙，同时悬挂医保定点标牌、监督投诉电话及参保人员的一封信等。多次组织全体员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训，以优质、专业服务于顾客，杜绝违规操作，依法执业。

2.医保刷卡电脑专人专机操作，并要求操作人员学习相关制度及操作流程。为确保医保刷卡电脑系统操作平安，公司对医保刷卡专用电脑进行了锁定监控管理，禁止员工登录互联网站，确保了设施的平安性以及数据刚好精确地上传。

3.能够主动协作经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督刚好供应相关资料；按时参与医保经办机构召开的会议，刚好查看系统发布的信息并作出回应。

三、医疗费用结算及信息系统管理

1.医保刷卡人员能够严格根据医保相关规定操作，并按时提交报送结算报表。

2.配备有专人对医保信息数据进行录入更新，定期维护医保信息系统，确保医保刷卡工作的顺当进行。

四、问题总结

经检查发觉本店也存在一些问题，首先是操作人员电脑技术运用驾驭不够娴熟，有些药品品种书目没能刚好精确无误地录入电脑系统；其次是在政策执行方面，店员对相关配套政策领悟不全面，理解不到位，学习不够深化详细，致使事实上机操作没有很好落实到实处；再者就是药品陈设有序性稍有不足。

针对以上存在的问题，我们提出相应的改正措施是：

1.加强学习医保政策，常常组织好店员学习相关的法律法规学问、知法、遵守法律；

2.电脑操作员要加快对电脑软件的运用娴熟操作训练。

3.定期对物品的陈放状况进行检查，对未达标的人员赐予肯定的惩罚。

4.刚好并正确向参保人员宣扬医保政策，一心一意为参保人员服务。

最终希望上级主管部门对我店日常工作赐予进行监督和指导，多提珍贵看法和建议。感谢！

医保自查报告7

淮南市人社局：

自人社局召开医保定点药店工作会议后，我药店马上依据要求进行自查自纠，现就详细自查状况汇报如下：

1、我药店自开通医保刷卡以来，能够严格执行基本医疗保险服务的各项规章制度和药监部门的相关管理制度，根据与市医保中心签订的服务协议，仔细做好参保职工服务，驻店药师做好药事询问，严格审方，并加强对医保卡运用管理监督检查，对于部分参保职工提出的刷非药品的要求，我们一是主动宣扬医保政策法规，二是坚决拒绝不合理要求。杜绝出现违反医保卡管理规定的行为。

2、我药店购进药品渠道正规，自开业以来，始终坚持从大厂、正规商业批发企业购进药品，无假冒伪劣药品，经营药品品规数达3000多种。满意了参保职工的购药需求。

3、我药店配备合格的药学人员，均经过药监部门培训，持证上岗。配有主管药师，对于处方药销售，严格按处方药销售方法执行，并有具体处方调配记录。

4、能够严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，使广阔参保职工得到了实惠。

5、我药店在醒目位置按要求悬挂“安徽省基本医疗保险定点零售药店”牌，并按要求设置医保售药专柜，设置专职人员每月初按要求与市医保中心对账，做到医保药品购销存相符。

通过自查工作，我们一方面为自己取得的成果感到欣慰，另一方面也看到了自己存在的不足。存在问题主要包括药品台帐处方药与非处方药未分开记录（现已经主动整改）。今后我店决心在人社局领导的关切与扶持下，进一步改进工作，把药房办成令参保职工满足的放心药店。

此报告

淮南市民众药房

20xx-5-29

医保自查报告8

为了确保我县城镇职工医保基金的平安、有效运行，促进医疗保险制度健康运行，依据x政人社发（20xx）192号文件精神，我局仔细开展了20xx—20xx年度城镇职工医疗保险基金专项自查工作，现就有关状况汇报如下：

一、医疗保险运行状况

20xx年度，我县共有参保职工30850人，其中在职职工271013人，退休职工2867人，征缴医保基金88426332.02元，其中划入统筹基金收入50269731.48元，个人账户基金收入38156610.54元。全年利息收入208908.02元，均已全部转入财政医疗保险专户。全年医保基金共支出58618626.19元，其中统筹基金支出36187351.40元，个人账户基金支出22431374.79元。基金累计结余78776858.25元，其中统筹基金结余38120690.29元，个人账户基金结余40656167.96元。

20xx年度，我县共有参保职工31709人，其中在职职工28655人，退休职工3054人。全年共征缴医保基金101550001.41元，其中划入统筹基金收入59108469.41元，个人账户基金收入40441532元。全年利息收入228879.23元，均已全部转入财政医疗保险专户。全年医保基金共支出79010861.29元，其中统筹基金支出40738879.94元，个人账户基金支出382711011.35元。基金累计结余1013151018.37元，其中统筹基金结余56490279.76元，个人账户基金结余42825718.61元。

20xx年度，我县共有参保职工32651人，其中在职职工29239人，退休职工3412人。全年共征缴医保基金131559675.06元，其中划入统筹基金收入70658528.14元，个人账户基金收入60901146.92元。全年利息收入1101249.67元，均已全部转入财政医疗保险专户。全年医保基金共支出101464435.01元，其中统筹基金支出52771555.41元，个人账户基金支出46697618.78元。基金累计结余1314064101.24元，其中统筹基金结余74377352.49元，个人账户基金结余57029246.75元。

二、自检自查状况

收到通知后，我局高度重视，召开专题会议支配此次专项检查工作，成立了以分管副局长为组长的专项检查小组，制定了《xxx县医疗保险基金专项检查工作方案》，组织相关人员仔细学习文件精神，进一步统一了思想，明确了任务和要求，检查工作实行医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、检查小组抽查的方式进行，并对各阶段的工作进行了细化，保证了此次专项检查工作有序的开展。

1、基金征缴

城镇职工医疗保险实行县级统筹，基金运行由县级统一进行管理，县医保办详细负责城镇职工医疗保险基金征缴、支付等业务经办工作。因此，我县城镇职工医疗保险基金由县医保办负责征缴，开具征缴单后各参保单位刚好将基金缴入医保办职工医疗保险基金收入户，之后年度内县医保办刚好将收缴基金转入县财政医保基金专户。

2、基金支付

依据基金运行状况，适时写出用款安排，并申请县财政局将基金拨入我县城镇职工医保基金支出专户，由县医保办根据业务状况，对须要支付基金的职工出具支票，由职工凭支票到银行支取现金或者转账。

3、基金管理

城镇职工医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独建账。基金的运用要坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则。我们对医疗保险基金的收缴、支付建立了严格的管理制度，在收缴过程中由特地工作人员对参保职工的单位、年龄、身份、工资及应缴金额等进行逐一核实，确保足额征缴。对需支付医保基金的职工由县医保办负责城镇职工业务的医管人员、财务人员、稽查人员对其进行稽查审核无误后方可兑付。从而在基金征缴、支付等方面确保了基金运行的平安有效，实现了基金“收支两条线，封闭运行”的管理模式。

4、完善档案管理

我们依据业务运行状况建立了完整的业务、财务管理档案，并由专人负责管理。同时，按年限、业务类别做好档案的整理、编目、装盒、入库等工作，做到整齐规范，排列有序，查找便利。

5、监督得力

为了使医保基金能够科学管理，平安运行，我们依据劳动和社会保障部等七部委《关于加强社会保险基金监督管理工作的通知》等相关法律法规，建立了监督机制，实现了内部财务与业务之间的相互监督，外部人大、审计、财政、银行、参保单位、新闻媒体等各部门单位的监督，并定期向社会公布医疗保险方面的政策法规及基金运行状况，接受广阔参保职工及社会各界的监督。

6、定点医疗机构和定点零售药店自查状况

在组织全县定点医疗机构和定点零售药店开展自查的基础上，我局检查小组抽调专人从医疗保险基础业务、基金运用、服务管理等方面对全县定点医疗机构和定点零售药店开展普查。严格要求定点医疗机构制定医保住院转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、门诊管理制度等各项规章制度，要求定点零售药店严格遵守服务协议，对医保病人做出服务承诺，切实为参保职工供应良好的就医服务环境。通过检查，各定点医疗机构和定点零售药店都能遵守各项医疗保险规章制度，未发觉少缴、漏缴、贪污、截留、挤占挪用和骗取医保基金等违规违纪的现象，确保了我县医保基金“收支平衡、略有结余”的管理目标。

下一步，我们将以此次检查为契机，针对医保基金的管理、运用、监管等方面实行强有力的措施，在仔细做好自检自查的同时，建立健全长效管理机制，确保我县医疗保险基金规范运用，促进医疗保险制度平稳健康运行。

医保自查报告9

×××医疗工伤生育保险事业管理局：

20xx年，我院在医保局的领导下，依据《×××医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《××××市城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，仔细开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务看法、条件和环境，取得了肯定的成效，但也存在肯定的不足，依据《定点医疗机构年度考核评分标准》进行自查，结果汇报如下：

一、医保工作组织管理

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有特地的医保服务机构，医院设有一名特地的医保联络员。

制作了标准的患者就医流程图，以便利广阔患者清晰便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广阔患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并依据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣扬栏7期、发放医保政策宣会计工作总结传单20xx余份，每月在电子屏幕上宣扬医保政策和医保服务信息。设有看法箱及投诉询问电话。科室及医保部门刚好仔细解答医保工作中病人及家属提出的问题，刚好解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，刚好公布药品及医疗服务调价信息。组织全院特地的医保学问培训2次，有记录、有考试。

二、门诊就医管理

门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发觉予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，协助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率101%。严格监管外配处方，并做好登记。

特别检查、特别治疗执行相关规定，填写《特别检查。特别治疗申请单》，经主管院长和医保科审批后方可施行。

三、住院管理

接诊医生严格驾驭住院指征，协作住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。仔细甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员3人，按有关规定赐予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行肃穆处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人刚好办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后方可转院。

CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。特别检查、特别治疗严格执行审批制度，对超后勤工作总结出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可运用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最终核实、登记盖章程序。

四、药品管理及合理收费

根据20xx年新出台的内蒙古基本医疗保险药品书目，刚好更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，基本满意基本医疗保险用药需求。

有医保专用处方，病历和结算单，药品运用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历刚好归档保存，门诊处方按德育工作安排照医保要求妥当保管。

对达到出院条件的病人刚好办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。

住院病历甲级率97%以上。

五、门诊慢性病管理

今年为38名慢性病申请者进行了体检，严格根据慢性病认定标准，初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。刚好书写慢性病处方及治疗记录，用药精确杜绝超剂量及无适应症运用，处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。

六、财务及计算机管理

按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行平安，未发觉病毒感染及错帐、乱帐状况的发生，诊疗项目数据库刚好维护、比照。医保科与药剂科、财务科、医务科协作对3个书目库的信息进行刚好维护和修正，为临床精确运用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清楚。

计算机信息录入经医心得体会保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输精确、刚好，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失状况的发生。

七、基金管理

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条书目入套取医疗保险基金行为。

医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核好用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。

八、工作中的不足

1、协助检查单、治疗单、住院病历没有照实填具医保证号；

2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案；以上是我院20xx年医疗保险工作自查，不足之处请医保局领导指责指正。今后我院还会依据实际状况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下基础。

xxxx中心医院

XX年十二月六日

医保自查报告10

市医保中心：

首先真诚的感谢贵中心能够赐予我们医疗保险定点零售药店的资格，为我们更好的服务于XX区人民的健康供应了极大的便利。自医保刷卡服务开通以来，我店主动响应执行医保定点药店相关政策规定，坚持以“质量、平安、诚信、便捷、高效”的经营理念，为广阔参保人员供应优质高效的刷卡服务，依据《关于对我市基本医疗保险“两定”机构进行考核的通知》的相关精神，我们结合本店实际状况，对我店20xx年医疗保险刷卡服务的各个项目做了全面检查，现汇报如下：

一、为更好的服务于参保人员，我店配备4名医药学专业技术人员，其中药师1名，药士2名。全天候为顾客供应精确的用药询问服务。

二、我店以配送为中心支撑，经营中成药、化学药制剂、抗生素等累计1010余品种药品，基本医疗保险药品备药率达90%以上，以确保满意广阔参保人员的购买需求。并且严格根据GSP的相关要求，对药品的购、存、销各个环节进行有效质量限制，完善流程管理，健全各项表格记录。杜绝不合格药品销售给顾客，在我店的有效管理下，无一例假劣药事务发生。

三、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜陈设、销售，贴有明显的区分标识。加强基本医疗保险用药管理，对基本医疗保险用药和非基本医疗保险用药进行分类标示，基本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”字样，在账目上独立核算，做到医保账目刚好、精确。

四、能够根据我区、市关于医保定点零售管理政策的规定从事日常刷卡服务工作，依据有关规定，我们对所经营的药品进行分类排查，对不符合通知文件精神的非药品全部下架停止销售。为加强医保刷卡监督，设有医保刷卡看法箱，刚好收集顾客看法。针对新公布的国家基本药品书目，除确保品种齐全外，我们主动响应国家药物价格政策，致力于把价格降到最低。

五、建立和完善医保刷卡服务管理制度，落实责任，确保为广阔参保人员供应优质、便利的刷卡业务。

六、能够根据规定进行网络管理和费用结算。

在今后，我店将进一步强化本店员工的有关医保刷卡方面法律意识、责随意识和自律意识，自觉、严格遵守和执行基本医疗保险各项政策规定，加强内部管理，为建立我市医疗保险定点零售药店医保险刷卡诚信服务、公允竞争的有序环境起模范带头作用，切实为广阔参保人员供应高效优质的保险刷卡服务。

热忱欢迎贵局工作人员来我店检查指导工作。

医保自查报告11

为规范卫生院及辖区内医保定点一体化社区卫生室服务行为切实维护参保人合法权益，确保医保基金平安依据阳信县医疗保障局关于进一步加强医保定点基层医疗机构协议管理，规范各基层定点医疗机构服务行为，切实维护参保人合法权益，确保医保基金平安通知要求，对本单位及辖区医保定点一体化社区卫生室先进行自查，现将自查结果汇报如下。

1、部分卫生室卫生环境比较差，部分补偿登记表登记不规范，电话登记率比较低。

2、我辖区社区卫生室均能正常担当医保定点职能，根据医保定点服务协议合理运用医保基金无欺诈骗保行为发生。

3、对近期社区卫生室就诊参保人员进行全面梳理，未发觉通过虚假宣扬诱导、骗取参保人员，无借卡看病人证不符等行为、无虚构医疗服务、伪造医疗处方，医药换药，以物带药等状况发生，在肯定程度上维护了医保基金的平安运行。

为加强居民医疗保险管理，进一步改进工作作风，增加服务意识，提高工作效能，我院成立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，详细负责基本医疗保险日常管理工作。各项基本医疗保险制度健全，制定居民医疗保险门诊统筹实施方法和奖惩措施。医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用运用状况进行分析，如发觉问题刚好赐予解决，不定期对医保管理状况进行抽查，如有违规状况刚好改正。

加强医疗保险服务管理，提倡优质服务，便利参保人员就医.对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物带药等违法行为的发生。按协议要求执行药品销售量，按用量开处方，做到规范治疗，合理用药，不报销非病人运用药品和卫生材料，报销登记书写规范，签字手续完备。

通过此自查医保运行过程中存在的问题，我院将严把政策关，从细微环节入手，限制医疗费用，提高医疗质量，仔细履行医保服务协议的各项条款，总结阅历，优化业务流程，加强基本医疗保险制度的宣扬，更多更好的为参合患者供应优质服务，筑好医保基金的平安网，用好百姓的救命钱。

医保自查报告12

首先真诚的感谢贵中心能够给于我公司医疗保险定点零售药店的资格，为我公司更好的服务于山城人民的健康供应了极大的便利。自医保刷卡服务开通以来，我公司主动响应执行医保定点药店相关政策规定，坚持以“质量、平安、诚信、便捷、高效”的经营理念，为广阔参保人员供应优质高效的刷卡服务，依据《关于对我市基本医疗保险“两定”机构进行考核的通知》的相关精神，我公司结合本店实际状况，对我公司20xx年医疗保险刷卡服务的各个项目作了全面检查，现汇报如下：

一、为更好的服务于参保人员，我公司配备3名药学专业技术人员，其中执业药师1名，从业药师2名。全天候为顾客供应精确的用药询问服务。

二、以我公司配送中心为支撑，经营中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品等五类约4000余种药品，基本医疗保险药品备药率达90%以上，以确保满意广阔参保人员的购买需求。并且严格根据GSP的相关要求，对药品的进、销、存各个环节进行有效质量限制，完善流程管理，健全各项表格记录。杜绝不合格药品销售给顾客，在我公司的有效管理下，无一例假劣药事务发生。

三、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜陈设、销售，贴有明显的区分标识。加强基本医疗保险用药管理，对基本医疗保险用药和非基本医疗保险用药进行分类标示，基本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”字样，在账目上独立核算，做到医保账目刚好、精确报送。

四、能够根据我区、市关于医保定点零售管理政策的规定从事日常刷卡服务工作，依据贵局《关于市级医疗保险定点零售药店经营非药品有关问题的通知》我公司主动对本店全部非药品进行分类排查，对不符合通知文件精神的非药品全部下架停止销售。为加强医保刷卡监督，设有医保刷卡看法箱，刚好收集顾客看法。针对新公布的国家基本药品书目，除确保品种的齐全外，我们主动响应国家药物价格政策，致力于把价格降到最低。

五、建立和完善医保刷卡服务管理制度，落实责任，确保为广阔参保人员供应优质、便利的刷卡服务。

六、能够根据规定进行网络管理和费用结算。

在今后，我公司将进一步强化本店员工的有关医保刷卡方面法律意识、责随意识和自律意识，自觉、严格遵守和执行基本医疗保险各项政策规定，加强内部管理，为建立我市医疗保险定点零售药店医保险刷卡诚信服务、公允竞争的有序环境起模范带头作用，切实为广阔参保人员供应高效优质的医保刷卡服务。

热忱欢迎贵局工作人员来我公司检查指导工作。

医保自查报告13

为落实我县广政办字【20xx】第51号文件精神，《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院马上组织相关人员严格根据我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金运用状况工作进行了自查自纠，仔细排查，主动整改，现将自查状况报告如下：

一、提高思想相识，肃穆规范管理

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员仔细学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，主动整改。加强自律管理、自我管理。

严格根据我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的平安运行。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级支配的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员仔细刚好完成各类文书、刚好将真实医保信息上传医保部门。

开展优质服务，设置就医流程图，便利参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，全部药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需运用的书目外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性限制措施进行合理限制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格驾驭参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用状况，查阅在院医保病人的费用明细，发觉问题刚好与科主任和主管医生沟通，并赐予正确的指导。加强限制不合理用药状况，限制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药状况，有针对性地实行措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品运用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

我院明确规定医务人员必需依据患者病情实际须要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情须要，同一检查项目不得重复实施。

加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充溢了质控小组和医疗质量专家组的力气，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

四、存在的问题

1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%；大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。

2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策相识不足，对疾病诊疗不规范。

五、整改措施

1、组织相关医务人员对有关医保文件、学问的学习。

2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的协助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量牢靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。

通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广阔参保人员的基本医疗需求得到充分保障。

医保自查报告14

佛山市南海东晓药店依据南海区局要求，结合《佛山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行方法》、《关于进一步完善我区基本医疗保险定点零售药店申办及管理工作的通知》和《佛山市南海区基本医疗保险定点零售药店服务协议书》仔细比照量化考核标准，组织本店员工对本期履行《服务协议》工作开展状况做了逐项的自检自查，现将自检自查状况汇报如下：

基本状