静脉输液的安全管理课件

静脉输液的安全管理骨一科古荣2016年7月11日静脉输液的安全管理静脉输液是最基本的临床护理操作之一，是医院治疗与抢救患者的重要手段。随着静脉输液技术的不断发展和广泛应用，静脉输液的安全管理问题受到越来越多的关注。静脉输液的安全管理(国家药品不良反应监测中心-医疗器械不良事件信息通报第3期2009年3月）自2006年至2008年7月国家药品不良反应监测中心共收到与输液有关可疑医疗器械不良事件报告，涉及17个病例。静脉输液的安全管理1

药品器具的安全管理

1.1

输液用具

临床上常见输液用具有：输液器、锁骨下静脉穿刺管、PICC管、静脉留置针、头皮针、肝素帽、三通接头等。使用前必须检查输液用具的有效期及包装的完整性。检查包装是否完整的方法：两手轻挤外包装袋，如能鼓起，说明无漏气，则可使用；如不能鼓起，则说明外包装可能有裂缝，用具可能已被污染，不可使用。静脉输液的安全管理1.2

药物

药物从配制到输入患者体内，要经过多个环节，各个环节都要严格进行无菌操作，避免污染药物。使用前要先检查药物的质量，药液有无混浊、变质、沉淀，包装瓶有无裂缝，瓶口有无松动。如发现异常，应考虑药液已被污染，不可使用。有报道提出应建立静脉药物配置中心(PIVAS)，配置间洁净度应达万级，操作区域洁净度达百级，由经过培训的专职人员着连体工作服，戴乳胶手套和口罩，在生物安全柜和水平净化台上配制药液，可大大降低药液被污染的发生率（见图）药液应尽量现配现用，配制后放置时间不可过久，以免增加被污染的机会。更换药液时，注意药物配伍禁忌。静脉输液的安全管理2

微粒污染管理

2.1

微粒污染的成因

我国2000版《药典》规定，平均每毫升输液剂中直径＞10μm的不溶微粒不能超过20个,直径＞25μm的不溶微粒不能超过2个,输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等，微粒进入人体，其引起的危害是严重而持久的，包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、热原反应、静脉炎、血小板减少等。研究发现，输液器的质量、进气方式、空气环境、配药用具和入液针剂等都有可能污染大小和数量不等的不溶性微粒，且这些环节的污染最终造成不溶性微粒污染的累加。

静脉输液的安全管理2.2

微粒污染的预防

①正确配制药液。打开安瓿前，用75%酒精浸泡砂轮割锯，痕长应小于颈段1/4周，用砂轮割锯时，会产生大量玻璃碎屑，需要再用75%酒精擦拭，徒手掰开，以减少微粒污染。抽吸药液时，安瓿不应倒置，安瓿颈口玻璃微粒污染最多，瓶底最少，但针头触及底部易引起钝针，所以，有报道主张抽吸药液时，安瓿与地面倾斜45°左右，针头置于安瓿底部。自密封瓶内抽吸药液时，减少针头穿刺胶塞的次数(不得超过3次），尽量使用一次性针头。②空气环境洁净。操作前，避免扫床、扫地等，减少人员流动。有报道提出医院应尽快建立带空气净化系统的静脉输液配置中心和净化病房.目前已有医院采取百级净化工作台净化空气，滤过空气中的尘粒，以减少微粒污染。③使用全密闭输液系统。全密闭输液系统在输液过程中无需使用进气通路，软袋袋壁在空气压力下被压瘪，袋内液体在大气压力下全部输入，在整个输液过程中，液体不与空气接触，从而彻底避免了外界空气对输液的污染。静脉输液的安全管理实验表明：用输液器、穿刺针穿刺胶塞造成胶塞的橡胶微粒脱落是药液产生污染的重要原因之一，污染率高达56.41%-73%。有人对橡胶穿刺3次后与穿刺前作比较，发现药液中5-10μm的微粒增加20-27倍，而且穿刺的次数越多，产生的微粒就越多。即使最规范操作，每一只安瓿仍可产生近一万个细小玻璃屑微粒。静脉输液的安全管理并发症的管理静脉炎静脉炎的发生原因

1.化学因素

药液过酸或过碱

过高渗或过低渗

刺激性较大2.机械因素

短时间内反复多次在同一血管周围穿刺

静脉留置针或静脉导管过粗过硬

留置静脉导管时操作粗鲁

输入各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质）

3.细菌因素

无菌操作不严格

微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入

导管内血液残留

药液污染、给药装置污染

病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多种疾病、气管插管等穿刺部位的微生物定植

静脉输液的安全管理.静脉炎临床表现

按临床表现进行临床分型，包括：

红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛。

硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感。

坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。

闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎）严重者可出现发热等全身症状。

静脉输液的安全管理静脉炎分级（美国INS标准）1级—局部红肿、压痛，发生在导管范围内2级—具有1级症状同时可见沿静脉走向红色条纹3级—具有2级症状同时可触及静脉条索静脉输液的安全管理静脉输液的安全管理静脉输液的安全管理静脉炎的预防

严格执行无菌技术操作；

选择适合的静脉导管及穿刺针；

穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位置针或置管；

对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管（全麻术后24小时更换输液部位）；

避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液；

尽量避免选择下肢静脉穿刺输液；

适当加人缓冲剂，使输入液体的pH值尽量接近正常人体的pH值（7.4）；

严格控制药物的浓度和输液速度；

外周静脉留置针留置时间一般不超过72小时；

使用高质量的无菌透明敷料；

加强外周留置针留置期间的护理；

输人刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置深静脉导管。

静脉输液的安全管理静脉炎的处理

停止在患肢静脉输液；

将患肢抬高、制动；

局部进行热敷或热湿敷（50％硫酸镁或95％酒精）；

搽喜疗妥软膏；

中草药外敷；

必要时全身应用抗生素治疗；

营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。静脉输液的安全管理漏液、渗液

渗漏发生原因

（1）静脉针头部分或全部脱出血管。

（2）针头斜面穿透血管的后壁。

（3）局部静脉内压增高。

静脉痉挛；

血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等；

长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液，引起静脉炎或静脉血栓造成渗漏；

输液速度过快，如：静脉推注、加压输液。

（4）可致血管通透性增强的药物：

高渗性溶液：如50％葡萄糖液、甘露醇、肠外营养液等。

阳离子溶液：如氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等。

碱性溶液：如碳酸氢钠、20％磺胺嘧啶钠、硫喷妥钠等。

缩血管药物：如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等。

化疗药物：发疱性药物和刺激性药物。

静脉输液的安全管理因此，在输液过程中要加强巡视，发现漏液、渗液及时处理，尤其是输入刺激性强的药物，要确保针头在血管内时方可给药(穿刺成功后再加入药物），输注过程中避免输液肢体过度活动，防止药液渗出。静脉输液的安全管理循环超负荷

循环超负荷是指输液速度过快，短时间内输入过多液体，导致患者循环血容量急剧增加，心脏负担过重而引起左心衰竭。原因多是输液中滴速控制不当，或患者、家属擅自调快滴速，输液器的滴速调节器松紧不稳定等。因此，输液过程中护士应加强巡视，尤其对老年及心肺功能不全患者，要准确调整输液速度，防止发生急性左心衰竭。（戴手表调滴速）静脉输液的安全管理静脉输液的安全管理静脉输液的安全管理循环负荷过重的预防和护理

1、严格控制输液速度和输液量，对心、肺疾患、老年人、儿童病人应慎重。认真履行告知程序，向病人或家属做好注意事项的指导，避免自行调节滴速。按时巡视病房，严密观察患者生命体征变化，注意有无输液反应。2、发现肺水肿症状，立即停止输液，及时与大夫联系。为病人安置端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。

3、高浓度给氧，可使肺泡压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生。同时给予20％～30％乙醇湿化吸氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧状态。

4、遵医嘱给予镇静药、扩血管药、强心药、平喘药等。5、必要时进行四肢轮扎，用止血带或血压计袖带适当加压，以阻断静脉血流，但动脉血流仍通畅。每5～10分钟换一肢体，待症状缓解后逐步解除止血带。静脉输液的安全管理空气栓塞由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧、有缝隙，或加压输液、输血时无人看守，液体输完未及时拔针或更换药液等，使空气进入静脉。空气进入静脉随血液循环进入右心房，再到右心室，少量空气可经肺动脉，到肺小动脉，到肺毛细血管后被打散、吸收，损害较少；但大量空气进入右心室内可阻塞肺动脉入口,使血液无法进入肺内，从而导致气体交换量减少，机体严重缺氧，进一步可导致病人立即死亡。静脉输液的安全管理

心脏结构图静脉输液的安全管理静脉输液的安全管理静脉输液的安全管理静脉输液的安全管理静脉输液的安全管理热原样反应

1．热原样反应的原因

（1）非代谢微粒：如橡胶屑、纤维、玻璃屑、药物结晶等。

（2）某些药物：如右旋糖酐中带有大分子物质、生物制品含有微量蛋白质、还有类胆固醇类药物等。

（3）某些机械刺激：如输入静脉的液体温度与人体体温差异过大，输液速度太快，药物浓度太高、刺激性过大，都会造成机体反射性的发冷发热。

（4）溶液的质量问题：瓶盖松动、瓶身破裂，使瓶内液体被污染。

（5）某些药液本身就易致输液反应，如白蛋白、B-内酰胺类药物、细胞色素C、蝮蛇抗栓酶等。

（6）输液器具被污染：输液器具包括输液瓶、袋、管道及针头等。

（7）联合用药：①加药时被污染或药品变质。②有些液体在加入某种药物后，可导致pH改变，或药物相互作用发生分解、聚合、沉淀、产生微粒而导致热原反应。

（8）护理操作过程不正规或环境的空气造成溶液污染。

（9）病人机体自身因素：①机体处于兴奋状态时；②长期应用糖皮质激素。

静脉输液的安全管理2.热源反应处理

减慢输液速度或停止输液。

对症处理。

药物治疗。

3.热源反应预防

输液前应注意检查药物。

输液环境应清洁卫生。

减少联合输注、注意配伍。

控制输液速度、药液温度。

严格遵守操作规程。

静脉输液的安全管理静脉输液的安全隐患

1.护理人员输液安全意识淡薄

（1）临床工作中常发生错误输注药物的现象，其原因为：①护士在治疗护理过程中未严格执行查对制度，因工作忙乱未按操作流程或按定势思维方式导致用药错误；②查对制度执行力度不够，医嘱书写错误而未及时澄清，口头医嘱核对不到位导致输注药物错误（附医嘱十不执行）。输液卡上所签姓名、时间不规范，如字迹潦草、以姓代替全名、签注的时间与实际时间不符，使查对制度流于形式(未真正去逐项查对，只是走过场）。（2）随意更换药物输注的顺序。（3）未按输注药物的半衰期及患者病情，合理调整滴数。（4）配制药物时，随意减少液体量，致使药物浓度发生改变。（5）护理人员法律意识淡薄、责任心不强、服务不到位发生输液意外。

静脉输液的安全管理医嘱十不执行仅供参考

（北京大学第三医院张洪君）1、无资质医生签字不执行2、医嘱有涂改不执行 3、字迹不清楚不执行4、对药物剂量有疑义不执行5、药物剂量超过毒性反应不执行6、医嘱与病人情况不符不执行7、非口头医嘱范围的无文字医嘱不执行（口头医嘱范围：抢救病人时，医生戴无菌手套操作时）安定案例8、对过敏药物未有试验结果不执行9、医嘱未核对不执行10、病人对药物提出疑义暂不执行静脉输液的安全管理2.静脉输液流程不规范

（1）操作流程不严谨，主要表现为：①无菌观念不到位；②开启安瓿前不消毒安瓿颈部，导致微粒污染；③抽吸药液方法错误；④反复使用同一个针头抽药。（2）基层医院条件所限，无菌操作室不规范。表现为：①无菌操作区与污染区相距较近；②为患者输液时未能做到一人、一巾、一带。静脉输液的安全管理3

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患者因素

（1）患者年龄参差不齐，病种多且复杂。对护理工作带来了一定的困难和不安全因素。（2）患者对输液滴速过快过慢的认识不足，自行调节滴速。王虹报道患者自行调节滴速导致输液过快、过慢占23.3%，而且加快滴速者占80%。（3）个别患者空腹输液引起“晕针”现象。因在空腹状态下，机体代谢弱，外界（针刺）刺激给机体一个“觉醒”状态，激活机体产生一系列的生理变化，肾上腺释放大量的肾上腺素进入血液，使心率、呼吸加快，血压升高，敏感性增强，加上患者本身体质差，极易造成头晕、恶心现象。其次在空腹状态下，易出现低血糖反应。静脉输液的安全管理加强护士安全意识，健全输液管理制度

从“住院病人静脉输液安全需求调查”中发现，患者最担心的是输液的准确性，担心护士加错药、担心护士输错药是患者最关注的输液安全问题。从药品领取到配制、到更换液体、到输注到患者体内，整个过程中都存在不安全因素，每位护士必须具有高度的责任心，认真执行查对制度及各项工作流程，保证输注药物、剂量的准确（输液、换瓶前应先査对病人和输液卡再执行，然后签名）。健全输液管理制度，从输液操作的规范化、药物配置、输液速度监控、管道管理(输液期间巡视观察到位，药液外渗案例）交接班时一定观察穿刺部位，并询问病人的感受、输液反应及并发症监控等各个方面进行全过程的安全管理。另外，还要加强护理文书的管理，包括护理记录（附不规范的护理记录）、输液执行单、巡视卡、知情同意书等，确保相关文书的客观、清晰、及时、完整、准确。静脉输液的安全管理不规范的护理记录：病人神志不清，热情接待，介绍住院环境患者神志模糊，回答切题护理记录：双肺呼吸音清；医生记录：双肺呼吸音粗；（医护不一致）腔隙性脑梗赛病人：不自主伸舌，右侧麻木，右巴氏征阳性，安装起搏器（照抄医疗记录）胃肠减压在位，流畅每日定期吸氧，予以抗菌素消毒病人于今日主诉憋气，已嘱患者吸氧患者尿不出尿来，给予导尿患者以低钾收入院上午9：30分，病人BP30/10mmHg,P20次/分，SPO230%，继续观察上午9：59分，呼吸心跳停止，BP0/0mmHg,通知医生，宣告死亡。

静脉输液的安全管理输液安全管理做好查对（病人身份识别采取反问形式,列为健康教育内容，做到三査八对査有效期）将来发展为用条码、指纹来确认病人身份严格遵守无菌技术操作规程配液环境管理(建立静脉药物配置中心）检查输液器（密封性）注意药物配伍禁忌使用精密输液器（微孔小于毛细血管直径）肉眼检查配液是否澄清（中药成分如双黄连、丹参等）准确调节滴速（做好健康教育和注意事项指导）密切观察输液反应（尤其输液后15分钟内）静脉输液的安全管理静脉输液引发的护患纠纷原因分析及对策

1纠纷原因（1）责任心不强，服务不到位:在治疗过程中，未严格执行查对制度，疏忽大意发生差错;或未及时巡视病房，致使输液滴数过快或药液外溢;或漫不经心的工作态度，有时仅仅为一句话，使病人对医护人员失去信赖，引起护理纠纷。（2）病人的不信任:病人因受某些媒体对医护人员的负面报道影响，对医务人员缺乏起码的信任，全程监督医疗护理操作，无端怀疑加药剂量，违反了制度和操作原则，给医疗护理带来不便，同时使医护人员产生反感对立情绪而引起纠纷。（3）护士缺编，危重病人多，工作量大，造成病人等待，极易引起纠纷。（4）病人情况复杂或护士对新药的配伍禁忌不甚了解，容易发生过敏反应，导致纠纷产生。（5）技术不熟练，特别是婴幼儿，穿刺失败后极易引起患者及家属情绪不满，导致矛盾和冲突发生。静脉输液的安全管理2对策2.1

充分认识纠纷的重要性，不论何种原因引起的纠纷，也不论何种类型，更不论最终采取什么方式予以解决，都会给医患双方带来影响。为了防范护患双方纠纷的发生，认真学习法律、法规、医疗事故处理条例，严格管理，健全制度，在保证病人合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益，做到学法知法防患于未然，将护患纠纷消灭在萌芽状态。因此，在加强纠纷调解和处理前提下，必须重视纠纷的防范工作，只有做好有效的防范，才能从根本上消除护患纠纷。2.2改善服务态度，加强护患沟通大量的纠纷是由于不善于或不适当的护患沟通引发的。服务稍有缺陷，就会引起病人和家属的不满和投拆，护理人员要树立全心全意为人民服务和以“人”为本的理念，增强病人意识，与病人进行有效沟通。在进行输液时面带微笑，但忌表情过于丰富、夸张，眼睛真诚注视对方，不可目光四处游移，可适当运用肢体语言如点头、拥抱等，在操作前要进行积极暗示，对所有可能预见的疼痛、不适应有所解释，输液完毕后应给病人鼓励和安慰，帮助病人安心静养，从而促进病人康复。静脉输液的安全管理2.3

加强对输液质量的管理，落实好各项制度，规范操作流程，杜绝纠纷隐患（工作制度是用来指引、指导我们的工作的，重在落实，重在实施，不要只当一道题来背！）（1）认真执行加药流程，严格查对;（2）建立输液监督卡，实行病人（或家属）、护士